臨床藥師參與全院會診的實踐和體會

井 華

（南京市浦口區中心醫院，江蘇 南京 211800）

全院會診是指對病情危重，診斷不明確，長期藥物治療效果不明顯，以及高齡伴基礎病多發等患者的診治。醫務科在組織全院會診時都要求臨床藥師參與。在多年的會診實踐中，臨床藥師學到了很多臨床醫療知識，也學會了應用臨床思維解決臨床藥物治療問題。本文將筆者近兩年參與全院會診的實踐和體會介紹給大家，供藥學同仁參考。

1 病例1

患者，女，78歲，住院號：因“呼吸困難兩天”入院，患者既往有多次腦梗死病史，遺留有言語障礙，2015-01-10再發不能言語，并有右側肢體乏力，至我院神經內科住院，予抗血小板聚集、調脂、改善循環、營養神經等治療，病程中出現肺部感染，予抗感染治療后好轉，2015-03-14出院，仍不能言語，伴吞咽困難，右側肢體癱瘓，留置鼻胃管及導尿管，兩天前患者出現呼吸困難，喉部可聞及明顯痰鳴音，無力咳嗽，無法排痰，無明顯畏寒發熱，為進一步診治前來我院，急診查胸部CT示：（1）兩肺感染。（2）左側支氣管擴張。（3）左側胸腔積液。（4）心影增大；主動脈及冠狀動脈鈣化。（5）肝內低密度灶，囊腫？既往有“高血壓病”史十余年，血壓最高150/90 mmHg；入院查體：T：37.5℃，P：107次/分，R：22次/分，BP：148/88 mmHg，SO298%，神志不清，呼之不應，疼痛刺激時有痛苦表情，有回避，有時可自行睜眼，雙肺呼吸音粗，均可聞及濕啰音；心率110次/分，律不齊，第一心音強弱不等；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢未見水腫。左側肌力肌張力正常，右側肌力0級，肌張力低，病理反射未引出。診斷：（1）肺部感染；（2）腦梗死后遺癥；（3）高血壓病1級（極高危）；（4）心房纖維顫動。治療上予氧氣吸入，吸痰護理，抗感染、化痰、消炎平喘、抗血小板聚集、調脂等治療。患者目前血壓偏低，波動在85/60 mmHg左右，血氧93%左右，呼吸不規則，張口呼吸，滿肺痰鳴音，病情危重，故請院內呼吸科、神經科、藥房、ICU多學科會診。

醫生會診意見：該患者腦梗塞后長期臥床，并發肺部感染，血壓、血氧均下降，發熱、呼吸困難、痰多，可能導致多器官功能衰竭，猝死等，建議氣管切開，吸痰，加強抗感染治療。

臨床藥師會診建議：（1）患者使用頭孢匹胺2 g bid不足兩天，可能要根據腎功能情況調整劑量。密切關注患者病情，待相關檢查回歸后調整治療方案。患者長期臥床，咳痰不易，需注意反復感染。（2）糾正患者水、電解質紊亂，做好抗休克等治療準備。（3）對患者基礎疾病治療要跟上，防止病情進展。

會診后追蹤：抗生素使用第四天體溫正常，病情趨穩，第六天停藥后病情有反復，第七天出現腹瀉，對癥治療得到控制，排除假膜性腸炎，故未加甲硝唑，抗生素第10天停用，后經兩天常規治療，病情平穩出院。

2 病例2

患者：男，年齡：87歲，本地人，因"跌倒致傷左髖部六小時，伴疼痛活動受限"入院，患者六小時前不慎跌倒致傷左髖部，即感傷處疼痛，不能站立及行走，無昏迷史，無惡心嘔吐，后患者被人送來我院急診就診，急診攝片示：DR檢查報告單檢查日期2015-07-2206:32:29影像號：X177911診斷：左側股骨粗隆間骨折。遂擬診為“（1）左股骨粗隆間粉碎性骨折；（2）高血壓病；（3）腦梗塞”收入我院骨科病房行進一步診治。輔助檢查：超聲提示：二尖瓣關閉不全（輕微）。三尖瓣關閉不全（輕度）。主動脈瓣關閉不全（中度）。左室舒張功能減退。左室收縮功能正常。雙側椎動脈未見明顯異常。雙側頸動脈內中膜稍增厚。雙下肢動脈未見明顯異常。雙下肢深靜脈未見明顯異常。患者有明確手術適應征，長期臥床病死率較高，患者及家屬有強烈手術意愿，擬行切開復位內固定術，存在一定手術風險，現特提請全院討論。討論目的（1）手術禁忌；（2）麻醉方案；（3）圍手術期處理。

醫生會診意見：患者明確診斷（1）右側股骨粗隆間骨折；（2）高血壓3級；（3）腦梗死；（4）慢性喘息性支氣管炎；（5）肺氣腫；（6）胸腔積液；（7）動脈粥樣硬化；（8）心房顫動。請擬訂圍手術期準備事項。

臨床藥師會診建議：（1）患者高齡且病情交復雜符合《抗菌藥物指導原則》[1]，術前0.5～1 h給予頭孢呋辛1.5 g靜滴預防感染，術后也可能發生肺部感染，如發生可以二聯抗生素聯合足量應用。（2）術前術后應規范抗凝及活血化瘀治療，術后應常規應用阿司匹林抗血小板，辛代他汀控制血脂。（3）治療過程應注意電解質調節，補液量不宜多。

