急診腹腔灌洗引流治療重癥小腸破裂1例

巴特金，吳超群，滿 達，白明慧，王立明

（內蒙古國際蒙醫醫院急診科，內蒙古 呼和浩特 010065）

小腸破裂是一種常見的急診科疾病，早期手術治療往往可以取得不錯的治療效果。但合并多臟器功能不全的小腸破裂，尤其是生命體征不平穩時的手術治療往往考驗著外科醫生的判斷能力以及患者家屬的承受能力。我科于2017年9月23日對一例重癥小腸破裂患者行急診腹腔灌洗引流治療，取得了滿意的治療效果，并為后續手術治療贏得了機會和時間。現將該病例報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，69歲，主訴：中下腹部疼痛15小時，加重30分鐘，于2017年9月23日上午9時來我院急診科就診。患者15小時前家中活動時不慎在家具拐角處撞擊中腹部，當時患者僅感覺腹部輕微疼痛，無惡心、嘔吐，未予以重視。此后患者一直感覺中下腹部疼痛，自行使用暖水袋熱敷，疼痛無緩解，晚餐未進食，也未服用藥物。來院前30分鐘，患者自覺腹部疼痛無法忍受，家屬發現患者四肢濕冷，急送患者來我院急診科就診。患者發病后未排小便及大便。患者既往有糖尿病病史10年，口服二甲雙胍及諾和龍降糖治療，未監測血糖；10年前診斷“腦梗死”，治療后遺留有言語不清及右側肢體活動不利后遺癥；3年前曾診斷“胰腺炎”，內科保守治療后好轉；同年發現“膽囊結石”。

1.2 入院查體

體溫36.3℃、脈搏115次/分、呼吸20次/分、血壓80/45 mmHg，平臥位，意識清楚，鞏膜無黃染，心肺查體未見明顯異常；腹部平坦，全腹壓痛（+），肌緊張，無反跳痛，腸鳴音減弱1～2次/分；四肢濕冷，神經系統查體未見明顯異常。

1.3 輔助檢查

心電圖：竇性心動過速115次/分；床旁超聲：膽囊結石、膽囊炎，腹腔積液，肝周最大液深34 mm，脾周最大液深50 mm，下腹部最大液深57mm；腹部CT：膽結石，彌漫性腹膜炎，盆腹腔大量積液，少量游離氣體，局部包裹，胰腺形態正常。考慮小腸近端破裂，請結合臨床。血常規：白細胞計數13.25×109/L、中性粒細胞百分比88.3%；尿常規：尿酮體（-）；血生化：谷丙轉氨酶52 U/L、谷草轉氨酶50 U/L、尿素12.47 mmol/L、肌酐315.2 μmol/L、血糖19.85 mmol/L、C-反應蛋白38.13 mg/L、淀粉酶757 U/L、脂肪酶358 U/L、鈉135.3 mmol/L、鉀4.67 mmol/L、二氧化碳9.7 mmol/L；血氣分析：PH 7.25、PCO217.3 mmHg、PO2111 mmHg、HCO37.3 mmol/L、BE -18.9 mmol/L、AG 27.4 mmol/L；NT-proBNP 4500 ng/L；降鈣素原4.2 ng/ mL；凝血和血小板功能：激活凝血時間102秒、凝血速率55 clot signal/分鐘、血小板功能3.7。

