床旁持續腦電監測對判斷危重孕產婦患者腦功能變化及預后的臨床價值

鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，張麗娜，張喜紅，田輝

·論著·

床旁持續腦電監測對判斷危重孕產婦患者腦功能變化及預后的臨床價值

鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，張麗娜，張喜紅，田輝

目的 探討床旁持續腦電監測(CEEG)對危重孕產婦患者腦功能變化的預警及對預后的評估價值。方法 采用前瞻性研究方法，對43例危重孕產婦行CEEG，連續監測時間>6 h。采用GCS及急性生理與慢性健康評分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評價患者的病情嚴重程度。結果 患者GCS評分隨CEEG級數升高而降低，APACHE-Ⅱ評分逐級升高。與Ⅰ級患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級患者GCS評分顯著降低，APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅱ級患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級患者GCS評分顯著降低，Ⅴ級患者APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅲ級患者比較，Ⅴ級患者GCS評分顯著降低(P<0.05)。CEEG分級與GCS評分呈負相關(r=-0.944，P<0.001)。CEEG分級與APACHE-Ⅱ呈正相關(r=0.824，P<0.001)。與EEG良好組比較，EEG不良組GCS評分顯著降低(P<0.05)。結論 CEEG可準確評估危重孕產婦的病情嚴重程度、判斷預后。

孕產婦；腦功能；持續床旁腦電監測

ICU中的孕產婦患者常存在多臟器功能損害，如腦、心肌、肝、腎、凝血及免疫功能受損等，其中腦損害程度不同和受累部位不同，決定了患者的預后和轉歸[1]。因此，早期發現此類患者腦功能異常并及時干預至關重要。隨著電生理監測技術的發展，床旁持續腦電監測(CEEG)技術成為可能，而且具有床旁、無創、方便、快捷的優勢，長期以來用于對癲癇、顱腦損傷、神經外科術后患者腦功能的監測，對于那些病情危重、不能離開ICU病房行頭顱CT和MRI等影像學檢查的患者尤為適用。我院ICU自2013年以來應用CEEG技術對危重孕產婦患者進行腦功能監測，了解CEEG對危重孕產婦患者腦功能變化的預警價值和對預后的評估，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象 系2013年9月1日～2015年9月30日入住我院ICU的孕產婦患者43例，年齡22～40歲，平均(28.78±5.88)歲。妊娠合并妊娠高血壓綜合征、重度子癇前期12例，妊娠高血壓綜合征、子癇10例，妊娠高血壓綜合征、產后子癇5例，羊水栓塞致多臟器功能障礙綜合征(MODS)4例，產后大出血致MODS 4例，癲癇大發作、小發作3例，先天性心臟病2例，腦出血2例，腦梗死1例。入選標準：(1)ICU收治的孕產婦，急性生理與慢性健康評分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分≥12分；(2)符合ICU病房的收治條件；(3)轉入ICU 24～48 h內行CEEG，記錄持續時間≥6 h，臨床資料完整，預后明確。排除標準：(1)住院時間<24 h者；(2)心肺復蘇術后；(3)EEG干擾明顯，影響結果正確判讀；(4)正在使用影響腦電活動的藥物，如鎮靜催眠藥、麻醉藥、抗癲癇藥。研究符合醫學倫理學標準，并得到本院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 CEEG方法 于入住ICU 24～48 h內采用日本光電株式會社生產的Neurofax 1200型動態腦電監測儀對患者進行CEEG監測。采用國際標準10/20系統放置盤狀電極(圖1)，雙側耳垂作為參考電極和16個記錄電極的記錄法：用酒精或丙酮擦拭頭皮，去除油脂和角質層，將注入導電膏的盤狀電極用特制的電極帽固定于頭，采用FP1-A1、FP2-A2、F3-A1、F4-A2、C3-A1、C4-A2、P3-A1、P4-A2、O1-A1、O2-A2、F7-A1、F4-A2、T3-A1、C4-A2、T5-A1、P4-A2放置電極，特別不合作的患者使用火膠棉固定盤狀電極。采用Philips公司多參數床旁監護儀于CEEG同時進行連續心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、體溫的監測。CEEG記錄完畢入主機，進行腦電信號預處理，選用濾波32 Hz，時間常數0.3 s，維持皮膚阻抗<5 KΩ，走紙速度30 mm/s，靈敏度100 μV/cm，連續6 h床邊記錄。

