腹腔鏡下切除化膿性膽囊炎17例手術體會

何 一

（川北醫學院附屬醫院胃腸外科二，四川 南充 637000）

與傳統手術相比，腹腔鏡膽囊切除手術（Laparoscopiccholecystectomy，LC）具有創傷小、疼痛輕、康復快等顯著優點已經廣泛應用[1]，不僅在慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結石等各種原因的膽囊切除作為首選的方式，而且在縣甚至是區鄉及醫院也廣泛應用。但對于化膿性膽囊炎由于膽囊充血、水腫、化膿、大網膜甚至是十二指腸球部、胃竇或橫結腸與膽囊或膽囊三角粘連嚴重，導致膽囊三角區解剖困難，術中容易出現副損傷，術后并發癥多，有必要對其手術可行性及手術方法進行進一步探討。本文回顧我院我院對化膿性膽囊炎LC手術進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年9月～2017年9月收治的化膿性膽囊炎的LC臨床資料17例。本組中男7例，女10例，38～76歲，平均53.6歲，均系膽囊結石性膽囊炎急性發作，其中有3例曾因有膽囊炎急性發作并住院治療。部分病例有輕度低熱，所有病例均勻右上腹部疼痛，肝區叩痛，Murphy征陽性，右上腹有壓痛、肌緊張、反跳痛。B超檢查提示膽囊頸結石嵌頓或（和）膽囊腫大、囊周邊積液、膽囊壁增厚等，排出胰腺炎的B超表現。實驗室檢查部分病例轉氨酶增高，淀粉酶檢查均正常。部分膽紅素增高的病例均做MRCP檢查除外肝總管結石和膽總管結石。術中均提示膽囊積膿或膽囊壁壞疽，術后病理提示化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎。

1.2 手術方法

常規全身麻醉插管，患者仰臥位，頭高腳低，左側傾斜，四孔法手術。CO2氣腹壓14 kPa。術中首先分粘連于膽囊體及膽囊三角區的網膜腸管和胃竇等，暴露膽囊積膽囊三角，分離膽囊體部粘連，用電溝在有張力的情況下銳性游離離斷致密粘連的腹膜，大部分可以頓性分離，膽囊三角粘連的網膜及腸管等均可頓銳結合分離顯露；根據情況性膽囊減壓；解剖膽囊三角，若能明確膽囊管、肝總管、膽總管三管關系的先行膽囊管離斷，再行膽囊切除，若不能明確上述三管關系的逆行切除膽囊；盡可能完整切除膽囊，膽囊壁致密纖維化明顯，剝離困難，可行半壁膽囊切除加膽囊粘膜切除或殘余膽囊粘膜灼燒；膽囊頸及膽囊管顯露困難的均逆行切除膽囊并根據膽囊壁的層次游離膽囊頸和膽囊管，若粘連致密不能游離，沿著切開膽囊的漿肌層切口膽囊頸的漿肌層，切除膽囊頸的粘膜并于膽囊管處夾閉粘膜或封閉；術中拔出膽囊后均術野沖洗，放置引流管。

2 結 果

16例成功完成LC，1例因膽囊管分辨不清，Mirizzi綜合征粘連致密強行解剖膽囊管致肝總管橫斷中轉開腹性膽腸吻合，術后患者無其他并發癥順利出院；膽囊壁部分切除加膽囊粘膜灼燒或切除6例，其中膽囊頸單純粘膜切除4例；Calot三角粘連致密無法辯清三管關系的5例，其中3例均有曾因有膽囊炎急性發作并住院治療，3例均超過72 h，Mirizzi綜合征2例，1例中轉開腹；術后漏膽1例，為膽囊頸的單純粘膜切除，術后25天膽漏停止拔除引流管；膽囊床積液1例，戳孔感染1例；17例患者均痊愈出院，無腸道損傷、腸粘連、腸梗阻等并發癥，無死亡病例。

