夜間呼吸困難查因1例報告

陸昊 范曉紅 王春

夜間呼吸困難查因1例報告

陸昊 范曉紅 王春

病例資料

患者男性，81歲，2012年07月份因“夜間陣發性呼吸困難半月”于2012-07-30入院。患者近半月來夜間常出現氣喘、極度呼吸困難，有憋醒，伴瀕死感，發作前往往有劇烈咳嗽、咽干明顯、自覺喉中有痰無法咳出，發作時可聞及喉鳴音，同時夜間打鼾十分明顯。既往有高血壓病史。入院查體：T 36.4℃，R 20次/分，P 71次/分，BP 130/60mmHg，BMI 29.4Kg/m2，神清，雙側頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心率71次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。入院診斷：① 夜間呼吸困難查因；② 高血壓病2級(中危組)。

患者入院后查血常規、肝腎功能電解質、心肌酶、TNT、BNP、心電圖、胸部CT、電子喉鏡、CRP、24小時動態心電圖、24小時動態血壓均正常；食入物及吸入物變應原：陰性；肺功能：中度混合性通氣功能減退(FEV1占預計值77.3%，FVC占預計值73.4%，FEV1/FVC 76.62%)，支氣管舒張試驗示FEV1改善率為9.4%(<12%)，PEF變異率為-1.8%(<20%)；心臟彩超：左心房增大，二尖瓣輕-中度、三尖瓣輕度反流，二尖瓣環鈣化，左室舒張功能減退，輕度肺動脈高壓(35mmHg)，EF 60%；呼吸睡眠監測：輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(呼吸暫停低通氣指數為8次/h，最低血氧87%)，治療上予擴張支氣管、改善生活方式等。患者入院后逐漸出現吞咽時咽喉部異物感，夜間會突發咽干、自覺有痰無法咳出，先后4次出現夜間發作性呼吸困難，伴憋醒，有瀕死感，有時伴有指脈氧下降(最低54%)、血壓升高明顯(最高187/98mmHg)，有時發作時可聞及喉鳴音，無吞咽困難、進食梗阻感，無反酸、燒心、反流等，每次發作肺部聽診均無異常。用輕度的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征無法解釋上述癥狀，故行電子胃鏡：萎縮性胃炎，HP陰性，復查胸部CT較前無明顯變化，為排除內鏡陰性的胃食管反流病，行24小時食道壓力測定+PH值監測：UES壓力降低，食管PH監測可見異常酸反流，其中反流時間>5min次數明顯增多(12次)，PH值小于4的時間243分鐘、占17.1%，最長反流時間52.7分鐘，PH最低達到0.8，DeMeester得分：45.04(正常值小于14.72)。結果符合內鏡陰性的胃食管反流病的診斷，治療上予口服質子泵抑制劑及促進胃腸動力藥，患者咽干癥狀及吞咽時咽喉部的異物感很快緩解，未再出現夜間突發的呼吸困難，病情好轉出院。出院診斷：① 胃食管反流病；② 輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；③ 高血壓病2級(中危組)。患者出院后每周來我科隨訪，夜間突發呼吸困難的頻率明顯減少(出院后一個月期間共發作3次)，且每次發作僅持續數秒，同時患者夜間打鼾癥狀較前明顯減輕，出院一個月后再次入院復查多導睡眠監測提示：正常。繼續服用質子泵抑制劑及促進胃腸動力藥治療，后未再發作突發的呼吸困難及咽喉部異物感等不適。

討 論

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)除有典型的燒心、反酸、反流等癥狀外，還可表現為哮喘、夜間呼吸暫停、慢性咳嗽、喉頭不適等食管外癥狀[1]。本例患者即存在夜間發作性呼吸困難、夜間睡眠呼吸暫停及喉頭不適的食管外癥狀，我們在臨床工作中遇到難以解釋的呼吸困難、睡眠障礙等情況時，需要考慮到GERD。GERD患者中約70%為非糜爛性胃食管反流病( non-erosive esophageal reflux disease，NERD)，常常因內鏡下無Barrett食管及食管黏膜糜爛或破損而漏診，本病例中患者即屬于此類，因此對于懷疑有GERD的胃鏡檢查正常的患者，24小時食道壓力測定+PH值監測是診斷的關鍵。近年來的研究證實GERD與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)之間存在潛在聯系，在老年人中對OSAS合并GERD的病例少見報道。GERD是OSAS發生的主要危險因素之一，同時也是OSAS的合并癥和并發癥[2]。GERD是OSAS的基礎或促成因素[1]。在沒有胃食管反流病(GERD)、經過治療的胃食管反流病和胃食管反流病這三組研究對象中，胃食管反流病組出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀的機率較另外兩組明顯增高[3]。在治療GERD合并OSAS的患者方面，抑酸治療的效果得到肯定，患有GERD和輕度OSAS的患者，抑酸治療除了可以改善上呼吸道的異常情況，還是從主觀及客觀方面改善睡眠質量的措施[4]。在同時患有GERD和OSAS的兒童中，經過短時間的質子泵抑制劑的治療后，呼吸道阻塞事件發生減少，這也暗示著呼吸暫停和反流之間的存在著一些因果關系[5]。關于抑酸治療在老年人OSAS合并GERD患者中的效果罕見文獻報道，本病例中患者經抑酸治療后GERD及OSAS的病情均得到改善，與上述文獻結論一致。

[1] Sugawa T,Fujiwara Y,Okuyama M, et al.Prevalence,diagnosis and treatment of extraesophageal manifestations of GERD[J].Nihon Rinsho，2007, 65(5):946-950.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[S].中華結核和呼吸雜志，2012,35(1):9-12.

[3] Emilsson OI,Janson C,Benediktsdóttir B, et al.Nocturnal gastroesophageal reflux, lung function and symptoms of obstructive sleep apnea: Results from an epidemiological survey[J].Resp Med， 2012,106(3):459-466.

[4] Orr WC, Robert JJ, Houck JR, et al.The Effect of Acid Suppression on Upper Airway Anatomy and Obstruction in Patients with Sleep Apnea and Gastroesophageal Reflux Disease[J]. J Clin Sleep Med， 2009, 15(4):330-334.

[5] Wasilewska J, Semeniuk J, Cudowska B, et al.Respiratory response to proton pump inhibitor treatment in children with obstructive sleep apnea syndrome and gastroesophageal reflux disease[J]. Sleep Med， 2012，13(7):824-830.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.055

210008 江蘇 南京，南京鼓樓醫院

王春，E-mail:daidao19_01@sina.com

2016-08-18]