尼莫地平注射液在CEA圍手術期的應用研究

王晶彥，張震軍?，張 玲，包文平，梅小龍，孫建營

（內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內蒙古 包頭 014010）

頸動脈內膜切除術本身是以預防性手術為主，圍手術期出現(xiàn)任何不良狀況，家屬及患者本人都難以接受，另外從疾病本身而言，無癥狀的頸動脈狹窄患者前來就診我院的很少，前來就診或接受手術治療的大部分都是有癥狀且反復發(fā)作，甚至可以說已“病入膏肓”，心腦血管的條件極差，任何情況下的血壓波動都是危險的，甚至是致命的，因此圍手術期血壓的管理至關重要。我院近5年陸續(xù)開展頸動脈內膜切除術，為保證圍手術期安全，引入尼莫地平注射液來穩(wěn)控血壓，摸索出了一些成功經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例，年齡62～78歲，平均70歲，長期飲酒史11例，長期大量吸煙史（平均每天1包）14例。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時GCS評分：13～15分1例，9～12分12例，6～8分3例，＜6分1例。全部病例均有高血壓病史，血壓不穩(wěn)定的15例，入院平均血壓160/100mmg，高血脂病史13例，高血糖病史15例，發(fā)作性黑蒙12例，發(fā)作性肢體無力14例，其中已殘留肢體活動受限9例，發(fā)作性運動性失語16例，全身性癲癇大發(fā)作繼發(fā)性1例。頸部血管彩超示：一側頸動脈狹窄超過70%的17例，其中合并對側頸動脈狹窄超過50%的6例。頭顱核磁、CT檢查示：呈急性腦梗塞表現(xiàn)的9例，急性腦出血1例，既往陳舊性出血形成腦軟化灶2例，既往陳舊性多發(fā)腔梗17例。

1.3 CEA圍手術期的血壓管理

根據(jù)病情配置0.9%生理鹽水100 mL+20 mg尼莫地平液或0.9%生理鹽水250 mL+20 mg尼莫地平液，并根據(jù)病情通過調整滴速調控圍手術期尤其術后血壓。

2 結 果

通過調整尼莫地平液的滴速和濃度，可以很便捷平穩(wěn)的將血壓調整到術者的要求，術后1例患者出現(xiàn)手術對側活動受限程度加重，一周后恢復至術前，其余患者圍手術期均未出現(xiàn)病情加重情況。

3 討 論

無癥狀或癥狀較輕的頸動脈狹窄且對側血管狀況良好的患者，CEA圍手術期最常見的并發(fā)癥是血流動力學不穩(wěn)定，但不嚴重，經(jīng)相應處理，多可在1～2天內恢復正常。但由于觀念落后及宣傳力度不夠，目前國內尤其在我院，做CEA的大部分是心腦血管病變癥狀頻發(fā)，且雙側頸部血管條件極差，迫不得已才做手術的患者，因此CEA后血流動力學的不穩(wěn)定常致嚴重的腦缺血引發(fā)腦水腫，甚至腦出血、心肌梗死而致命，而這類患者常有高血壓等基礎病，且平常血壓控制不好，增加了圍手術期血壓的管理難度。血壓的穩(wěn)定是血流動力學穩(wěn)定的根本。口服降壓藥難以達到目標調控，尤其是全麻手術后6小時禁食水期間，為達到平穩(wěn)降壓，選擇一種靜脈輸入的降壓藥物至關重要，而現(xiàn)有常見的靜脈降壓藥以硝普鈉為代表的降壓藥并不理想。目前在高血壓性腦卒中應用硝普鈉和尼莫地平都有成熟的經(jīng)驗[1][2][3]，硝普鈉是一種直接作用于血管平滑肌的強效、速效的血管擴張劑，有很高的臨床應用價值，但硝普鈉和硝酸甘油可增加顱內壓，不建議在高血壓性腦卒中患者中使用，而頸動脈斑塊狹窄的病患往往歷史上發(fā)生過腦卒中，甚至不止一次，CEA圍手術期或術后有發(fā)生腦卒中的概率，尤其重癥病患發(fā)生概率更高，另外在使用中若給藥方法不當，滴速過快或遇高敏患者，可使病情加重，嚴重者出現(xiàn)低血容量性休克、危及生命，此外，硝普鈉連續(xù)使用不宜超過72小時，而重癥頸動脈狹窄的患者一周內的血壓極難穩(wěn)定，這就給此類患者增加了危險。而尼莫地平注射液在高血壓性腦卒中的應用優(yōu)勢明顯[4]，尼莫地平為1，4-二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對腦組織受體有高度選擇容易透過血腦屏障，通過有效地阻止鈣離子進入細胞內、抑制平滑肌收縮，達到解除血管痙攣之目的，又能平穩(wěn)、安全、有效的降血壓，從而保護了腦神經(jīng)元，穩(wěn)定其功能及增進腦血灌流，同時，腦灌注增加改善了腦供血，減輕血管源性水腫，從而提高對缺氧的耐受力，另外，還能降低紅細胞脆性及血液黏稠度，抑制血小板聚集，抗血栓形成。將尼莫地平注射液引入CEA圍手術期的治療同樣也取得滿意效果，本組所有病例均在入院后就使用尼莫地平液穩(wěn)定血壓，尤其在術中臨時阻斷血管后，通過調整鹽水尼莫地平液的滴數(shù)和濃度，可以很便捷平穩(wěn)的調整到術者的要求。本組一例男患者，年齡78歲，2年的發(fā)作性TIA病史 ，入院前一個月頻繁發(fā)作，嚴重時一周三次，因最后一發(fā)作持續(xù)六小時不緩解才急診入院，主要癥狀為頭暈、右側肢體活動受限，言語不利，急查CTA發(fā)現(xiàn)，雙側頸動脈多發(fā)斑塊并狹窄，左側狹窄達90%，右側狹窄50%，有冠心病，血壓210/120 mmg，只能平臥，不能坐起，否則頭暈加重，入院前口服多種降壓藥（具體不詳）效果欠佳，入院后予尼莫地平注射液20 mg+0.9%生理鹽水100 mL持續(xù)靜滴，120 mg/日，24小時血壓維持在120～140/80～90 mmg，兩天后手術，術中不停用且配合升降血壓的需求，術后根據(jù)病情需要，術后予尼莫地平注射液20 mg+0.9%生理鹽水100 mL持續(xù)靜滴，首日180 mg，術后3天內血壓可維持在130～150/85～95 mmg，以后隨病情穩(wěn)定，劑量逐漸減低，最終由口服藥代替。

總之，尼莫地平注射液在頸動脈內膜切除術圍手術期的應用療效肯定，完全有能力對頸動脈內膜切除術起到保駕護航的作用。

[1] 賀散彥,吳大鴻,熊 勁,等.尼莫地平治療腦出血的療效觀察[J].中國藥房,2009,20(11):852－853.

[2] 王家泉,毛 春.尼莫地平對高血壓腦出血治療的研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2006,14(6):429-430.

[3] 葛朝明,張旭東,梁德勝.尼莫地平對高血壓腦出血患者血腫體積和周圍水腫帶的影響[J].中國腦血管病雜志,2004,1(6):255-257.

[4] 胡 鴻,陳克勤.兩種藥物治療高血壓性腦出血的比較研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(5):113-114.