我國幽門螺桿菌感染現狀和治療進展

楊麗清，周 宇*

（1.廣東醫科大學（在職研究生），湛江中心人民醫院消化內科，廣東 湛江 524037；2.廣東醫科大學附屬醫院消化內科，廣東 湛江 524023）

研究表明，幽門螺桿菌（H.pylori）感染不僅僅與胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃MALT淋巴瘤等消化系統疾病關系密切，還與缺血性心腦血管疾病、腦出血、糖尿病、肝硬化等非消化系統多種疾病的進展和轉歸有關聯[1]。根除H.pylori已經獲得廣泛共識，本文將對我國H.pylori感染的現狀和根除療法綜述，為臨床實踐提供參考。

1 我國H.pylori感染的現狀

1.1 H.pylori感染率偏高

據2017年5月我國《第五次幽門螺桿菌診治共識報告》指出，全球約有44億H.pylori感染者，平均感染率為62.8%，我國約50%（兒童為30%），感染人數高達7.68億[2]。我國H.pylori感染人群呈現以下幾個特點：因地區而異，孟欣穎等從1813名青島市民中得到的H.pylori感染率為57.6%[3]，斯慶圖娜拉等從10092名鄂爾多斯市民得到感染率為45.76%[4]。因年齡而異，黃潔等檢測了上海市1988名7～18歲兒童H.pylori感染情況，發現感染率隨年齡增加而升高，其中小學組（7～12歲）、初中組（13～15歲）、高中組（16～18歲）感染率分別為27.4%、33.6%和45.1%[5-6]。因職業而異，周平等通過對湖南地區6所大中型醫院的633名醫院工作者及85名非醫院工作者檢測，結果顯示醫務工作者比非醫務工作者的感染率高，尤其是消化內科和口腔醫師感染率明顯高于醫院其他科工作者[7]。④因衛生條件而異，Nagy等調查顯示，我國農村H.pylori平均感染率66%，城市47%，城市人口感染率呈現明顯下降趨勢，與衛生條件的提高有關[8]。

1.2 H.pylori根除率下降

為了獲得更好的根除效果，我國先后制訂出臺了5次相關感染處理共識，盡管主流根除方案中6種抗生素藥物組合的種類不斷增多、抑酸藥和抗生素的用量不斷增大和療程由之前的7d延長到現在的14d，但根除率依舊呈下降趨勢。根據我國一項統計分析顯示，2004年以前H.pylori根除成功率可達88.54%，2005～2009年下降至77.66%，2010～2013年下降至71.30%[9]。H.pylori根除率的下降原因與抗生素耐藥、菌珠毒力因子改變、患者依從性差、吸煙等多因素的影響有關聯，其中抗生素耐藥為主要影響因素。目前用于根除H.pylori的6種藥物中，克拉霉素耐藥率為20-50%，甲硝唑為40～65%，左氧氟沙星為 20～50%，呋喃唑酮0～1%，阿莫西林和四環素為0～5%[2]。

2 根除H.pylori的研究進展

2.1 主流的抗生素治療方案

H.pylori感染理想治療方案的根除率應達90%以上。標準三聯方案早期的根除率達到90%以上，但隨著抗生素的耐藥性，在2012年已經降至73.5%。2012年發布Maastricht-IV共識指出，當克拉霉素耐藥率＞15%～20%，不推薦標準三聯療法的使用，首選含鉍劑四聯療法，如不能耐受鉍劑或者無鉍劑情況下，推薦序貫療法或伴同療法[10]。

2.1.1 含鉍劑四聯方案：鉍劑作為非抗生素成分具有長期持久效應，目前還尚未有H.pylori對鉍劑耐藥的報道。第四次和第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識大力推薦含鉍劑四聯的方案，標準鉍劑四聯包含PPI、鉍劑、甲硝唑和四環素，理想療程14天，可以明顯提高治療效應[11]。此外，有研究發現在四聯療法中用阿莫西林可代替四環素，還可降低甲硝唑和克拉霉素的高耐藥性[12]。同時，呋喃唑酮由于臨床上較少應用，敏感性高，因此含阿莫西林和呋喃唑酮鉍劑四聯療法得到越來越多的重視。

2.1.2 不含鉍劑四聯方案：非鉍劑四聯療法是由PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑組成，分為序貫療法、伴同療法和混合療法。隨著H.pylori對克拉霉素、甲硝唑耐藥率，尤其是雙重耐藥率的上升，序貫療法已遭淘汰，混合療法亦已很少被推薦，目前伴同療法被推薦作為一線方案。

2.2 主要的非抗生素治療手段

2.2.1 抗菌肽：抗菌肽具有抗菌譜廣、作用強、不易產生耐藥性等優點，成為根除H.pylori感染研究領域的熱點。張孝林等發現家蠶桿狀病毒表達的抗菌肽具有抑制或殺滅幽門螺旋桿菌活性[13]。H.pylori在胃粘膜中定植可誘導胃上皮細胞產生β-防御素2（rBD2）。Bauer B等體外實驗發現rBD2在濃度達到0.3 mg/L時可抑制50%H.pylori生長，而30 mg/L則可完全抑制H.pylori生長[14]。

