多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染危險因素薈萃分析

李 娜，黃艷芳，唐喻瑩，李 帆，劉 連，孫鴻燕

(西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000)

·論著·

多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染危險因素薈萃分析

李 娜，黃艷芳，唐喻瑩，李 帆，劉 連，孫鴻燕

(西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000)

目的 系統評價多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)醫院感染的危險因素，為制定MDRAB預防策略提供科學依據。方法 檢索國內外相關文獻，采用RevMan 5.3統計軟件對納入的文獻資料進行薈萃分析。 結果 共納入21篇文獻，其中英文8篇，中文13篇，分析35個危險因素，其中20個差異有統計學意義(均P<0.05)，①抗菌藥物使用相關因素：檢出前使用抗菌藥物(OR=12.87，95%CI=5.14～32.21)、使用抗菌藥物的時間(MD=6.99，95%CI=2.21～11.78)、抗菌藥物種類(MD=1.07，95%CI=0.60～1.54)、聯合使用抗菌藥物(OR=4.16，95%CI=2.63～6.57)、使用碳青霉烯酶類藥物(OR=3.95，95%CI=2.54～6.13)和第三代以上頭孢菌素類(OR=2.48，95%CI=1.90～3.24)；②侵入性操作相關因素：機械通氣(OR=4.30，95%CI=3.03～6.10)、氣管插管/切開(OR=4.17，95%CI=2.41～7.22)、留置導尿管(OR=2.35，95%CI=1.42～3.88)、深靜脈穿刺(OR=2.18，95%CI=1.14～4.16)、留置引流管(OR=2.06，95%CI=1.19～3.58)；③重癥監護病房(ICU)相關因素：入住ICU(OR=5.60，95%CI=2.73～11.48)、住ICU的時間(MD=4.21，95%CI=0.72～7.71)；④其他因素：心臟病(OR=0.71，95%CI=0.55～0.93)、腫瘤(OR=0.67，95%CI=0.48～0.95)、胰腺炎(OR=2.04，95%CI=1.11～3.76)、混合感染(OR=2.57，95%CI=1.78～3.71)、住院時間(MD=5.92，95%CI=3.61～8.23)、APACHE II評分(MD=4.56，95%CI=1.94～7.18)、使用糖皮質激素(OR=2.18，95%CI=1.21～3.90)。結論 抗菌藥物的使用、侵入性操作、ICU相關因素是MDRAB醫院感染的主要危險因素，應根據危險因素制定相關的治療和護理干預策略，預防和減少MDRAB感染。

多重耐藥菌； 鮑曼不動桿菌； 醫院感染； 危險因素； 薈萃分析

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：115-120]

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)屬于革蘭陰性桿菌，是一種引起醫院感染的條件致病菌，是我國目前最重要的“超級細菌”之一[1]。近年來，由于多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB)的感染率逐漸攀升，一旦發生MDRAB感染，給臨床的治療和護理帶來了非常嚴峻的考驗，感染者可能會面臨無藥可治的局面，且非常容易引起廣泛暴發，造成患者的病死率增加[2]。因此，開展MDRAB醫院感染危險因素的調查研究，針對危險因素進行醫療、護理相關的預防和干預，有利于遏制耐藥菌的產生和傳播。為研究MDRAB醫院感染危險因素，本研究對國內外己發表文獻的研究結果進行薈萃分析，以期為相關病原菌科學預防控制策略的制定提供依據和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻資料收集 運用計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、 PubMed、Embase、Ovid中公開發表的文章，所有數據庫的檢索時限均為從建庫至2016年3月。在檢索過程中以“多重耐藥鮑曼不動桿菌”、“危險因素”、“醫院感染”為中文檢索主題詞，以“multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii”、“risk factors”、“nosocomial infection”、“hospital infection”為英文檢索主題詞，并且在計算機檢索的基礎之上輔以手工檢索和文獻追溯等方法，收集國內外有關研究MDRAB醫院感染危險因素的文獻。

