表現(xiàn)為帕金森綜合征的肌張力障礙臨床研究(附1例利用二代測序方法篩查報告)

萬志榮，商夢晴，馮濤

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表現(xiàn)為帕金森綜合征的肌張力障礙臨床研究(附1例利用二代測序方法篩查報告)

萬志榮，商夢晴，馮濤

目的 探討表現(xiàn)為帕金森綜合征(PKS)的肌張力障礙的臨床特點。方法 回顧性分析1例表現(xiàn)為PKS的肌張力障礙患者的臨床資料。結果 患者為青年女性，31歲起病，臨床表現(xiàn)為右足跛行、震顫，不對稱起病，應用左旋多巴短期有效，多巴胺轉運體(DAT)PET雙側豆狀核后部DAT分布明顯減少，考慮不典型帕金森病，較長時間按PKS治療。后利用二代測序法發(fā)現(xiàn)DYT6基因發(fā)生c.268-4T>A (NM_018105)雜合突變，突變方式為剪切突變，并經一代測序驗證。結論 肌張力障礙患者有時臨床表現(xiàn)類似PKS，尤其需要與青年型帕金森病合并局灶性肌張力障礙相鑒別。臨床觀察、基因檢測是鑒別的重要方式。

帕金森綜合征; 肌張力障礙; DYT6型；二代測序; 一代測序

近年來，越來越多的臨床研究[1-4]報道表明：40歲以前發(fā)病的青年型帕金森病(YOPD)約14%～50%可發(fā)生肌張力障礙，且以足部肌張力障礙表現(xiàn)較常見。馬敬紅等[3]指出女性、起病年齡越早、統(tǒng)一PD評分量表(UPDRS)總分分值越高PD越易出現(xiàn)足肌張力障礙，且性別與足的肌張力障礙的相關性最高。Jankovic等[4]對其運動障礙診療中心200例臨床診斷PD患者分析發(fā)現(xiàn)，有38%患者首診時表現(xiàn)出肌張力障礙，且多數(shù)PD診斷是在肌張力障礙發(fā)生的10年內。使得臨床上對于YOPD診斷范圍容易擴大，造成誤診。經典PD在英國腦庫PD診斷標準中，無論支持還是排除診斷標準中均無肌張力障礙表現(xiàn)。現(xiàn)通過報道1例應用一、二代測序平臺篩查的DYT6型肌張力障礙患者的臨床資料進行分析，以探討肌張力障礙與表現(xiàn)為肌張力障礙的YOPD的異同點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女,32歲，因“右腳跛行1年余，加重伴頭頸、上軀干不自主運動1月”于2014年12月20日就診。患者1年余前(2013年10月)出現(xiàn)右腳跛行(足內翻)，伴右手刷牙欠靈活，行足部MRI、頭顱MRI、腰椎MRI無異常。當?shù)毓强瓶紤]骨代謝紊亂，肌注降鈣素，口服葡立膠囊等無效，右足跛行逐漸加重。當年12月出現(xiàn)右手抖動，旋轉時出現(xiàn)，安靜時不明顯。后就診神經內科，行EMG震顫分析右手震顫節(jié)律9 Hz；多巴胺轉運體(DAT)PET示雙側尾狀核尾部、雙側豆狀核后部DAT分布明顯減少，診斷考慮:YOPD。 服用息寧，每次1片，3次/d，右手靈活性改善，但右足跛行無緩解,且服用息寧1周后出現(xiàn)頭頸、上軀干不自主晃動(平躺、側臥最明顯)。就診于北京某三甲醫(yī)院，仍考慮YOPD，加用咪多比，患者右腳跛行明顯好轉，行走接近正常，身體晃動未緩解，但藥效僅維持20 d后再次出現(xiàn)右足跛行，且合并后背部疼痛感。后就診于四川某三甲醫(yī)院，考慮帕金森綜合征合并全身型肌張力障礙，加用利培酮，患者身體晃動明顯減輕，但出現(xiàn)頭暈，月經紊亂(提前、量極少)，并行肉毒素注射(頸部、背部、右小腿)，背部疼痛消失，但跛行加重。后就診于我院門診，將利培酮逐漸減量，頭暈消失，但身體晃動再次出現(xiàn)。加安坦、巴氯芬后跛行有所改善。進一步診治收入院。既往史：否認嗅覺下降、便秘等；父親已故，追問病史生前有類似表現(xiàn)，母親無神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)。查體：K-F環(huán)(-)，意識清楚，無構音障礙，高級智能無異常，頭頸部、上軀干不自主晃動，右足跛行，足內翻，雙手擺動可，右手姿勢性震顫，輪替動作較對側欠靈活，顯笨拙，四肢肌張力不高，腱反射對稱活躍，雙下肢病理征陰性，頸無抵抗。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、銅藍蛋白未見異常；漢密爾頓焦慮量表12分，漢密爾頓抑郁量表8分，MMSE評分30分；DATPET：雙側尾狀核尾部、雙側豆狀核后部DAT分布明顯減少，左側明顯；震顫EMG分析9 Hz的節(jié)律性震顫點位改變；右足MRI、頭顱MRI未見異常(圖1)。為明確診斷，行基因檢測。