1.2.2 CEEG分級和臨床預后的判定 (1)CEEG分級參考Lavizzari分級標準[2]，分為Ⅰ級：正常α波占優勢，伴或不伴θ、δ活動；Ⅱ級：θ波、δ波活動為主，伴正常α波活動；Ⅲ級：θ波、δ波活動，不伴α波活動；Ⅳ級：低電壓δ波活動，間有短段的電靜息(等電位)或α昏迷、廣泛性周期性EEG，伴低電壓背景活動；Ⅴ級：腦電波幾乎為平坦波或腦電活動消失，呈電靜息狀態。將Ⅰ級和Ⅱ級為EEG良好組，Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級EEG組為EEG不良組。(2)臨床預后按GCS-Pittsburgh腦功能分級標準[3]分為良好轉歸(良好康復+輕度殘疾)、不良轉歸(重度殘疾+植物狀態)和死亡[4]。預后判斷的觀察終點為死亡或發病后2個月。

1.2.3 病情評價方法 于CEEG同時對患者進行檢查腦干反射、神經系統查體、GCS[5]和APACHE-Ⅱ評分[6]。

2 結 果

2.1 CEEG分級情況 CEEG監測顯示，Ⅰ級EEG組10例，Ⅱ級EEG組8例，Ⅲ級EEG組10例，Ⅳ級EEG組12例，Ⅴ級EEG組3例。

2.2 不同CEEG分級患者GCS及APACHE-Ⅱ評分的比較 見表1。患者GCS評分隨級數升高而降低，APACHE-Ⅱ評分隨級數升高而升高。與Ⅰ級患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級患者GCS評分顯著降低，APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅱ級患者比較，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級患者GCS評分顯著降低，Ⅴ級患者APACHE-Ⅱ顯著增高(P<0.05～0.01)。與Ⅲ級患者比較，Ⅴ級患者GCS評分顯著降低(P<0.05)。

表1 不同CEEG分級患者GCS及APACHE-Ⅱ評分的比較(x±s)CEEG分級例數GCS評分APACHE-Ⅱ評分Ⅰ級1014.20±0.846.20±1.30Ⅱ級812.80±0.8412.40±3.65Ⅲ級109.80±1.30**△16.80±5.81*Ⅳ級126.75±2.52**▲19.88±6.01**Ⅴ級33.50±0.71**▲#29.00±1.41**△ 注:與Ⅰ級患者比較*P<0.05,**P<0.01;與Ⅱ級患者比較△P<0.05,▲P<0.01;與Ⅲ級患者比較#P<0.05

2.3 CEEG分級與GCS評分的相關性分析 CEEG分級與GCS評分呈負相關(r=-0.944，P<0.001)。CEEG分級與APACHE-Ⅱ呈正相關(r=0.824，P<0.001)。

2.4 CEEG分級與臨床預后的關系 見表2。根據CEEG分級將患者分為EEG良好患者18例，良好轉歸16例(89%)、不良轉歸2例(11%)和死亡0例；EEG不良患者25例，良好轉歸12例(48%)、不良轉歸10例(40%)和死亡3例(12%)。與EEG良好患者比較，EEG不良患者GCS評分顯著降低(P<0.05)。

表2 不同CEEG分級患者的臨床預后(例,%)良好轉歸不良轉歸死亡GCS評分EEG良好組(n=18)16(89)2(11)019.22±3.87EEG不良組(n=25)12(48)10(40)3(12)15.32±4.69* 注:與EEG良好組相比*P<0.05