1.2 文獻納入標準 (1)研究類型：國內外公開發表的關于MDRAB醫院感染危險因素的病例對照研究；(2)研究對象：病例組為明確診斷的MDRAB醫院感染患者，對照組為明確診斷的非多重耐藥鮑曼不動桿菌(non-multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii,N-MDRAB)醫院感染患者，納入研究的文獻對醫院感染、MDRAB、N-MDRAB等概念的定義、診斷標準，以及研究方法基本一致。(3)結局指標：納入的研究有各組例數或可供計算各效應值及其標準誤的數據。

1.3 文獻排除標準 (1)綜述、個案報告、非臨床試驗、實驗數據不準確的文獻；(2)重復報道文獻；(3)實驗組、對照組非本研究納入標準的文獻；(4)無對照組的文獻；(5)采用的診斷標準不一致或診斷標準不明確的文獻；(6)排除MDRAB、N-MDRAB定植的文獻。

1.4 文獻數據提取 分別由兩名研究者對文獻資料進行詳細閱讀，并按納入排除標準對文獻進行篩選，對是否需要納入存在爭議的文獻，則詢問第三位研究者的意見，最終決定是否納入該文獻。之后分別由兩名研究者對納入文獻的如下信息進行提取：研究者，發表年限、篇名、研究類型、病例組和對照組的例數、各觀察指標的相關數據等。在信息提取過程中若遇到數據資料不全的文獻，則嘗試與作者取得聯系，獲取完整的數據資料。

1.5 文獻質量評價標準 采用Newcastle-Ottawa Scale( NOS)[3]評價標準，對納入的文獻進行質量評價。NOS評價標準的總分為9分，“選擇”4分，“暴露”3分，“可比性”2分，每一研究在“選擇”和“暴露”的每一條目最多可以得1分，在“可比性”的每一條目最多可以得2分。若采用該評價標準得到的總分<3分，則視為質量較低的文獻，需將其排除。分別由兩名評價者對納入的文獻進行質量評價，當評分出現差異時，則詢問第三位研究者的意見，最終決定該文獻的質量評價得分。

1.6 統計分析 應用RevMan 5.3進行薈萃分析，對納入文獻做異質性檢驗，當P≥0.05，視為異質性不顯著，選擇固定效應模型(FE)；當P<0.05視為異質性顯著，選用隨機效應模型(RE)。在分析過程中計數資料計算OR及其95%CI，計量資料則計算加權均數差(MD)、95%CI，采用敏感性分析評估合并結果的穩健程度。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征 共納入21篇文獻，文獻檢索流程見圖1。其中中文13篇，英文8篇，均為病例對照研究，納入的文獻均較新，近5年有17篇文獻。NOS評分8分14篇， 7分5篇， 6分2篇。累計

研究對象共3 600名，病例組1 829名，對照組共1 771名。見表1。

圖1 MDRAB醫院感染危險因素文獻檢索流程圖

Figure 1 Flow chart of retrieval of literatures on MDRAB HAI

表1 MDRAB醫院感染危險因素納入文獻的基本資料

研究因素：1 手術，2多發性損傷，3檢出前使用抗菌藥物，4住院時間，5使用抗菌藥物的時間，6抗菌藥物種類，7混合感染，8聯合使用抗菌藥物，9機械通氣，10入住重癥監護病房(lCU)，11氣管插管/切開，12留置胃管，13留置導尿管，14深靜脈穿刺，15 APACHE II評分，16使用糖皮質激素，17使用免疫抑制劑，18住重癥監護病房(ICU)的時間，19留置引流管，20使用青霉素，21使用碳青霉烯類，22使用三代以上頭孢菌素類，23使用含酶抑制劑的β-內酰胺類，24使用喹諾酮，25使用氨基糖苷類，26 COPD，27糖尿病，28心臟病，29腎臟病，30腦血管疾病，31肝病，32腫瘤，33胰腺炎，34性別，35年齡。

