影響肺栓塞患者30天預后的危險因素

陳雪微 陳宏

影響肺栓塞患者30天預后的危險因素

陳雪微 陳宏

肺栓塞(PE)是指內源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其發病率和死亡率較高。但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠重視，患者的短期死亡率和不良事件發生率仍然很高，住院費用高。因此有必要探討影響PE患者30d預后情況的危險因素，以明確患者的短期預后情況、給予患者最佳的治療方案，以減少患者的經濟負擔。本文將從PE患者的既往病史、合并癥、臨床表現、入院后的輔助檢查、患者的治療方案、臨床危險評分、多種危險因素的聯合預測作用和對老年患者的預測價值方面，進行闡述影響PE患者30d預后的危險因素，尤其是對30d預后有獨立預測價值的危險因素，以及對老年和極老年(年齡>80歲)PE患者30d預后有預測價值的危險因素方面進行了探討。

既往病史和合并癥

PE患者多有合并癥和既往疾病史,且影響患者的預后。有研究顯示：癌癥和心臟病史是預測PE患者30d內發生死亡的獨立因素[1-2]，且癌癥是獨立性最強的預測因素[2]。合并糖尿病和慢性肺疾病的男性(尤其>40歲)PE患者發生30d死亡的風險也較高。一項包括7868名PE患者的meta分析顯示：合并深靜脈血栓形成(DVT)的PE患者(即靜脈血栓栓塞癥VTE)組、30d死亡率為6.2%，不合并DVT組為3.8%[3]。

臨床表現

PE患者的臨床表現多種多樣，癥狀的輕重(即血流動力學是否穩定)可能直接影響患者的預后。暈厥和休克是預測急性肺栓塞(APE)患者發生30 d內死亡的獨立因素[1]，因其死亡率高，無需行危險分級，應早期行溶栓或肺動脈內膜剝脫術(PEA)治療。心率>110次/分[4-5]、平均呼吸頻率加快(>25次/分)[6]、室性心動過速[6]、室顫或猝死[6]和收縮壓90-100mmHg[4]與有癥狀的APE患者發生30d不良事件的升高有關。血壓正常的PE患者發生30d合并癥的風險很低。因此大多數血壓正常的APE患者過度的治療就沒有明確證據。

輔助檢查

PE患者常伴有心功能障礙和心肌損傷。Lankeit M等人的研究顯示：高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)>14pg/mL是預測PE患者發生30d不良事件的獨立指標，且預后較差[7]。hsTnT比簡化肺栓塞嚴重指數(sPESI)對PE的預后敏感性和陰性預測價值(NPV)高。血漿心肌型脂肪酸結合蛋白(h-FABP)與APE患者的右心室功能障礙(RVD)有關。血漿h-FABP>6 ug/L是預測PE患者30d預后的一個強效因素，優于BNP>100 pg/mL或cTnI> 0.05 ug/L[8]。

Bagla等人的研究證實中性粒細胞/淋巴細胞(NLR)不僅是APE的診斷方法，也對預后有獨立預測價值[9]。NLR>5.465的患者會發生一個獨立的致死性臨床過程[9]。而白細胞計數和血紅蛋白值對PE患者的30d預后無影響。

有研究顯示血脂、血鈉和腎功能與PE患者的30d預后有關。血漿總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)和甘油三酯(TG)水平在30d死亡組較存活組低[10]。其中TC<3.5mmol/L和LDL-C<2.1mmol/L在預測PE患者30d死亡率方面的敏感性為83.3%和79.2%，特異性為：84.9%和74.1%。腎功能障礙與APE預后有緊密的聯系，eGFRCKD-EPI是預測血壓正常的APE的一個潛在性指標。eGFRCKD-EPI<60mL/min、肌鈣蛋白(cTn)陽性和心率>110次/分是預測PE患者30天發生不良事件的獨立預測因素[5]。而空腹血糖和肌酐水平對30d預后無相關。多項研究顯示：雖然僅觀察到2%的PE患者血鈉<135mmol/L，但低鈉血癥可能誘發中性粒細胞激活，最終導致患者1個月的死亡率高至42%[11]。由此推測低鈉血癥是預測PE患者短期死亡率的一個獨立因素。