會診后追蹤：臨床醫生基本采納圍手術期預案，術后五日正常出院。

3 病例3

患者：男性，79歲，因“反復胸悶氣喘一周”入院。患者于一周前開始出現反復出現胸悶，氣喘，多于勞累及活動后出現，每次發作持續數分鐘到數十分鐘不等，不超過半小時，經過休息后能好轉，伴心慌，無頭昏，無明顯呼吸困難，患者未重視，病情反復發作，四天前開始出現右側胸痛，與呼吸及咳嗽相關，屏氣時無疼，偶有咳嗽，無明顯咳痰，無夜間陣發性呼吸困難，無咳嗽粉紅色泡沫痰，患者于2015-08-24日到橋林社區衛生服務中心就診，查全胸片示兩肺門見散在軟組織陰影，建議患者行CT進一步檢查，行胸部CT示右肺中葉少許炎癥，泡性肺氣腫，動脈粥樣硬化，肝臟多發囊腫？查心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，ST-T改變，Q-T間期延長。既往有“腦梗塞”病史。入院查體：T：36.8℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：150/80 mmHg，神志清楚，查體合作，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈，肝-頸靜脈回流征（-），胸廓對稱，兩肺呼吸音粗，兩肺未聞及明顯干濕性啰音；心率69次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（-），肝腎區叩擊痛（-），移動性濁音（-），四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，兩側巴氏征（-），雙下肢無水腫。輔助檢查：（2015-08-25，我院）：胸部CT示右肺中葉少許炎癥，泡性肺氣腫，動脈粥樣硬化，肝臟多發囊腫？查心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，ST-T改變，Q-T間期延長.入院后完善相關檢查：尿液分析示正常，肝功能示基本正常，血脂全套組套：低密度脂蛋白:1.89 mmol/L載脂蛋白-B:0.57 g/L脂蛋白a:449 mg/L血清肌鈣蛋白Ⅰ測定：肌鈣蛋白:0.03 ng/mL血細胞分析+C反應蛋白組套：紅細胞計數:2.69×1012/L血紅蛋白:88.9 g/L紅細胞壓積:26.49%，復查腎功能，電解質，心肌酶示正常，肌鈣蛋白正常。心臟彩超示左心增大。心包局限性積液（少量）。二尖瓣關閉不全（重度）。三尖瓣關閉不全（輕度）。主動脈瓣退行性病變伴關閉不全（中度）。心功能不全。目前診斷為：（1）冠狀脈粥樣硬化性心臟病；（2）肺部感染。8-31行CAG手術，9-2晚上出現右側肱動脈穿刺處有血腫、水腫，予以間斷加壓包扎，9-4B超提示：考慮右上肢肱動靜脈瘺形成。右上肢肱靜脈中下段不完全性血栓形成。9-5血腫消退，患者出現右手橈側三指麻木。9-6血管B超提示：考慮右上肢下段肱動靜脈瘺形成。右上肢肱靜脈下段血栓形成。9-7請鼓樓血管外科會診，局部有壓痛，未聞及貓喘樣連續性血管雜音，建議硫酸鎂濕敷，邁之靈1粒bid，考慮血腫壓迫神經損傷。9-10B超提示：右上肢下段靜脈（原肱動靜脈瘺處及近端靜脈）內血栓形成。患者現仍有右手橈側三指麻木，屈曲障礙，請各科會診，指導下一步治療方案。

醫生會診意見：患者CAG術后，出現血腫，右側肱動脈穿刺處疼痛不適，考慮橈神經和正中神經的不全受損。

臨床藥師會診建議：患者有冠心病，口服塞來昔布有可能導致的心腦血管意外事件，藥師建議停用，改用布洛芬緩釋膠囊止痛，使用不要超過5天，并給予甲鈷胺片口服營養神經治療。血腫部位可加喜遼妥軟膏外用，配合物理治療，同時管理好血壓。

會診后追蹤：臨床藥師建議被采納，并注意到止痛藥的選擇問題。患者配合物理治療一周后功能恢復，囑加強功能鍛煉，定期復診出院。

4 體 會

（1）會診中要注意分析和總結各科醫生的診療分析，掌握實驗室檢查重要數據的臨床意義。醫生會診給出明確診療方案后，臨床藥師要關注患者治療的全過程，也就是做好會診后追蹤，了解會診后患者治療情況[2]。

（2）藥師參與會診并和臨床醫生共同制定藥物治療方案已成為臨床藥學發展的新方向[3]。因此臨床藥師要鍛煉基本功，參加醫生的病歷討論，以豐富臨床醫學知識，積累更多的臨床經驗。這樣才能將藥學服務工作開展的更好。

以上為本人參與全院會診的體會，不當之處望各位同行指正。

[1] 《抗菌藥物指導原則》2015版圍手術期抗菌藥物預防用藥.

[2] 李忠東,劉 敏,張福成.藥師從事感染性疾病臨床藥學會診的體會[J].藥學服務與研究,2009,9(1):56.

[3] 任漢學.臨床藥師參與發熱患者會診1例[J].中國藥房,2011,22(14):1344.