血清降鈣素原和C反應蛋白在膿毒性休克患者中的變化及對預后的評估

詹文麗，蘇顯都

(儋州市人民醫院,海南 儋州 571799)

·論著·

血清降鈣素原和C反應蛋白在膿毒性休克患者中的變化及對預后的評估

詹文麗，蘇顯都

(儋州市人民醫院,海南 儋州 571799)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)和C反應蛋白(CRP)在膿毒性休克患者中的變化及臨床意義。方法 選取2013年1月—2015年6月某醫院重癥監護病房(ICU)嚴重感染患者，按感染程度分為膿毒性休克組(66例)[根據1個月生存情況分為存活組(50例)和死亡組(16例)]和重癥膿毒癥組(62例)，對照組為同期住院非膿毒性休克患者60例，分別比較分析各組患者治療前和治療后不同時間血清PCT、CRP及WBC水平。結果 膿毒性休克組治療前，治療1、3、7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于對照組；重癥膿毒癥組治療1、3、7 d后血清PCT和CRP水平均高于對照組；死亡組治療1、3、7 d后血清PCT水平均高于存活組，治療3、7 d后血清CRP水平均高于存活組(均P<0.05)。ROC曲線顯示，PCT、CRP和WBC的曲線下面積(AUC)及95%CI分別為：0.786(0.703～0.864)、0.754(0.691～0.827)和0.603(0.542～0.679)。Spearman相關分析顯示，膿毒性休克患者治療前、治療7 d后血清PCT與CRP呈正相關[(r=0.596，P=0.004)和(r=0.523，P=0.012)]，治療7 d后血清PCT與WBC呈正相關(r=0.604，P=0.001)。結論 PCT可作為膿毒性休克患者早期診斷的指標，動態聯合觀察PCT和CRP水平對評估患者病情嚴重程度及判斷患者預后具有重要意義。

重癥監護病房； 膿毒性休克； 降鈣素原； C反應蛋白

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：160-165]

膿毒性休克以低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、全身性炎癥反應和多器官功能障礙為主要特點，臨床上發病率和病死率均較高，早期診斷可盡早指導抗感染治療，從而提高患者生存率和改善患者預后[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體物質，在機體受到細菌感染時，通常血清內含量明顯升高，因此是反映感染嚴重程度的一個重要參考指標，近年來被廣泛應用于膿毒性休克的診治[2-3]。C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是肝臟細胞分泌的急性時相蛋白，直接參與機體炎癥反應，在膿毒癥患者中明顯升高。CRP能直接反映膿毒性休克的嚴重程度，對于診斷和指導膿毒性休克患者的治療具有重要作用[4]。本研究通過檢測PCT和CRP在膿毒性休克患者中的變化，分析PCT和CRP與膿毒性休克的關系，為臨床診斷和治療膿毒性休克提供實驗室依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2015年6月某醫院重癥監護病房(ICU)嚴重感染患者共128例，按感染程度分為膿毒性休克組(66例)和重癥膿毒癥組(62例)；膿毒性休克組男性40例，女性26例，年齡(63.72±12.35)歲；重癥膿毒癥組男性35例，女性27例，年齡(62.85±11.42)歲。對照組為同期住院非膿毒性休克患者60例，其中男性34例，女性26例，年齡(62.38±10.64)歲。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。66例膿毒性休克患者根據隨訪1個月的生存情況，分為存活組和死亡組。存活組50例，男性31例，女性19例，年齡(64.10±12.83)歲；死亡組16例，男性9例，女性7例，年齡(63.25±12.43)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準和排除標準 膿毒性休克和重癥膿毒血癥的診斷標準參照2012年國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[5]。排除長期應用糖皮質激素類藥物、免疫抑制劑治療患者，患有血液系統疾病或接受抗凝治療的患者，惡性腫瘤和免疫抑制狀態的患者，伴有急、慢性腎衰竭的患者，孕婦及兒童患者。本研究經醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬知情同意。

1.3 檢測指標及方法 分別檢測所有患者住院治療前(24 h內)、治療1 d、治療3 d和治療7 d后血清PCT和CRP水平及白細胞計數(WBC)。血清PCT檢測采用干式免疫熒光定量法，使用深圳康乃格熒光免疫分析儀及配套試劑進行檢測，正常參考值<0.25 ng/mL。血清CRP檢測采用免疫比濁法，使用貝克曼DXC800全自動生化分析儀及配套試劑進行檢測，正常參考值<8 mg/L；WBC使用日本Sysmex-XE 2100全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測。操作步驟嚴格按照標準操作程序(SOP)進行。