指南推薦將血漿D-二聚體水平作為PE的一個排除方法。也有研究證實D-二聚體只作為排除指標，而不作為預后指標[12]。

患者入院時心電圖的異常改變(如：完全性右束支傳導阻滯、Ⅰ、Ⅱ、V4-6導聯ST段抬高或壓低及Ⅲ、aVF導聯Q波異常等)是預測APE患者發生30d內死亡的獨立因素，這可能與心肌缺血及右心室應力異常改變有關[1]。

一項meta分析顯示：血流動力學穩定的PE患者行CT肺動脈造影(CTPA)檢查時發現的右心室擴張(RV/LV>0.9)和室間隔向左心室方向運動都與PE患者30d內死亡率的升高有關，其NPV達99%，PPV：10-15%[13]。因此，經CTPA發現的右室擴張可能用于血流穩定的APE的危險分組。經CTPA發現的下腔靜脈(IVC)相對返流長度也是預測PE患者30d死亡率的一個指標，且不受合并癥和靜脈置管的影響[14]。IVC相對返流長度≥31mm的APE患者30d死亡率為28%，<31mm者生存率為94%[14]。相似的結果也發現在伴有肝內反流的PE患者[14]。Bova等人的研究顯示RVD是預測PE死亡率的一個獨立因素[4]。但也有研究表示RVD的指標和血栓的分布情況與PE患者的30d死亡率無關。

治療方案

對存在出血風險而不宜接受抗凝治療的VTE患者而言，安裝靜脈濾器(VCF)能降低患者的30d死亡率[15.16]，但增加了再發VTE的風險[15]。因此，VCF僅用于有抗凝禁忌癥的急性DVT患者的治療。

一項Meta分析顯示：標準抗凝聯合置管直接溶栓(CDT)治療的PE患者較標準抗凝治療者，30d時血栓溶解的顯著，發生栓塞后綜合征和血管阻塞的機率低[17]。但CDT不能降低死亡率、PE或DVT的復發，且更易發生大出血。也有研究顯示：次大面積且無溶栓禁忌癥的PE患者，行彩超引導下置管直接溶栓，應用低劑量的尿激酶聯合肝素，是安全、有效的，能降低肺動脈壓和改善右心功能[18]。平均住院日為5.6天，30d再住院率和全因死亡率為0%[18]。

關于急性大面積PE(AMPE)行PEA或溶栓治療方面的研究顯示，行PEA后患者的生存率較溶栓治療后高，術后并發癥發生率低[19]。如AMPE患者溶栓治療失敗，再行PEA，患者的死亡率依然很高[19]。說明對于AMPE患者應盡早行PEA治療，以提高患者生存率。

對于并發PE的癌癥患者而言，不論肺栓塞嚴重指數(PESI)分級如何，治療方案(姑息治療或治愈性治療)都是決定這些患者預后最重要的因素，姑息治療都會導致患者30d死亡率顯著升高[20]。因此，姑息治療被認為是預測30d死亡率的一個獨立性因素。

對已行PEA的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者隨訪30d時發現：死亡組患者血流動力學未改善或改善不完全，術后患者平均肺動脈壓(mPAP)及肺血管阻力(PVR)顯著高于存活組[21]。30d死亡組和存活組患者術后mPAP分別為：51.6±14.1mmHg和32.2±10.1mmHg，PVR分別為：692±216dyn·s·cm5和302±141 dyn·s·cm5[21]。

應用胸外按壓、強心藥物和因動脈血PH值(<7.335)應用機械通氣的APE患者30d死亡率較高[6]。

臨床危險評分

在繁瑣的臨床工作中常將PESI和sPESI用于APE患者的危險分層，以明確患者的疾病嚴重程度及提供最佳的治療方案。一項最近的meta分析證實PESI和sPESI在預測APE短期死亡率和不良事件發生方面有相似高的準確度，對30d預后的NPV>98.6%，PPV>8.1-8.5%[22]。且sPESI是預測PE患者30d死亡情況的獨立因素[7]，sPESI得分越高(尤其是≥2分)，不良事件的發生風險越大[23]。在預測PE患者30d預后方面，sPESI比“歐洲心臟病學會(ESC)預后模型”有較高的敏感性和NPV，及較低的錯誤率[24]。然而有趣的是，當僅僅預測PE相關死亡率時，ESC模型的NPV高達99%[24]。當預測APE患者30d全因死亡率時，sPESI的NPV為100%，ESC模型為96%[24]。但Ahn等人的研究顯示：PESI分級不能準確的預測伴有癌癥的PE患者的死亡情況[20]。

