腸桿菌科細菌耐藥性及其耐碳青霉烯類菌株分布特點

鄭 恬，徐修禮，陳 瀟

(第四軍醫大學西京醫院，陜西 西安 710032)

·論著·

腸桿菌科細菌耐藥性及其耐碳青霉烯類菌株分布特點

鄭 恬，徐修禮，陳 瀟

(第四軍醫大學西京醫院，陜西 西安 710032)

目的 了解2015年度西京醫院腸桿菌科細菌耐藥性，以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的分布特點，為臨床合理應用抗菌藥物提供依據。方法 對2015年1—12月西京醫院住院及門診患者臨床感染標本進行病原菌培養、分離和鑒定，采用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗，采用改良Hodge方法進行碳青霉烯酶確證試驗，統計腸桿菌科細菌耐藥情況。結果 2015年共檢出病原菌4 166株，腸桿菌科細菌1 554株,分離率為37.30%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及產氣腸桿菌位列腸桿菌科細菌的前5位。787株大腸埃希菌中產ESBLs菌株581株，產酶率為73.82%；367株肺炎克雷伯菌中產ESBLs 菌株182株，產酶率為49.59%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢唑林耐藥率最高，分別為93.14%、78.48%。共檢出耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細菌81株，分離率為5.21%，其中肺炎克雷伯菌41株，陰溝腸桿菌27株，大腸埃希菌13株；主要來自神經外科(42株)，消化內科(9株)，神經內科(8株)。1.02%(8/787) 的大腸埃希菌、3.27% (12/367) 的肺炎克雷伯菌具有多重耐藥性。結論 醫院感染病原菌中腸桿菌科細菌所占比例較高，腸桿菌科細菌產ESBLs菌株的檢出率較高，耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細菌分離率較去年有所上升，尤以肺炎克雷伯菌顯著。

腸桿菌科細菌； 抗菌藥物； 耐藥性； 碳青霉烯酶； 醫院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：121-125]

腸桿菌科細菌分布廣泛，包括一大群生物學性狀相似的革蘭陰性無芽胞桿菌，部分為致病菌，多數為腸道正常菌群，在某些情況下，尤其是免疫缺陷、粒細胞缺乏患者易引起各種嚴重感染，如下呼吸道、消化道、泌尿道、手術切口等多部位感染，故稱為條件致病菌，是醫院感染性疾病最重要的致病菌，已成為醫學界共同關注的問題。Yong等[1]最早于2008年1月在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發現產NDM-1腸桿菌科細菌，美國疾病控制與預防中心(CDC)[2]于2010年7月在美國3個州發現3例產NDM-1的菌株。目前，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細菌亦成為焦點，其耐藥機制及其控制的研究成果均有報道[3-5]。本研究分析西京醫院2015年度臨床標本培養、分離的腸桿菌科細菌分布及其耐藥特點，了解耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細菌的發展趨勢，旨在為指導臨床合理使用抗菌藥物，控制醫院感染，提供客觀的實驗室數據，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 菌株來源 4 166株病原菌分離自2015年1—12月西京醫院住院及門診患者的血、尿、痰、腦脊液、分泌物、引流液等標本。

1.2 儀器及試劑

1.2.1 培養儀及鑒定儀 ALERT 3D 60全自動血培養儀、VITEK 2 Compact、VITEK-MS全自動微生物鑒定儀及配套鑒定卡、藥敏卡購自法國生物梅里埃公司，BD FX全自動血培養儀、BD Phonix 100全自動細菌鑒定儀及配套鑒定卡、藥敏卡購自美國BD公司。

1.2.2 標準質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌ATCC 35218均購自國家衛生計生委臨床檢驗中心。

1.2.3 培養基 血培養基、巧克力培養基、麥康凱培養基購自鄭州安圖生物技術有限公司，MH瓊脂購自北京奧博星生物技術有限公司。

1.3 病原菌鑒定與藥敏試驗 病原菌鑒定應用全自動病原菌鑒定分析儀鑒定到種；藥敏試驗按照2014年美國臨床實驗室標準化協會 (CLSI) M100-S24版文件規定的標準[6]，采用K-B紙片法和瓊脂平板稀釋法進行；產ESBLs檢測參照CLSI相關標準進行，碳青霉烯酶(A類KPC酶)確證采用改良Hodge試驗進行檢測。