2 結果

2.1 一般臨床資料 膿毒性休克組、重癥膿毒癥組和對照組三組患者年齡、性別、基礎疾病(高血壓、糖尿病和冠心病)、感染部位和感染菌種比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 各組治療前血清PCT、CRP及WBC檢測結果 膿毒性休克組和重癥膿毒癥組治療前血清PCT、CRP及WBC水平均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。膿毒性休克組治療前血清PCT水平高于重癥膿毒癥組，差異有統計學意義(P<0.01)，但是兩組之間血清CRP和WBC水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 各組一般臨床資料比較[例(%)]

組別例數PCT(ng/mL)CRP(mg/L)WBC(×109/L)膿毒性休克組6615.36±4.52bc102.84±25.39b12.63±3.07b重癥膿毒癥組621.70±0.68a98.6±24.18b10.34±3.16a對照組600.18±0.0922.46±8.146.25±1.12F15.71810.6374.573P<0.001<0.0010.026

a：與對照組比較P<0.05；b：與對照組比較P<0.01；c：與重癥膿毒癥組比較P<0.01

2.3 各組治療后血清PCT、CRP及WBC檢測結果 膿毒性休克組治療1、3和 7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；治療3、7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于重癥膿毒癥組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；治療1 d后血清PCT水平高于重癥膿毒癥組，差異有統計學意義(P<0.01)。重癥膿毒癥組治療1、3 d后血清PCT、CRP水平均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；治療7 d后血清CRP水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 各組治療后不同時間點血清PCT、CRP及WBC水平比較

a：與對照組比較P<0.05；b：與對照組比較P<0.01；c：與重癥膿毒癥組比較P<0.01

2.4 膿毒性休克患者存活組和死亡組檢測結果 死亡組治療1、3 、7 d后血清PCT水平均高于存活組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。死亡組治療3、7 d后血清CRP水平均高于存活組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。死亡組治療7 d后外周血WBC水平高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 膿毒性休克患者存活組和死亡組治療不同時間血清PCT、CRP及WBC水平比較 ±s)

a：與存活組比較P<0.05；b：與存活組比較P<0.01

2.5 ROC曲線 PCT、CRP及WBC對膿毒性休克診斷的ROC曲線見圖1。PCT、CRP及WBC的AUC及95%CI分別為：0.786(0.703～0.864)、0.754(0.691～0.827)和0.603(0.542～0.679)，與對照組(AUC=0.5)比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。PCT的AUC高于CRP和WBC，其臨界值為12.27 ng/mL時，靈敏度和特異度均較好，分別為90.6%、63.5%。見表5。

2.6 膿毒性休克患者血清PCT與CRP、WBC相關性分析 膿毒性休克患者治療前血清PCT與CRP呈正相關(r=0.596，P=0.004)，治療7 d后血清PCT與CRP、WBC均呈正相關[(r=0.523，P=0.012)和(r=0.604，P=0.001)]；而治療1、3 d后血清PCT與CRP、WBC均無明顯相關性(P>0.05)。見表6。

圖1 PCT、CRP及WBC在膿毒性休克診斷中的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of serum PCT, CRP, and WBC in the diagnosis of septic shock

表5 ROC曲線評價血清PCT、CRP及WBC在膿毒性休克患者診斷中的價值

表6 不同治療時間血清PCT與CRP、WBC的相關性分析結果

Table 6 Correlation analysis of serum PCT, CRP, and WBC at different treatment time

治療時間CRPrPWBCrP治療前0.5960.0040.3490.217治療1d0.4280.1360.3270.224治療3d0.4060.1730.3850.151治療7d0.5230.0120.6040.001

3 討論

膿毒性休克是病原微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環，激活宿主的各種細胞和體液系統，產生細胞因子和內源性介質作用于機體各種器官、系統，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至引起多器官功能衰竭。膿毒性休克是重癥監護室常見的危重癥之一，病情發展迅速，發病率和病死率較高，早期診斷和及時抗感染治療是降低病死率的關鍵。

血清PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質，當嚴重感染尤其是全身感染時，即使患者處于免疫抑制狀態或者尚無明顯的臨床表現，血清PCT水平也會明顯升高；而病毒感染或其他非細菌性感染時，血清PCT水平相對較低，因此PCT可作為細菌感染導致全身炎癥反應的早期標志物[6]。研究[7-8]表明，在單純臟器感染、外傷后繼發感染、術后感染等引起膿毒性休克的病因中，胸腹部感染及外傷易引起膿毒性休克，同時可引起PCT水平明顯升高，并且升高程度與感染嚴重程度密切相關。郜楊等[9]對ICU 102例膿毒性休克患者血清PCT水平的動態分析,及其與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性研究，發現PCT水平的動態變化可以較準確地判斷膿毒性休克患者的預后，并能準確評估患者的治療效果。劉慧琳等[10]研究表明，PCT對判斷膿毒癥或膿毒性休克患者的病情和評估患者預后具有重要價值，是指導臨床治療和反映療效的良好指標。