2.2 薈萃分析結果 異質性檢驗，P<0.05時采用隨機效應模型，否則采用固定效應模型。35項因素中有21項采用隨機相應模型，14項因素采用固定效應模型進行分析。薈萃分析結果顯示：20個因素是MDRAB感染的危險因素(P<0.05)，分為4類：①抗菌藥物使用相關因素：檢出前使用抗菌藥物、使用抗菌藥物的時間、抗菌藥物種類、聯合使用抗菌藥物、使用碳青霉烯和三代以上頭孢菌素類；②侵入性操作相關因素：機械通氣、氣管插管/切開、留置導尿管、深靜脈穿刺、留置引流管；③ICU相關因素：入住ICU、住ICU的時間；④其他因素：心臟病、腫瘤、胰腺炎、混合感染、住院時間、APACHE II評分、使用糖皮質激素。見表2。

表2 MDRAB醫院感染35個相關危險因素薈萃分析結果

3 討論

3.1 MDRAB醫院感染危險因素相關文獻特點 通過檢索國內外MDRAB醫院感染危險因素相關文獻，主要具有以下特點：①文獻的樣本量較小，大部分文獻病例組和對照組樣本量只有幾十例；②大部分文獻著重于統計描述，缺乏假設檢驗；③同一危險因素，不同的研究得出的結論不完全一致 ，如深靜脈穿刺9篇文獻，5篇結果顯示差異無統計學意義，4篇結果差異有統計學意義，可見單篇研究結論不完全一致，所以有必要對文獻進行系統評價，得到更加準確可靠的結果。

3.2 MDRAB醫院感染的主要危險因素 薈萃分析結果顯示， 35個相關因素有20個因素是MDRAB感染的高危因素。20個相關的危險因素中，與抗菌藥物使用相關的危險因素有6個(檢出前使用抗菌藥物、使用抗菌藥物時間和種類、聯合使用抗菌藥物、使用碳青霉烯類藥物和第三代以上頭孢菌素類)，提示抗菌藥物的使用是鮑曼不動桿菌產生多重耐藥的影響因素。臨床醫生在使用抗菌藥物前，應根據細菌對藥物的敏感情況，合理、規范地使用抗菌藥物，盡量避免聯合用藥，減少抗菌藥物的使用種類，在患者病情允許的情況下應盡量縮短抗菌藥物的使用時間。同時研究得出檢出前使用抗菌藥物的OR值達12.87，說明檢出前使用抗菌藥物是MDRAB醫院感染的高危因素。因此，臨床醫生應盡可能避免預防性使用抗菌藥物。與侵入性操作有關的危險因素有5個，分別為機械通氣、氣管插管/切開、留置導尿管、深靜脈穿刺、留置引流管，醫務人員應該嚴格掌握侵入性操作的適應證，在操作前、操作中、操作后做到全面評估，若不是必需插管，盡量不插管。必需插管時應在病情允許的情況下盡早拔除或者盡量縮短插管的時間。插管維護過程中，嚴格按照無菌操作，并加強手衛生，有助于減少MDRAB感染的發生。與ICU相關的危險因素有2個(入住ICU的次數和時間)，提示醫務人員應當嚴格把控ICU住院患者的住院次數和住院時間，當病情未達到必須入住ICU的標準時，盡量不安排入住ICU，并且在患者病情允許的情況下，應盡量縮短患者ICU的入住時間。心臟病、腫瘤、胰腺炎、APACHE II評分、混合感染、住院時間、使用糖皮質激素也是MDRAB感染的危險因素，當患者患有此類基礎疾病、病情嚴重、住院時間長時應當引起高度重視，加強患者基礎疾病的護理，嚴格把控各項操作的質量，避免交叉感染的發生。