1.4 統計分析 應用WHONET 5.6軟件進行病原菌耐藥情況的統計分析。

2 結果

2.1 病原菌分布特點及其標本來源 2015年全年共分離病原菌4 166株，腸桿菌科細菌1 554株,分離率為37.30%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及產氣腸桿菌位列腸桿菌科細菌的前5位。共檢出耐碳青霉烯類抗生素菌株81株，分離率為5.21%。腸桿菌科細菌主要來源于尿、痰、分泌物、血及引流液等標本。見表1～2。

表1 2015年某院腸桿菌科細菌及其碳青霉烯類抗生素菌株分離情況

Table 1 Isolation of Enterobacteriaceae bacteria and carbapenemase-resistant strains in a hospital in 2015

細菌株數(n=4166)分離率(%)耐碳青霉烯類株數分離率(%)大腸埃希菌78718.89131.65肺炎克雷伯菌3678.814111.17陰溝腸桿菌1694.062715.98奇異變形桿菌942.2600.00產氣腸桿菌671.6100.00其他腸桿菌701.6800.00合計155437.30815.21

表2 1 554株腸桿菌科細菌居前5位的細菌標本來源情況(株)

2.2 病原菌的耐藥情況 分離株中主要細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢唑林耐藥率最高，分別為93.14%、78.48%。對碳青霉烯類抗生素美羅培南和亞胺培南耐藥率：大腸埃希菌分別為1.14%、1.52%，肺炎克雷伯菌分別為10.63%、11.99%，陰溝腸桿菌分別為18.34%、20.12%。詳見表3。

表3 2015年臨床標本分離的3種主要腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的藥敏結果(%)

-：天然耐藥

2.3 耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細菌科室分布 耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細菌共81株，主要來自住院患者標本(69株)，其中神經外科42株(占60.87%，肺炎克雷伯菌31株，陰溝腸桿菌8株，大腸埃希菌3株),消化內科9株(占13.04%,大腸埃希菌7株，肺炎克雷伯菌2株)，神經內科8株(占11.59%，陰溝腸桿菌4株，大腸埃希菌3株，肺炎克雷伯菌1株),燒傷科3株(占4.35%,均為肺炎克雷伯菌)，小兒科2株(占2.90%，陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌各1株)，貴賓病房2株和心臟外科1株(占4.35%，均為肺炎克雷伯菌)，呼吸內科和老年病科各1株(占2.90%，均為陰溝腸桿菌)。

787株大腸埃希菌中，產ESBLs菌株581株，產酶率為73.82%；367株肺炎克雷伯菌中，產ESBLs 菌株182株，產酶率為49.59%。同時檢出多重耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其中1.02%(8/787)的大腸埃希菌對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環丙沙星、頭孢他啶、頭孢曲松均耐藥，3.27% (12/367)的肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦均耐藥。

3 討論

2015年全年共分離病原菌4 166株，腸桿菌科細菌1 554株，分離率為37.30%，醫院感染病原菌以腸桿菌科細菌為主，尤以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為多，分別居于第1和第5位，說明本院主要感染病原菌呈優勢性病原菌感染流行趨勢，仍值得臨床密切關注并采取有效的控制措施。腸桿菌科細菌分離株主要來源于尿、痰、分泌物和血等標本，其中尿標本分離率最高，達32.69%，提示2015年本院主要以泌尿道感染為主，與2014年的以呼吸道感染為主不同[7]，說明患者感染部位的病原菌分布在發生變化。尿標本質量關乎檢測結果的準確性，正確標本采集，及時送檢，才能獲得快速、準確的實驗室數據。由于血為無菌標本，其培養陽性者發展為敗血癥的概率較大，因而其陽性結果可被視為潛在醫療緊急狀態的警報，對臨床具有重要的意義，因此，實驗室工作人員應多與臨床溝通，建議并鼓勵臨床盡量送檢血等無菌體液標本進行微生物學檢查。

統計結果表明，腸桿菌科細菌ESBLs的檢出率仍居高不下，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs產酶率分別為73.82%、49.59%，較去年的65.76%、35.06%均有明顯上升，應進一步規范抗菌藥物的合理應用及各項醫療操作，延緩耐藥性的進一步發展。

腸桿菌科細菌對大部分頭孢菌素類和喹諾酮類藥物的耐藥率仍保持在較高水平，對碳青霉烯類抗生素美羅培南和亞胺培南仍敏感，但與2014年比較，其分離率和耐藥率均有所上升，尤其以肺炎克雷伯菌顯著，其對亞胺培南耐藥率已達11.99%，主要與產碳青霉烯酶有關，應引起臨床高度關注。因此，如果微生物檢驗報告中已提示產碳青霉烯酶，臨床應慎用單一品種碳青霉烯類抗生素治療產酶菌株，可與其他種類的具有協同或累加作用的抗菌藥物聯合應用。

耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細菌主要分離自神經外科等住院患者的標本，可能由于神經外科患者一般病情危急，機體免疫力低下，而臨床大多使用碳青霉烯類抗生素控制嚴重感染。β-內酰胺酶由染色體或質粒介導，碳青霉烯類抗生素對其大多數有很好的穩定性[8]，且可與青霉素結合蛋白發生強有力的結合，使抗菌藥物作用于細菌的時間延長，細胞溶解；或通過外膜有效滲透進入細胞間質，發揮抗菌藥物后效應[9]。但由于大劑量、長時間，多重抗菌藥物聯合使用，許多患者還需接受各種侵襲性檢查，導致細菌產生碳青霉烯類藥物耐受，甚至引起多重耐藥菌感染[10-12]。

研究表明，主要腸桿菌科細菌分離株中，1.02%(8/787)的大腸埃希菌具有多重耐藥性(對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環丙沙星、頭孢他啶、頭孢曲松耐藥)，3.27% (12/367)的肺炎克雷伯菌具有多重耐藥性(對頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢呋辛、環丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦耐藥)，與去年相比有所增長。研究[13-14]證實，碳青霉烯酶基因介導的質粒攜帶其他多種耐藥基因，可在細菌間垂直傳播，導致碳青霉烯酶菌株對臨床常用的抗菌藥物多重耐藥，甚至全部耐藥，此類菌株一旦暴發流行將對患者生命構成極大威脅。

綜上所述，病原菌耐藥現象越來越嚴重，微生物實驗室應完善自己的檢測手段，加強對病原菌的耐藥表型檢測，早發現，多溝通，尤其是發現多重耐藥菌時及時通知，并做到監、管、控并舉，定期指導臨床合理使用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用，一定程度上控制本院耐藥菌的產生。

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(本文編輯：張瑩)

Antimicrobial resistance of Enterobacteriacea and distribution characteristics of carbapenemase-resistant strains

ZHENGTian,XUXiu-li,CHENXiao

(XijingHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China)

Objective To understand antimicrobial resistance of Enterobacteriaceae strains and distribution characteristics of carbapenemase-resistant Enterobacteriaceae(CRE) in Xijing Hospital in 2015, so as to provide basis for rational use of antimicrobial agents in clinic. Methods Specimens from infected inpatients and outpatients in Xijing Hospital in January-December 2015 were performed pathogenic culture, isolation and identification. Antimicrobial susceptibility testing was performed with Kirby-Bauer method, carbapenemase confirmatory test was conducted with modified Hodge test, antimicrobial resistance of Enterobacteriaceae was statistically analyzed. Results A total of 4 166 pathogenic strains were isolated in 2015, 1 554 (37.30%) of which were Enterobacteriaceae strains, the top 5 isolated pathogens wereEscherichiacoli(E.coli),Klebsiellapneumoniae(K.pneumoniae),Enterobactercloacae(E.cloacae),Proteusmirabilis, andEnterobacteraerogenes. Of 787E.colistrains, 581(73.82%) were extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producing strains；of 367K.pneumoniaestrains, 182(49.59%) were ESBLs-producing strains.E.coliandK.pneumoniaehad the highest resistance rates to cefazolin, which were 93.14% and 78.48% respectively. A total of 81 (5.21%) CRE were detected,K.pneumoniae,E.cloacae, andE.coliwere 41, 27, and 13 strains respectively; strains were mainly isolated from patients in departments of neurosurgery(n=42), gastroenterology(n=9)， and neurology(n=8) . 1.02%(8/787) ofE.coliand 3.27% (12/367) ofK.pneumoniaewere multidrug-resistant. Conclusion Enterobacteriaceae accounted for a higher proportion of pathogenic bacteria causing HAI, the detection rate of ESBLs-producing strains remains high, the isolation rate of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae is higher than that of last year, especiallyK.pneumoniae.

Enterobacteriaceae; antimicrobial agent; drug resistance; carbapenemase； healthcare-associated infection

2016-06-03

陜西省自然科學基礎研究計劃項目(2014)

鄭恬(1990-)，女(漢族)，福建省莆田市人，檢驗技師，主要從事臨床微生物檢驗研究。

徐修禮 E-mail:xxlxxl@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.005

R446.5

A

1671-9638(2017)02-0121-05