本研究顯示，膿毒性休克組和重癥膿毒癥組治療前血清PCT水平均高于對照組(P<0.05)，且膿毒性休克組治療前血清PCT水平高于重癥膿毒癥組(P<0.01)。膿毒性休克組治療1、3、7 d后血清PCT水平均高于對照組和重癥膿毒癥組(P<0.05)。重癥膿毒癥組治療1、3 d后血清PCT水平均高于對照組(P<0.05)。死亡組治療1、3、7 d后血清PCT水平均高于存活組(P<0.05)。上述數據說明PCT水平在膿毒性休克患者中明顯升高，該指標具有較高的敏感性，并且隨著患者感染程度加重，PCT水平升高更明顯；重癥膿毒癥患者早期PCT水平明顯升高，但隨著疾病的好轉會很快下降；經過抗感染治療后血清PCT水平未明顯下降的膿毒性休克患者一般預后差，且病死率較高。Giovanella等[11]研究表明，經過治療后PCT水平大幅度降低的患者遠期生存率高于持續升高的患者，與本研究結果一致。

CRP作為一種由肝細胞合成的急性期反應蛋白，與疾病的炎性反應密切相關，能較為敏感地反映機體組織受損、感染情況及炎性反應的程度[12]。CRP水平在炎癥開始數小時就明顯升高，48 h可達峰值，其變化遠早于體溫和外周血白細胞計數的變化，但在機體處于免疫抑制狀態時，CRP水平無明顯升高。張劍等[13]研究表明，血清CRP水平持續較高者，一般預后不良，動態觀察血清CRP水平變化，對評估膿毒性休克患者的病情嚴重程度及預后有重要的臨床意義。越來越多的研究證實，CRP不僅是診斷感染性疾病的特異標志物，還是預測膿毒性休克患者病情、預后和反映患者療效的重要指標[14-15]。本研究顯示，膿毒性休克組治療前、治療1 、3 和7 d后血清CRP及WBC水平均高于對照組(均P<0.05)，且膿毒性休克組治療3、7 d血清CRP及WBC水平均高于重癥膿毒癥組(均P<0.05)。重癥膿毒癥組治療前、治療1、3和7 d后血清CRP水平均高于對照組(均P<0.05)。死亡組治療3、7 d后血清CRP水平均高于存活組(均P<0.05)。上述結果均提示血清CRP水平在初步判斷感染與非感染因素引起的臨床表現方面具有一定的意義，可以在一定程度上指導膿毒性休克的診斷和治療。

本研究對膿毒性休克患者應用ROC曲線進行分析，結果顯示，PCT的AUC高于CRP和WBC，其臨界值為12.27 ng/mL，靈敏度和特異度均較好，分別為90.6%、63.5%，提示PCT對評估膿毒性休克患者的診斷和治療具有一定價值，其診斷效能優于CRP和WBC。Contou等[16]研究報道，PCT≥0.85 μg/L可以作為預測感染的獨立風險因素。Spearman相關分析顯示，膿毒性休克患者治療前和治療7 d后血清PCT與CRP呈正相關，治療7 d后血清PCT與WBC呈正相關，提示膿毒性休克患者治療前和治療過程中血清PCT水平與CRP、WBC可能具有一定的關系。伍方紅等[17]對48例腹腔或胸腔術后重度膿毒血癥患者的血清PCT和CRP水平進行研究，發現術后重度膿毒血癥患者第7天PCT和CRP水平與病情變化密切相關，聯合檢測PCT和CRP對重度膿毒血癥患者的預后判斷具有指導意義。

綜上所述，PCT可作為重癥感染和膿毒性休克的早期診斷指標，連續并動態檢測PCT水平可較敏感地反映病情的變化和指導臨床治療。同時聯合CRP檢測對判斷患者重癥膿毒癥或膿毒性休克的嚴重程度及對患者的預后評估具有重要意義。

[1] Steinberger E, Hofer N, Resch B. Cord blood procalcitonin and interleukin-6 are highly sensitive and specific in the prediction of early-onset sepsis in preterm infants[J]. Scand J Clin Lab Invest, 2014,74(5): 432-436.

[2] 張盼盼，韓曉慶，王金環，等.不同原因感染性休克患者中血清降鈣素原及急性時相蛋白動態變化分析[J].中國急救醫學,2015,35(2):104-107.

[3] 胡可, 劉文恩, 梁湘輝. 降鈣素原在細菌感染中臨床應用的研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2011, 21(1):30-33.

[4] Ryu JA, Yang JH, Lee D, et al. Clinical usefulness of procalcitonin and C-reactive protein as outcome predictors in critically ill patients with severe sepsis and septic shock[J]. PLoS One, 2015,10(9): e 0138150.

