創傷失血性休克病人的早期治療體會

周利芳

（宜賓南山醫院，四川 宜賓 644100）

隨著人們生活水平的提高，交通、建筑、工礦業等日益發達，創傷已連續數年成為中青年致殘致死的主要原因。有關文獻報道，超過40%的創傷患者死于失血性休克，大多發生于傷后6小時內，及時正確的治療是降低患者死亡率的關鍵，急診科是創傷患者院內救治的起點，在多數醫院是院內救治的組織者或實施者[1]。外科病房也不例外，希望所有外科領域的醫護工作者都應積極努力攻克創傷失血性休克這一難題。

1 臨床資料

2 我院近6年內收治嚴重創傷患者61例。24例肢體骨折為主，12例伴顱腦損傷，14例伴內臟傷，11例伴骨盆骨折。其中，多數病例屬復合傷，還有數例伴有肋骨骨折、氣胸等，病情復雜，傷情嚴重，于傷后不同時間出現失血性休克。經過積極搶救治療大部分患者救治成功，得以生存，其中12例救治失敗死亡。

2 治療及分析

2.1 早期治療

嚴重創傷引起的短時間內大量出血和體液丟失，使有效循環血量驟減，伴隨劇烈疼痛等致使機體產生休克癥狀，須積極迅速采取有效的治療措施。

（1）補充血容量，迅速建立2條以上大靜脈通道，快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液。其中，快速輸入膠體溶液更容易恢復血容量和維持血液動力學的穩定，同時能維持膠體滲透壓，且持續時間也較長[2]。盡早配血，為進一步治療做準備。

（2）緊急情況的處置，開放性出血的傷口立即止血；疼痛刺激嚴重的給予鎮痛劑，并妥善臨時固定受傷部位；對于危及生命的創傷如開放性或張力想性氣胸、連枷胸應作必要的緊急處理；血壓穩定后或初步回升方可進行其他較為復雜的處置或手術治療，對于腹腔內大出血應盡早進入手術室剖腹探查、止血。損傷手術的原則：以挽救生命為首要任務，減少過大過細手術對患者造成的進一步的損傷，對于不危及生命的損傷經簡單有效的處理后再行二期治療。我院于2012年收治一例患者，男，19歲，因腹部刀刺傷急診入院，體溫不升、P130次/分、R30次/分、BP70/50 mmHg，譫妄、大汗淋漓、全身濕冷，左側上、下腹部各2～3 cm創口，滲血不止，壓痛，右下腹穿刺出不凝固血液，立即建立三條靜脈通道快速補液，迅速交叉配血、合血，患者直接被送入手術室，快速麻醉，進行剖腹探查，患者腹腔積血約4000 mL,術中輸血4.5個單位，血漿500 mL，手術后輸血6個單位，血漿500 mL。該患者術后診斷：腹部刀刺傷、失血性休克、肝門部肝動脈斷裂、肝破裂、小腸上段多處穿孔。經過一系列的搶救治療，該患者最后痊愈出院。

（3）保暖，休克時體溫降低，應予保暖。可用蓋棉被或加毛毯等措施，也可調節室溫20℃左右，切忌用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴張，后者使心、肺、腦、腎等重要器官的血流灌注進一步減少，不利于休克的糾正[3]。

2.2 治療失敗病例的原因分析

治療失敗死亡的12例患者中，部分患者因為傷情太重，入院后半小時內即死亡，但是另一部分患者的死亡不能不說是醫務人員在救治過程中存在著嚴重的經驗不足。例如一患者為一礦工，男，47歲，在礦井下被礦車擠壓致傷約1小時送我科，入院時神志清楚，精神稍差，T36.1℃、P100次/分、R22次/分、BP100/70 mmHg，雙通道靜脈補液，CT提示骨盆骨折及右第3、4肋骨骨折，診斷性腹穿未見不凝血液，心電圖示心率失常，內科醫師會診即給予利多卡因50 mg靜脈注射，繼之利多卡因靜脈滴注、配血。患者入院約3小時終因血壓下降搶救失敗死亡。此患者死亡原因分析：（1）入院后1小時還未輸血，未能及時有效補充血容量。（2）骨盆骨折未作恰當處置，導致患者失血過多，因為骨盆骨折常伴有嚴重的合并癥，若合并腹膜后血腫，骨折可引起廣泛出血，如為腹膜后主要大動脈、靜脈破裂，患者可以迅速死亡。（3）對此類患者病情轉歸缺乏預見性，導致治療主題方向錯誤，因為輕度的心率失常可以暫不處理 ，應積極抗休克治療。

3 體 會

總結以上患者的搶救治療，收獲更多的是搶救治療失敗的經驗教訓，為提高此類患者的搶救成功率，在以后的工作中，應注意的問題:提高對創傷患者病情發展的預見性，創傷的早期即應提高警惕性，盡快檢查，明確診斷，并避免漏診，應迅速處理并發癥及復合傷，如骨盆骨折合并腹膜后血腫，患者很快會出現休克，若搶救措施不及時，患者死亡率很高；避免搶救措施不得力，表現為搶救步驟雜亂無章 ，手忙腳亂，輸血輸液速度太慢，由科主任、護士長，甚至院領導及經驗豐富的醫師、護士成立搶救工作小組，專人指揮，有計劃、有步驟的組織搶救治療；觀察病情不能過分依賴儀器，應結合患者實際情況綜合判斷，以免錯失搶救時機。盡管如此，創傷領域的搶救工作還不盡人意，急需提高搶救技能和不斷的探索，以提高此類患者的搶救治療成功率。

[1] 張連陽.創傷救治損害控制中應避免的錯誤[J].創傷外科雜志,2011,13(2):100-102.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.人民衛生出版社,2013:42.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第7版.人民衛生出版社,2013:815.