Bova等人的研究證明:Bova危險分級越高的PE患者,30d死亡率也越高[4.25]，I級(0-2分)、II級(3-4分)和III級(>4分)的PE患者，30天PE相關死亡率分別為：3.1%、6.8%和10.5%[25]。Bova危險分級顯示：95%血壓正常的PE患者沒有30天PE相關合并癥的高發生風險[25]。

Hestia標準能挑選適宜院外治療的PE患者。一項研究顯示：Hestia標準低危組而建議院外治療的PE患者發生30d不良事件的風險很低[26]。也有研究顯示其預測PE患者30d死亡率方面的敏感性、特異性、NPV和PPV分別為100%、29.6%、100%和8.0%[22]。

聯合預測作用

有研究顯示BNP<100 pg/mL聯合sPESI低危組對血壓正常的APE患者30d預后情況的敏感性為97%、NPV達99%[27]。升高的hsTnT聯合sPESI高危組對PE患者30d預后的敏感性和NPV均為100%[7]。Hs-cTnT聯合日內瓦評分(GPS)或PESI，顯著改善了兩個評分系統對預后準確性的7.7%或6.4%[28]。h-FABP<6 ug/mL且PESI<Ⅲ級在預測PE患者30d預后方面優于BNP和cTnI，敏感性和NPV達100%[8]。而cTnI聯合PESI不能提高對PE患者30d死亡率的NPV，但能評估其他主要不良事件的發生。

PESI聯合經CTPA證實的右室擴大對PE患者30d預后有較高的敏感性和NPV[2]。一項前瞻性研究顯示：經CTPA發現的右室擴大聯合升高的cTn也能增加預后價值[29]。也有研究顯示：sPESI≥1分和顯著的肺CT實質病變(如：多發楔形磨玻璃影或實變合并單發楔形磨玻璃影)與血壓正常的PE患者1個月的死亡率有關[30]。伴有低鈉血癥的PE患者，sPESI分級越高，30d死亡率越高[11]。

cTn陽性且eGFRCKD-EPI<60mL/min，預測血壓正常的PE患者30d死亡率方面的特異性為88%，NPV為92%，PPV為36%[5]。

對老年(>65歲)PE患者的預測作用

盡管腦鈉肽前體(NT-proBNP)和Hs-cTnT受年齡及腎功能的影響，但仍能準確預測老年非高危組PE患者30d合并癥(PE-相關性死亡，靜脈血栓復發或大出血)的發生情況。當NT-proBNP和Hs-cTnT分別小于300pg/mL和14pg/mL時，其NPV>95%[28]。GPS和PESI受年齡影響，在預測老年非高危組PE相關合并癥方面，Hs-cTnT準確性最好，其次為NT-proBNP和GPS，PESI分級沒有明顯的預測作用。sPESI也受年齡影響，sPESI低危組在預測老年和極老年PE患者30d死亡率方面的NPV為94.1%[31]。然而，Hs-cTnT聯合sPESI或NT-proBNP也沒有改善對老年PE患者30d預后的NPV。且老年患者入院時的臨床癥狀、PESI分級>II和GPS>2分，對30d合并癥的發生沒有預測作用[28]。

小 結

隨著對PE發病情況和疾病診斷水平的不斷升高，人們對PE患者的短期預后也越來越關注。本篇文章綜述了影響PE患者30d預后的危險因素。同時也強調了影響血壓正常有癥狀的APE患者30d預后的獨立危險因素，包括：hsTnT、eGFRCKD-EPI聯合cTn陽性、cTnI升高(>0.05 ng/mL)，BNP升高(>100 pg/mL)、sPESI高危組和合并DVT等。而癌癥、心臟病史、發生暈厥和休克、血脂水平、NLR>5.465、心電圖改變(如：完全性右束支傳導阻滯、Ⅰ、Ⅱ、V4-6導聯ST段抬高或壓低及Ⅲ、aVF導聯Q波異常等)、低鈉血癥和癌癥的姑息治療等被認為是預測PE患者30d內發生死亡情況的獨立因素，癌癥是獨立性最強的預測因素。

研究也證實：盡管NT-proBNP和Hs-cTnT受年齡及腎功能影響，但仍能準確的預測老年PE患者的30d預后情況。

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