3.3 本文局限性 本研究納入國內外MDRAB醫院感染相關文獻，由于國內外各大醫院對醫院感染的控制力度、重視程度、對抗菌藥物使用的監管及侵入性操作的質量控制不同，導致危險因素薈萃分析時，出現了一定的異質性。在多發性損傷、檢出前使用抗菌藥物、使用抗菌藥物的時間、混合感染、聯合使用抗菌藥物、使用免疫抑制劑、住ICU的時間、肝病、胰腺炎危險因素的分析中，由于納入的文獻數量較少，樣本量相對不足，在未來的研究中尚需納入更大樣本進行分析，以提供更加有力的證據支持。

本薈萃分析結果表明，抗菌藥物的使用、侵入性操作、ICU相關因素是引起MDRAB感染發生的主要危險因素。

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(本文編輯：付陳超)

Meta-analysis on risk factors for healthcare-associated infection with multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii

LINa,HUANGYan-fang，TANGYu-ying，LIFan,LIULian,SUNHong-yan

(SchoolofNursing，SouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China)

Objective To systematically evaluate risk factors for healthcare-associated infection(HAI) with multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(MDRAB), so as to provide scientific basis for formulating MDRAB prevention and intervention strategies. Methods Literatures at home and abroad were searched, RevMan 5.3 statistical software was used for meta analysis of the included literature data. Results A total of 21 papers were included, 8 in English and 13 in Chinese, 35 risk factors were analyzed, 20 of which were significantly different(allP<0.05)，which included in 4 categories: ① Related factors for antimicrobial use：use of antimicrobial agents prior to isolation of MDRAB(OR, 12.87 [95%CI, 5.14-32.21]), duration of antimicrobial use(MD, 6.99 [95%CI， 2.21-11.78]), types of used antimicrobial agents (MD, 1.07 [95%CI, 0.60-1.54]), combined use of antimicrobial agents(OR, 4.16 [95%CI, 2.63-6.57]),carbapenems use(OR, 3.95 [95%CI， 2.54-6.13]), use of third and above generation cephalosporins(OR, 2.48 [95%CI， 1.90-3.24]); ② Related factors for invasive procedures：mechanical ventilation(OR, 4.30 [95%CI, 3.03- 6.10]), endotracheal intubation/tracheotomy(OR, 4.17 [95%CI, 2.41-7.22]), urinary catheterization(OR, 2.35 [95%CI, 1.42-3.88]), deep venous puncture(OR, 2.18 [95%CI, 1.14-4.16]), drainage catheterization(OR, 2.06 [95%CI, 1.19-3.58]); ③Related factors for intensive care unit (ICU): ICU admission(OR, 5.60 [95%CI, 2.73-11.48]), length of ICU stay(MD, 4.21 [95%CI, 0.72-7.71]); ④ Other factors：heart disease(OR, 0.71 [95%CI, 0.55-0.93]), tumor(OR, 0.67 [95%CI,0.48-0.95]), pancreatitis(OR, 2.04 [95%CI，1.11-3.76]), mixed infection(OR, 2.57 [95%CI, 1.78-3.71]), length of hospital stay(MD, 5.92 [95%CI, 3.61-8.23]), APACHE II score(MD, 4.56 [95%CI, 1.94-7.18]), use of glucocorticoid(OR, 2.18 [95%CI, 1.21-3.90]). Conclusion Antimicrobial use, invasive operation, ICU-related factors are the main risk factors for MDRAB HAI, the relevant treatment and nursing intervention strategies should be formulated based on risk factors to prevent and reduce MDRAB infection.

multidrug-resistant organism;Acinetobacterbaumannii; healthcare-associated infection; risk factor; meta-analysis

2016-04-28

四川省衛生和計劃生育委員會科研課題(140028)

李娜(1991-),女(漢族),四川省資陽市人，碩士研究生，主要從事臨床護理基礎與倫理研究。

孫鴻燕 E-mail：sunhongyan886@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.004

R181.3+2

A

1671-9638(2017)02-0115-06