3 討 論

對評價危重孕產婦腦功能狀態的研究，一直是提高危重孕產婦搶救成功率，改善母嬰健康的關鍵。2013年世界衛生組織進行了一項關于妊高癥的回顧性研究[7]，分析指出目前關于重度子癇及子癇前期的文獻太少，在這項研究中沒有中國的流行病學資料，所以國內應該加大研究的力度。國外研究[8-9]表明，不同地區危重孕產婦ICU的收住率有明顯差別。本研究顯示，我院孕產婦收住ICU常見原因依次是妊娠高血壓綜合征(包括重度子癇前期、子癇、產后子癇、妊娠脂肪肝、HELLP綜合征)、產科出血(胎盤早剝、前置胎盤、胎盤植入、產后出血)、羊水栓塞、原發性癲癇、先心病，妊娠合并腦血管意外，與國外報道[10]一致。妊娠高血壓綜合征是產科常見妊娠并發癥之一，其發病率在我國為9.4%～10%，妊娠高血壓綜合征造成孕產婦病死率為4.2/10萬，占死亡總數的9.3%，是孕產婦和胎嬰兒死亡的重要原因之一[11]。發生妊娠高血壓綜合征時，由于血管的痙攣性收縮，外周血管阻力增高、心排血量減少，從而造成組織臟器灌注不足、缺血、缺氧及水腫，患者可表現為頭痛、煩躁不安甚至抽搐等先兆子癇、子癇的臨床表現；由于妊娠期凝血因子增加、血小板功能亢進、內源性纖溶酶原激活劑水平降低，血液系統處于高凝狀態；加之分娩時會大量出汗、失血，有效循環血容量驟減，血液黏稠度增加，血流動力減慢，極易出現顱內靜脈竇血栓形成[12]；此外子癇發作時可加重腦缺血、缺氧甚至腦血管破裂出血。危重孕產婦患者病情兇猛，變化迅速，直接關系到孕產婦和胎嬰兒的安全，因此，準確判斷危重孕產婦腦功能狀態，不僅有助于準確判斷患者的預后，對于指導搶救和給予及時有效的治療尤為重要。

目前評價腦功能損傷程度和預測預后的主要手段是頭顱CT、MRI等影像學檢查、GCS評分及臨床檢查[13]。由于ICU患者病情危重，不宜搬動外出行影像學檢查，尤其病情發生變化時外出復查CT或MRI等檢查更是受到限制，早期CT檢查大部分患者除了排除腦出血外，在早期診斷腦梗死方面證據不足，對指導臨床搶救價值有限，而MRI檢查由于對矢狀竇和海綿竇等較小和較復雜的靜脈竇顯示不清，在診斷妊娠高血壓綜合征合并靜脈竇血栓形成時有一定局限性[14]。GCS評分臨床使用方便，但由于評分受客觀和主觀因素的影響而使評分易出現誤差[15]；臨床檢查具有方便快捷的優勢，臨床上仍廣泛使用。而CEEG監測腦功能變化評估腦損傷程度，具有方便、快捷的優點，相對于出血性疾病CEEG對缺血更為敏感，在早期診斷缺血性腦卒中方面有一定優勢[16]，尤其是對非驚厥性癲癇發作或非驚厥性癲癇狀態可指導ICU醫師提前采取干預措施，防止抽搐等嚴重事件及其并發癥的發生。因此，CEEG結合影像學檢查，可從腦功能和形態學上，較為準確地評價危重孕產婦患者CNS的功能和預后。本研究結果表明，CEEG分級與GCS評分呈負相關(r=-0.944，P<0.001)，CEEG分級越高，GCS評分愈低，患者意識障礙程度愈深。CEEG分級與APACHE-Ⅱ呈正相關(r=0.824，P<0.001)，EEG分級越高，APACHE-Ⅱ評分愈高，患者病情愈重，預后愈差。在臨床預后方面，EEG不良組的GCS評分較EEG良好組明顯降低，具有統計學意義(P<0.05)，提示通過CEEG可以評估患者病情嚴重程度以及評估預后，這與王娟等[4]研究相符。

綜上所述，在ICU對危重孕產婦患者實施CEEG在腦功能變化早期預警中起重要作用，而且對指導治療和評估預后提供準確的腦電生理信息具有重要的臨床價值。

[1]張立軍, 韓玉環, 韓玉植. 早發型重度子癇前期合并器官功能障礙患者可溶性內皮抑素、內皮素-1與凝血功能的變化及意義[J]. 中國危重病急救醫學, 2010, 22: 371.

[2]王曉梅, 宿英英. 重癥腦血管疾病的腦電圖分級評價標準研究[J]. 中國危重病急救醫學, 2005, 17: 282.

[3]The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J]. N Engl J Med, 2002, 346: 549.