[5] 高戈, 馮喆, 常志剛,等. 2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J]. 中華危重病急救醫學, 2013, 25(8):501-505.

[6] Mehanic S, Baljic R. The importance of serum procalcitonin in diagnosis and treatment of serious bacterial infections and sepsis[J]. Mater Sociomed, 2013, 25(4): 277-281.

[7] 王杰, 劉少華. 感染性休克患者血清降鈣素原與APACHEⅡ評分的相關性[J]. 實用醫學雜志, 2013, 29(8):1274-1275.

[8] Wu JY, Lee SH, Shen CJ, et al. Use of serum procalcitonin to detect bacterial infection in patients with autoimmune diseases: a systematic review and meta-analysis[J]. Arthritis Rheum, 2012, 64(9): 3034-3042.

[9] 郜楊, 康凱, 左姝,等. 降鈣素原對感染性休克患者預后判斷的價值[J]. 中國急救醫學, 2014，34(12):1064-1067.

[10] 劉慧琳, 劉桂花. 膿毒癥患者降鈣素原與APACHEⅡ評分的相關性探討[J]. 中華急診醫學雜志, 2012, 21(4):371-374.

[11] Giovanella L, Suriano S, Ricci R, et al. Circulating procalcitonin in aseptic carcinoma patients: a specificity study with(18)F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography/computed tomography as benchmark[J]. Clin Chem Lab Med， 2010, 48(8): 1163-1165.

[12] 林詩杰，劉升明．肺炎合并膿毒癥患者檢測血清降鈣素原、超敏C反應蛋白的臨床意義[J]．實用醫學雜志，2011，27(24):4440-4442.

[13] 張劍，張寧，劉宏，等.C反應蛋白和降鈣素原檢測對感染性休克患者的臨床應用價值[J].中國急救醫學，2011，31(5):444-446.

[14] Sutheriand A，Thomas M，Brandon RA，et al. Development and validation of a novel molecular biomarker diagnostic test for the early detection of sepsis[J].Crit Care, 2011, 15(3): R149.

[15] 黃偉平，胡北，江穩強，等.血清降鈣素原對感染性休克病情程度及療效評估的價值[J].廣東醫學，2012，33(14):2083-2084.

[16] Contou D，d’Ythurbide G, Messika J，et a1．Description and predictive factors of infection in patients with chronic kidney disease admitted to the critical care unit[J]. Infect, 2014, 68(2): 105-115．

[17] 伍方紅，許得澤，韋繼政，等.降鈣素原及C反應蛋白檢測在術后重度膿毒血癥患者預后判斷中的意義[J].廣東醫學，2013，34(9):1369-1371.

(本文編輯：孟秀娟)

Change and prognosis evaluation of serum procalcitonin and C-reactive protein in patients with septic shock

ZHANWen-li，SUXian-du

(DanzhouPeople’sHospital，Danzhou571799，China)

Objective To evaluate the change and clinical significance of serum procalcitonin(PCT)and C-reactive protein(CRP)in patients with septic shock. Methods Patients with severe infection in the intensive care unit (ICU) of a hospital between January 2013 and June 2015 were selected. According to the extent of infection, patients were divided into septic shock group (n=66, subdivided into survival group [n=50] and death group[n=16] according to 1-month survival) and severe sepsis group (n=62), control group were patients without septic shock during the same hospitalization period, serum PCT, CRP, and WBC levels in each group at different times before and after treatment were compared. Results In septic shock group, serum PCT，CRP and WBC levels before treatment, after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than control group; in severe septic shock group, serum PCT and CRP levels after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than control group; in death group, serum PCT levels after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than survival group, CRP levels after 3 and 7 days of treatment were both significantly higher than survival group(allP<0.05). Receiver operating characteristic (ROC) curves showed that area under the curve (AUC) and 95%CIof PCT，CRP, and WBC were 0.786(0.703-0.864)，0.754(0.691-0.827)，and 0.603(0.542-0.679) respectively. Spearman correlation analysis showed that serum PCT and CRP in patients with septic shock before treatment，after 7 days of treatment were positively correlated([r=0.596，P=0.004], [r=0.523，P=0.012], respectively), and after 7 days of treatment, serum PCT was positively correlated with WBC(r=0.604，P=0.001). Conclusion PCT can be used as a indicator in early diagnosis of patients with septic shock，and dynamic observation of PCT and CRP has important significance in evaluating patients’severity and prognosis.

intensive care unit; septic shock； procalcitonin； C-reactive protein

2016-03-03

詹文麗(1985-)，女(漢族)，海南省儋州市人，主管檢驗師，主要從事臨床感染疾病檢驗診斷研究。

詹文麗 E-mail:289540240@qq.om

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.014

R446 R459.7

A

1671-9638(2017)02-0160-06