改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療跟骨關節內骨折的療效觀察

李守賢，李 軍，楊艷紅

（1.內蒙古醫科大學第四附屬醫院，內蒙古 包頭 014000；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014000）

改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療跟骨關節內骨折的療效觀察

李守賢1，李 軍1，楊艷紅2

（1.內蒙古醫科大學第四附屬醫院，內蒙古 包頭 014000；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014000）

目的 分析改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療跟骨關節內骨折的效果。方法 以回顧性分析法對42例（47足）跟骨關節內骨折患者的改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療情況及效果進行分析。結果 跟骨關節內骨折患者的優良率為89.4%，骨折均達到愈合效果。結論 對跟骨關節內骨折患者進行改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療，治療效果明顯，具有應用和推廣于臨床的價值。

外側入路；內固定；跟骨關節內骨折

作為比較常見的骨折類型之一，跟骨骨折的發生率還是偏高的，其中，跟骨關節內骨折的發生率比關節外骨折的發生率更高[1]。手術是跟骨關節內骨折治療的必然選擇。近年來，通過將改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術應用于跟骨關節內骨折的治療中，得到的效果理想。現以回顧性分析法對42例（47足）跟骨關節內骨折患者的改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療情況及效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機擇取42例（47足）跟骨關節內骨折患者，其中，包括男30例（37足），女12例（10足），年齡范圍22～56歲，8例因車禍發生跟骨關節內骨折，34例因高處墜落足跟著地發生跟骨關節內骨折。3例同時存在踝關節骨折脫位，4例同時存在胸椎腰椎骨折，2例同時存在股骨干骨折。20足屬于Sanders分型Ⅱ型，25足屬于Sanders分型Ⅲ型，2足屬于Sanders分型Ⅳ型。

1.2 方法

給予腰麻或硬膜外麻醉，協助單側骨折者采取側臥位，協助雙側骨折者采取仰臥位，切口取跟骨外側L型，切口的長度大約控制在15cm，將皮膚、皮下軟組織切開，直到發現跟骨膜，往上和往前掀起骨膜下連同腓骨肌腱鞘，確定跟骨外壁、距下關節面顯露出來，過度牽拉屬于禁忌，給予外側動脈、腓腸神經、腓骨及長短肌腱保護，從骨折間隙將復位關節面撬撥起來，從距骨后將骨圓針插入到跟骨后關節面，將距下關節面撬撥起來，使關節面得以顯露，使關節面的平整得以恢復，臨床固定時應用的是克氏針，使復位得以維持，對于由于骨折塊壓縮導致的骨缺損，在取自體髂骨植骨過程中對C臂X線機進行借助，對跟骨的長寬高形態、Bohler角及關節面的復位情況進行嚴密的觀察，確定得到滿意復位效果后，對復位骨塊進行固定，固定時采用的是跟骨解剖型鋼板、骨螺釘，對切口進行逐層的縫合，實施引流，進行加壓包扎。

1.3 療效判定

采用Maryland足部評分標準對患者得到的療效進行評分，總分100分，分數為90～100分者的效果為優；分數為75～89分者的效果為良；分數為50～74分者的效果為差。

2 結 果

跟骨關節內骨折患者中優29足，良13足，差5足，優良率為89.4%，骨折均達到愈合效果，內固定松動以及再骨折均未發生，跟骨結構恢復到比較理想的狀態。不過術后發生早期并發癥者2例（局部皮緣壞死，在換藥后得到愈合效果），晚期并發癥者2例（距下關節炎，在給予消炎去痛處理，且減少活動量后，疼痛消失或緩解），腓骨長短肌腱損傷、鋼板螺釘松動斷裂等并發癥均未發生。

3 討 論

對跟骨關節內骨折患者進行改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療，效果明顯，這點在本次研究以及臨床實踐中已經得到證實。為了保證手術效果，還需要對如下問題加以高度的重視：首先，除了要嚴格掌握手術適應癥外，還要對手術時機進行合理的選擇。不可對跟骨骨折后足部時常存在顯著性腫脹者進行急診手術。待腫脹消失、足部皮膚皺褶征屬于陽性時，再實施手術。在骨折后7～10 d內實施手術較為常見。實踐證實，如果手術時機選擇得當，能夠使足部局部腫脹得到緩解，利于手術治療。其次，L型切口拐角位置盡量為圓鈍光整、銳性分離，電刀盡可能少用，以免因術后皮下空隙的形成對骨折的愈合造成影響。手術過程中，要謹慎操作，過度牽拉不可行，對跟外側動脈、腓腸皮神經、腓骨及長短肌腱都要盡可能避開，以降低并發癥發生率。雖然，本組患者也不可避免地出現術后早期并發癥和晚期并發癥，但是經過相關處理都得到相應的緩解。臨床也證實，做好骨折后的解剖復位，對于并發癥的預防有幫助[2]。因此，要重視跟距關節及跟關節脫位的解剖復位和牢固固定，重視重建距下關節的完整性。當然，在術中也要輕柔操作，注重術后處理。復位時作為參考的往往是所處位置相對正常的內側載距突骨塊，并使其他部位逐步復位，使跟距關節面的平整及跟骨寬度、長度、高度的形態恢復至正常。固定時，盡力避開骨折線，確保一枚經外側壁斜向內前固定到載距突，在進行可靠固定的同時使復位的關節面得到支撐。一般不是一定要進行植骨的，但是對于存在嚴重骨缺損，且有將充足的髂骨植入其中的需要時，自體髂骨且稍微大于骨缺損是理想的植骨選擇，并進行可靠的固定[3]。

綜上所述，只要嚴格掌握適應癥，把握手術時機，謹慎規范操作，注重術后并發癥的預防和處理，對跟骨關節內骨折患者進行改良的外側入路切開復位鋼板內固定手術治療，取得的治療效果是明顯的，且具有應用和推廣于臨床的價值。

[1] 張樣兵.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].醫藥衛生:文摘版,2016(3):12.

[2] 張建選,李小兵,何惠生,等.手術治療跟骨關節內骨折120例的臨床分析[J].中外醫療,2016,35(27):102-104.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.02.1034.01