3 討 論

化膿性膽囊炎膽囊局部炎癥重，粘連重，膽囊壁水腫、增厚、沖洗，組織脆弱或纖維化致剝離困難，膽囊三角因炎癥重，Mirizzi綜合征，纖維化等致密粘連導致解剖困難，都導致手術的難度和術中術后并發癥的產生，需要積極探索手術時機的把握和術中手術技巧，減少術中術后的并發癥，減輕創傷，促進恢復。

本組病例中有3例超過72小時手術，3例病例均是在基層醫院抗炎治療無效后轉入我院，有2例轉入我院時超過了5天，有3例患者有因結石膽囊炎發作不愿手術住院抗炎治療后復發再次住院手術，由于患者發熱、疼痛不能緩解、腹膜炎體征明顯，考慮抗炎治療效果差我院進行了手術治療，術中均膽囊三角解剖困難，膽囊剝離困難，容易出現并發癥，本文中膽道損傷1例因2次急性膽囊發作在當地縣醫院住院抗炎治療好轉，第三次抗炎治療5天無效而轉入我院。很多文獻均有報道病程超過72小時的膽囊切除手術風險大，建議不宜行腹腔鏡下膽囊切除，應行開放的膽囊切除，也有文章建議行膽囊穿刺引流等。[2-4]因此，手術時間的把握是很重要的，第一有膽囊炎急性發作的病例建議能及時手術的盡量時手術，條件不具備的也可參照闌尾周圍膿腫的原則，治療后3月行擇期的膽囊切除。

化膿性膽囊炎一般手術難度均較大，而且往往是急診手術，需要引起各級醫師的高度重視，特別是既往有發作史，發作時間超過72小時，纖維化粘連較重，手術難度更大，術中判斷和手術經驗技巧非常重要。本組患者中6例因膽囊壁剝離困難性膽囊半壁切除加膽囊殘余粘膜灼燒；5例膽囊三角解剖不清，均用逆行切除膽囊，但剝離膽囊到膽囊頸后，因粘連致密仍然有4例不能解剖膽囊管，有1例因強行解剖膽囊管致肝總管損傷，3例則行膽囊頸的粘膜剝離，大多數化膿性膽囊炎的患者，膽總管均已閉合，因此在剝離膽囊頸粘膜到膽囊管時，很少有膽汁流出，本組有1例剝離膽囊頸粘膜因纖維化不完整，夾閉膽囊管粘膜也不確切，術中反復沖洗未見膽汁流出，在膽囊管處置血漿管1根，術后第2天才出現漏膽，但由于術中引流恰當，沒有膽汁性腹膜炎的表現，術后18天沒有膽汁，再觀察退管，到術后25天拔除無并發癥。因此，一線醫生要有預判手術難度，雖然部分急性化膿性膽囊炎膽囊三角解剖清除，膽囊應水腫分層明顯，甚至比慢性結石性膽囊炎易于剝離，但大部份手術難度復雜，需要積極請示上級醫生。

總之，化膿性膽囊炎手術難度大，并發癥多，把握手術時機，早期手術或是炎癥完全消退后3月再行腹腔鏡下膽囊切除手術治療減輕手術難度和減少并發癥；重視急診手術，注意先分離膽囊和膽囊三角的粘連，再行切除膽囊，膽囊三角粘連致密，逆行切除膽囊及采取膽囊壁的部分切除、膽囊頸的粘膜剝離等手術技巧有助于減少總管的損傷。本組病例較少，手術時機及處理技巧上還需要更多的病例去總結和探討。

[1] 黃志強當今膽道外科外科發展方向[J].中華外科雜志,2006,44(23):1585-1586.

[2] 杜立學,張 煜,耿西林,吳武軍,仵曉榮,劉青光腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石嵌頓并急性化膿性膽囊炎528例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):19-21.

[3] 楊廷旭,夏 銘,苗 龍,曾海龍,李 茜,康發財,馬燕經皮經肝膽囊穿刺引流治療急性膽囊炎的體會[J].中國臨床研究,2014,27(2):208-209.

[4] 劉魯榮,韓明子超聲引導下膽囊穿刺術治療急性膽囊炎概述[J].中華臨床醫師雜志(電子版)2016,6,308.