1.4 急診診斷

1.小腸破裂；2.休克失代償期；3.急性腎功能不全；4.DIC高凝期；5.代謝性酸中毒；6.肝功能異常。

1.5 治療措施及病情變化

立即予以液體復蘇（晶體+膠體）、泮托拉唑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制腸液分泌、靜脈應用胰島素控制血糖、美羅培南抗感染及胃腸減壓治療，同時請普外科會診。普外科會診意見：存在急診手術指征，但患者一般狀況差、合并多臟器功能不全，手術風險大。綜合各方意見后決定，先行內科保守治療，待全身狀況有所改善后行手術治療。在征得家屬同意后在床旁超聲定位下行“腹腔穿刺置管術”，Seldinger法置入8Fr豬尾腹腔引流導管，抽出深棕色腹腔積液約400 mL；送檢抽得的腹腔積液，可見大量食物殘渣，化驗穿刺液淀粉酶 3245 U/L。之后應用溫肝素生理鹽水（生理鹽水500 mL+肝素鈉3125u）500 mL/次行“腹腔灌洗引流”，腹腔引流液顏色逐步變淺，并可見少量氣體排出，直至引流液轉為澄清，共使用肝素生理鹽水3000 mL，入出液量平衡。治療過程中，患者心率逐步降低至100次/分以下，血壓上升至130/80 mmHg，腹痛癥狀大為緩解，四肢末端轉暖。4小時后，患者尿量恢復至60 mL/h以上；6小時后，復查血生化：尿素9.24 mmol/L、肌酐156.3 μmol/L、血糖8.9 mmol/L、鈉134.8 mmol/L、鉀3.88 mmol/L、二氧化碳19.8 mmol/L；血氣分析：PH 7.35、PCO232.4 mmHg、PO298 mmHg、HCO319.5 mmol/L、BE-4.5 mmol/L、AG 12.5 mmol/L；NT-proBNP 3984 ng/L；凝血和血小板功能：激活凝血時間100秒、凝血速率12.2 clot signal/分鐘、血小板功能2.8。

1.6 后續治療情況

患者病情相對穩定后收住普外科，行剖腹探查，術中發現患者空腸近端有一破口，予以修補縫合、腹腔清潔灌洗、留置引流導管。患者術后恢復良好，化驗指標恢復正常，8天后出院。

2 討 論

腹腔灌洗引流術又稱治療性持續性腹腔灌洗引流術，它在醫學上并不是一項新的治療方法，但近年來重新得到重視，并逐漸加以改進，從早期單純的生理鹽水灌洗發展到灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等[1]。目前對于腹腔灌洗引流的適應證尚無統一定論，有資料表明：對腹腔積膿和積液較多，有嚴重腹膜炎、復雜的腹部創傷時可采用此方法[2-4]。

腹膜對于水分子的清除能力很大，但對于細胞分子及微生物清除則很慢。如果大量毒素和細菌不及時清除，吸收后可導致嚴重的循環衰竭而死亡。通過腹腔灌洗引流可把腹膜難以吸收的異物清除，并破壞小房小隔樣局限性膿腫；腹腔灌洗引流還有像治療尿毒癥患者所采取的腹膜透析作用，通過灌洗可透析出大多數毒素和細菌；也可通過調整灌洗液的離子濃度和滲透壓維持正常血清生化或糾正代謝紊亂，有助于內環境的穩定[5-6]。以往的研究多表明，腹腔灌洗引流治療對腹膜炎術中、術后患者有著積極有效的治療作用，但術前應用該技術的報道卻十分少見。

本例患者既往有“糖尿病”、“腦梗死”、“胰腺炎”及“膽囊結石”病史，本次發病前有明確腹部撞擊傷病史，并且來院時間較晚，來院時已經并發膿毒癥休克、急性腎功能不全及DIC。雖然腸破裂的治療原則是立即行外科手術治療，但面對既往病史如此之多、并發癥如此嚴重的患者，立即手術可能不是最優治療選擇，先行內科+微創治療為后續手術贏得時間和機會也是一種不錯的選擇。腹腔灌洗引流治療在該患者的治療中起到了引流、稀釋漏出到腹腔內消化液的作用，使得消化液對腹膜的化學性刺激以及通過腹膜吸收的毒素量大為減少。此外肝素生理鹽水腹腔灌洗還起到了腹膜透析的作用，使得急性損害的腎臟功能得到保護。患者治療后主要生理、生化指標的改善也驗證了上述理論的正確性。

但腹腔灌洗引流治療不能作為一般狀況尚可，腹腔積液量少且已經局限、包裹患者的首選治療措施。盲目實施該治療可能會使得本已局限的感染蔓延到全腹加重病情，并且還有在穿刺過程中損傷腹腔內臟器的風險。實施腹腔灌洗引流治療過程中醫護人員還應密切監測患者生命體征、腹部體征及灌洗引流液性狀、出入量的變化（出量應大于或等于入量）情況。一旦患者危重病情得以緩解，應立即重新評估外科手術適應癥。

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