初次人工全膝關節置換術后罕見并發癥

孫衛國，楊德文，劉 冰，孫相福

（包頭市第四醫院骨一科，內蒙古 包頭 014000）

?病例報告?

初次人工全膝關節置換術后罕見并發癥

孫衛國，楊德文，劉 冰，孫相福

（包頭市第四醫院骨一科，內蒙古 包頭 014000）

由于膝關節本身解剖位置、結構特殊及手術的復雜性，術后易出現并發癥從而影響療效，本文介紹2列作者在進修醫院發生的罕見并發癥。

人工全膝關節置換術；并發癥；胸腔積液

本次報道患者并沒有出現上述常見并發癥，而是出現了較為少見的胸腔積液，具體病例；現報告如下。

1 一般資料

1.1 病例1

患者，李向紅，女，38歲，因“雙膝關節疼痛10余年，加重伴活動受限6年。”入院。患者于10年前診斷為：類風濕性關節炎。專科查體：雙膝關節處于輕度外翻位，輕度腫脹，左側明顯；雙膝浮髕試驗（-）；雙側髕骨周圍有壓痛；雙側髕骨研磨試驗雙側（+）；雙膝麥氏征檢查不配合；雙膝抽屜試驗、軸移試驗及lachman試驗（-）。左膝過伸試驗（+），右膝（-）。右膝關節活動度：110°～5°～0°；左膝關節活動度：110°～0°～0°。雙下肢皮膚顏色、溫度正常，雙足背動脈搏動好，雙足末梢血供好，雙下肢肌力4級、肌張力正常。右小腿外側感覺遲鈍。雙膝關節HSS評分，左側（45）分，右側（50）分。術前查心彩超正常。肺部CT結果回報：（1）雙側胸膜腔積液伴雙下肺膨脹不全。（2）心包積液。左膝關節手術切口無腫脹，無發紅，無滲出，無膿性分泌物。小腿腫脹消退，足趾色澤，感覺活動正常。給予超聲引導下胸腔穿刺抽液。共計抽出160mL，淡黃色引流液。患者癥狀緩解，最終生命體征平穩，術后7天出院。

1.2 病例2

患者，康喜斌，男，56歲，因：左膝關節疼痛10年，加重1年，入院。為系統治療來診。膝關節專科檢查：跛行步態。雙下肢等長。左膝部骨性膨大畸形，中度內翻畸形左側5度，無明顯內、外旋畸形，腫脹。左膝關節內外側間隙壓痛陽性，內側為重，髕骨位置：正常，髕骨活動度：受限，浮髕試驗：陰性，髕骨研磨試驗：陽性，過伸過屈陽性，Lachman試驗：陰性、前抽屜試驗：陰性、后抽屜試驗：陰性、軸移試驗：陰性，側方應力試驗：陰性。髖關節活動自如，雙踝關節活動自如。HSS評分：左側（66）。入院后完善常規檢查未見手術禁忌行左膝關節人工關節置換術。術后第5天，患者一般情況差。血常規示血紅蛋白測定98g/L↓、C-反應蛋白測定13.6mg/dl↑；氧分壓測定163.7mmHg↑、氧飽和度測定99.4%↑。血生化：鈣1.92mmol/L↓、總蛋白50.5g/L↓、血清白蛋白27.5g/L↓、葡萄糖7.41mmol/L↑、肌酸激酶408.6U/L↑、無機磷0.69mmol/L↓、氯化物111.5mmol/L↑、肌紅蛋白定量94.0ng/mL↑、腦利鈉肽前體549.1pg/mL↑。給予面罩吸氧；申請輸血，控制靜脈液體入量，適量應用利尿劑，持續心電監護密切、監測中心靜脈壓；應用甲潑尼龍預防肺部栓塞，舒普深抗感染治療；給予常規補鉀補液治療。給予低分子肝素抗凝、霧化吸入緩解呼吸癥狀。給予超聲引導下胸腔穿刺抽液。患者病情逐漸緩解。于術后13天好轉出院。

2 討 論

導致術后胸悶、憋氣的原因多為麻醉藥殘留、肌松作用未完全消除；導致呼吸肌無力、急性肺水腫、氣胸或胸腔積液，呼吸、循環功能不穩定。本組2例患者為術后3天出現胸腔積液，可基本排除麻醉藥物殘留及手術麻醉損傷所致。根據胸腔積液病因，目前胸腔積液主要分為4類：各類型胸腔積液診斷依據[1-3]如下。（1）結核性胸腔積液：結核菌純蛋白衍生物（PPD）呈陽性；超聲波及胸部X線可確定存在胸腔積液；鏡檢下痰試驗結果可檢測出抗酸桿菌；可根據胸膜組織有典型結核性病理改變確診。（2）惡性胸腔積液：胸腔積液檢查為肉眼血性，積液量較多；臨床癥狀主要為進行性消瘦、呼吸困難及胸痛；影像學檢查、患者癥狀及有惡性腫瘤病史確診有胸腔積液；胸腔積液細胞學檢查及胸膜活檢為陽性；胸腔積液血清癌胚抗原（CEA）＞20ng/mL，胸腔積液乳酸脫氫酶（LDH）＞500U/L；肺部CT成像顯示有腫塊或肺不張。（3）肺部炎性胸腔積液：胸腔積液滲出類型為滲出液，積液呈現膿性或黃色，具有黏稠性，所含中性粒細胞數量顯著增加[4]。（4）其他胸腔積液：根據胸部X線、胸部C T檢查、實驗室檢查、臟器是否正常及患者既往病史進行判斷。本例患者出現胸腔積液與患者本身長期類風濕關節炎疾患造成身體免疫受損，易侵犯肺部發生間質纖維化，易合并感染，考慮為肺部炎性胸腔積液。第二例患者考慮與栓塞后導致肺組織缺血缺氧，并導致局部肺組織發生感染，炎性滲出，在局部炎癥基礎上可合并肺動脈高壓，右心功能不全，導致胸腔積液，同時這兩例也不能排除營養狀況差，導致的低蛋白血癥，從而出現胸腔積液。與由于人工關節置換手術術中失血及術后患者由于麻醉刺激、飲食障礙及應激反應，對患者造成再次打擊，使患者抵抗力再次下降[5]。同時患者由于術后第二天復查X光片時周圍環境溫度的變化造成支氣管炎最終導致肺炎性胸腔積液發生。

[1] 彭慧明,翁習生,翟吉良,等.初次人工全膝關節置換術后假體周圍感染的微生物學及藥敏分析[J]中華外科雜志2013,51(5):413-416.

[2] 李 楊,田 華,張 克,等.全膝關節置換術后復發性關節血腫的診斷與治療[J]中華外科雜志2016,54(12):955-959.

[3] 陳有榮,萬伏銀,郭萬首,等.初次全膝關節置換后的腓總神經損傷:危險因素及防治策略研究現狀[J]中國組織工程研究2016,20(53):8043-8050.

[4] 宋 寧,張衛國.惡性胸腔積液的控制:英國胸科協會胸膜疾病指南(2010)解讀[J]臨床薈萃2011,26(7):557-563.

[5] 孫培靜.兒童胸腔積液54例病因及臨床特征分析[J]臨床誤診誤治2013,26(3):87-89.

R658.3

B

ISSN.2095-8242.2017.050.9871.02

本文編輯：趙小龍