[4]王娟, 徐信發, 劉勵軍. 持續床旁腦電監測和動態腦電圖評價重癥腦損傷的比較研究[J].中國急救醫學, 2005, 25: 366.

[5]趙曉晶, 李群喜, 張麗, 等. 八種量表對急性腦梗死近期死亡的預測價值[J]. 臨床神經病學雜志, 2014, 27: 172.

[6]Zhao XX,Su YY,Wang M,et al.Evaluation of neuro-intensive care unit performance in China:predicting outcomes of simplified acute physiology score II or glasgow coma scale[J].Chin Med J,2013,126:1132.

[7]Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, et al. Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 170: 1.

[8]Chhabra P. Maternal near miss: an indicator for maternal health and maternal care[J]. Indian J Community Med, 2014, 39: 132.

[9]Lelong E, Pourrat O, Pinsard M, et al. Admission of women to an intensive care unit during pregnancy or the postpartum period: circumstances and prognosis. A retrospective series of 96 cases[J]. Rev Med Interne, 2013, 34: 141.

[10]Ashraf N, Mishra SK, Kundra P, et al. Obstetric patients requiring intensive care: a one year retrospective study in a tertiary care institute in India[J]. Anesthesiol Res Pract, 2014, 2014: 789450.

[11]梁娟, 王艷萍, 朱軍, 等. 中國2000～2005年孕產婦死亡趨勢分析[J]. 中華流行病學雜志, 2009, 30: 257.

[12]李敬偉, 王中原, 盧正娟, 等. 孕產期顱內靜脈竇血栓形成的臨床特點[J]. 臨床神經病學雜志, 2013, 26: 375.

[13]Claassen J, Hansen HC. Early recovery after closed traumatic head injury: somatosensory evoked potentials and clinical findings[J]. Crit Care Med, 2001, 29: 494.

[14]張菁, 孟然. 腦靜脈竇血栓形成的臨床特點[J]. 臨床神經病學雜志, 2011, 24: 161.

[15]胡寧利, 江學成. 4種創傷評分法在顱腦外傷中的評估價值[J]. 中國危重病急救醫學, 2003, 15: 237.

[16]徐慧珍, 喻紅霞, 金皎蕾, 等. 25例腦梗死后早發性癲癇的臨床特征與動態腦電圖分析[J]. 中國中西醫結合急救雜志, 2013, 20: 377.

Study on cerebral function and prognostic prediction of continuing bedside electroencephalogram in critically ill obstetric patients

ZOUXiu-li,WUTie-jun,CUIYu-jing,etal.

DepartmentofIntensiveCareUnit,LiaochengPeople’sHospitial,Liaocheng252000,China

Objective To discuss the clinic value of continuing bedside electroencephalogram (CEEG) on evaluating cerebral dysfunction change and prognosis in critically ill obstetric patients.Methods A prospective research method was adopted, 43 critically ill obstetric patients were given CEEG, continuous monitoring time>6 h. The severity degree of condition was evaluated by GCS and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ(APACHE-II). Results The GCS score of patients decreased with the increase of CEEG series, while APACHE-Ⅱ score increased step by step. Compared with the Ⅰ level patients, the GCS scores of Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ levels patients were significantly decreased, APACHE-Ⅱ of Ⅴ level patients was significantly increased (P<0.05-0.01). Compared with the Ⅱ level patients, the GCS scores of Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ level patients were significantly decreased, APACHE-Ⅱ of Ⅴ level patients was significantly increased (P<0.05-0.01). Compared with the Ⅲ level patients, the GCS scores of Ⅴ level patients was significantly decreased (P<0.05). CEEG grading and negatively correlated with GCS score (r=-0.944,P<0.001). CEEG classification with APACHE-II scores were positively correlated (r=0.824,P<0.001). Compare with the good EEG group, the bad EEG group of patients with GCS significantly decreased (P<0.05). Conclusion CEEG monitoring can accurately assess the severity degree of condition and outcome evaluation in obstetric patients

obstetric patients；cerebral function；continuing electroencephalogram

聊城市科學技術發展計劃項目(2014GJH24)

252000聊城市人民醫院ICU

吳鐵軍

R714

A

1004-1648(2017)01-0020-04

2015-12-01

2016-01-18)