2.2.2 中藥：中醫將H.pylori感染性胃病歸屬于“吞酸”、“胃院痛”等范疇。研究表明，黃連、黃芩、檳榔等具有殺滅幽門螺桿菌的功效[15]；臨床研究顯示，在四聯療法基礎上加用中藥不僅明顯提高根除率，還可減少藥物不良反應[16]。雖然目前已經遴選出來一批對H.pylori相對敏感的中藥，但多屬苦寒清熱類，不適用于脾胃虛弱證的患者，限制其在臨床上的廣泛使用，如何發掘中藥能像西藥抗生素那樣在各人群、年齡階段均能應用，是下一步亟需攻克的方向。

2.2.3 益生菌：目前對于益生菌的使用尚存在爭論，其可能會改善H.pylori根除過程中胃腸道的不良反應，但是能否提高根除率還有待研究。研究報道，在四聯療法中加入益生菌后腹瀉癥狀減少，但腹脹增加，同時并沒有顯示出較高的根除率?；谝嫔饔脵C制及生物活性的不確定性，第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告尚不推薦為減少抗生素相關副反應而加入益生菌[2]。

3 結 論

筆者總結根除H.pylori一些優化策略：注重患者的差異，治療方案應結合地區、個體、年齡情況等有所不同；注重用藥的匹配，重點考慮使用呋喃唑酮、四環素和喹諾酮類抗生素新的耐藥性低的抗生素，同時注重劑量和用藥頻率的把握；注重用藥的聯合，在積極推廣含鉍劑的四聯療法同時，協同使用相關的非抗生素輔助治療，提高根除率?？傊?，我國H.pylori感染率高，應一方面改善衛生環境，加強健康教育，從根本上預防H.pylori感染，降低發病率，另一方面加強根除領域相關療法的研究，提高根除率。

[1] 王繼德,牛凌云.胃外幽門螺桿菌的致病性與臨床意義[J].胃腸病學和肝病學雜志,2008,17(7):532-535.

[2] 劉文忠,謝 勇,陸 紅,等.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].中華消化雜志,2017,37(6):1-16.

[3] 孟欣穎,趙東明,周長宏,等.青島市幽門螺桿菌現癥感染率的調查分析[J].中國臨床保健雜志,2015,18(5):517-518.

[4] 斯慶圖娜拉,李詠梅,劉 磊,等.鄂爾多斯市10092例消化科門診患者幽門螺桿菌感染狀況分析[J].中國現代醫生,2015,53(29):119-121.

[5] 黃 潔,周 穎,黃 瑛,等.2014年上海市閩行區7-18歲在校學生幽門螺桿菌感染率調查[J].中華兒科雜志,2016,54(7):496-499.

[6] 周 平,范學工,鄧世林,等.醫務人員幽門螺桿菌感染的血清流行病學調查[J].湖南醫科大學學報,2000,25(4):341-342.

[7] Nagy P,Johansson S,Molloy-Bland M.Systematic review of time trends in the prevalence of Helicobacter pylori infection in China and the USA.Gut Pathog,2016,8.

[8] Wang B,Lv ZF,Wang YH,etal.Standard triple therapy for Helicobacter pylori infection in China: a meta-analysis.World J Gastroenterol,2014,20:14973-14985.

[9] Malfertheiner P,Megraud F,O’Morain CA,etal.Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/Florence Consensus Report.Gut,2012,61: 646-664.

[10] 徐美華,張桂英,李常娟.含鉍劑四聯一線治療方案根除幽門螺桿菌療效觀察.浙江大學學報(醫學版),2011,40:327-331.

[11] Zhang W,Chen Q,Liang X,etal.Bismuth,lansoprazole,am oxicillin and metronidazole or clarithromycin as fi rst-line Helicobacter pylori therapy.Gut,2015,64:1715-1720

[12] Zhang XL,Jiang AM,Ma ZY,etal.The synthetic antimicrobial peptide pexiganan and its nanoparticles(PNPs) exhibit the anti-helicobacter pylori activity in vitro and in vivo.Molecules,2015,20(3):3972-85.

[13] Bauer B,Wex T,Kuester D,etal.Differential expression of human beta defensin 2 and 3 in gastric mucosa of Helicobacter pylori-infected individuals.Helicobacter,2013,18(1):6-12.

[14] 潘 虹.中西醫治療幽門螺旋桿菌研究進展[J].實用中醫內科雜志,2011,25(2):49-50.

[15] 胡伏蓮,等.多中心臨床觀察荊花胃康聯合三聯療法治療幽門螺桿菌相關性十二指腸潰瘍和胃炎療效及耐藥分析[J].中華醫學雜志,2012,92(10):679-684.

[16] Manfredi M,Bizzarri B,Sacchero RI,etal.Helicobacter pylori infection in clinical practice: probiotics and a combination of probiotics + lactoferrin improve compliance,but not eradication,in sequential therapy.Helicobacter,2012,17:254-263.