1.2 二代測序方法篩查

1.2.1 血液標本的采集和DNA提取 取靜脈血2 ml,EDTA抗凝，常規(guī)酚-氯仿方法提取基因組DNA。

1.2.2 遺傳性帕金森基因及肌張力障礙基因檢測 (1)基因捕獲。遺傳性帕金森基因及肌張力障礙基因芯片(Agilent)，基因列表(共檢測帕金森及肌張力障礙相關基因35種)；(2)基因測序。測序前，外顯子文庫使用Agilent 2100檢測文庫片段大小，片段大小在350～500 bp；測序儀器為Illumina HiSeq 2500；(3)生物信息學分析。①SNP分析流程：測序儀獲取原始短序列；去除測序數(shù)據(jù)中的接頭和低質量數(shù)據(jù)等；把短序列用SOAPaligner軟件定位到人類基因組數(shù)據(jù)相應的位置上；統(tǒng)計測序結果信息，短序列數(shù)量、目標區(qū)域覆蓋大小、平均測序深度等；SOAPsnp用于在目標區(qū)域找出位點的基因型，過濾低質量值(質量值≤20)和低覆蓋度(深度≤10)的SNP；利用CCDS、人類基因組數(shù)據(jù)庫、dbSNP信息對SNP進行注釋，確定突變位點發(fā)生的基因、坐標、mRNA位點、氨基酸改變、SNP功能(錯義突變/無義突變/可變剪切位點)、SIFT預測SNP影響蛋白功能預測等(參考http://soap.genomics.org.cn/)②InDel分析流程：把去除接頭序列和低質量的測序數(shù)據(jù)用Burrows-Wheeler Aligner (BWA)比對到人類基因組上，用GATK軟件找出序列中所含有的插入/缺失(InDel)的信息(參考http://bio-bwa.sourceforge.net)；利用CCDS、人類基因組數(shù)據(jù)庫、dbSNP信息對InDel進行注釋，確定突變位點發(fā)生的基因、坐標、mRNA位點、編碼區(qū)域序列的改變、對氨基酸的影響、InDel功能(氨基酸插入/氨基酸缺失/移碼突變)；③采用數(shù)據(jù)庫：HGMD pro,1000g，ESP6500,Inhouse，np138NonFlagged。

共檢測帕金森及肌張力障礙相關基因35種，發(fā)現(xiàn)DYT6基因發(fā)生c.268-4T>A(NM_018105)雜合突變，突變方式為splicing(剪切突變)，并經一代測序驗證，HGMDpro數(shù)據(jù)庫未見此突變位點報道，其母c.268-4T>A(NM_018105)無突變。被檢樣品未檢測到PD相關基因拷貝數(shù)變化和堿基變異。(見圖2)。

圖1 DATPET結果。雙側尾狀核尾部、雙側豆狀核后部DAT分布明顯減少，左側明顯

圖2 對患者本人及母親進行一代測序驗證，患者chr8-42693483存在突變，其母親chr8-42693483無突變。

2 討論

肌張力障礙根據(jù)基因位點和臨床表型特點分為DYT1～DYT21，多種基因表型得到確定，比如DYT1、5、6、12基因等[5]。1997年，DYT6型肌張力障礙首次在2個Amish-Mennonite家系中被確定，基因位點定位于8號染色體。王琳等[6]報道11例經基因檢測證實的DYT6型肌張力障礙以早發(fā)型為主，最常見的起病部位是頸部，其次為右上肢，患者主要表現(xiàn)為局灶型、節(jié)段型肌張力障礙，其中l(wèi)例患者出現(xiàn)左下肢肌張力障礙，不伴有足內翻，而晚發(fā)型病情長期穩(wěn)定。與本例晚發(fā)全身型DYT6型肌張力障礙有所不同，該患者以足內翻起病，1年左右病變擴展至頭頸部、上軀干，表現(xiàn)為全身型，且對左旋多巴反應短暫，病情進展相對快。王琳等[6]報道的DYT6型基因突變患者均為漢族，來自我國的華北、華東和華中地區(qū)，本患者來自西南地區(qū)(重慶)，二代測序基因檢測發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)DYT6基因發(fā)生 c.268-4T>A(NM_018105)雜合突變，突變方式為splicing(剪切突變)，并進行一代測序進一步驗證。對其母親進行一代測序無此位點突變。

Xiao等[7]報道新的THAP1突變具有較大的臨床異質性，他們收集1114名成年發(fā)病的原發(fā)性肌張力障礙患者，發(fā)病年齡在8～69年(平均48年)，測序確定了6個新的錯義突變，認為THAP1基因發(fā)生序列變異是導致他們發(fā)生家族性，特別是早發(fā)性肌張力障礙的原因。并由此得出結論，THAP1基因上發(fā)生的各種各樣的序列的變異，與解剖分布(基因、染色體等)以及家族性、散發(fā)性的肌張力障礙的發(fā)病年齡有關。本例患者父親已故，追問病史，生前曾有類似臨床表現(xiàn)，該患者屬于遺傳早現(xiàn)。臨床上，DYT6型肌張力障礙需重點與以局限性肌張力障礙臨床表現(xiàn)起病PD、多巴反應性肌張力障礙(DRD)等疾病相鑒別[8]。DRD是一組由多種酶代謝缺陷所致、臨床以肌張力障礙和帕金森綜合征為主、癥狀波動性、多巴類制劑治療顯著有效的遺傳性肌張力障礙疾患。根據(jù)國際原發(fā)性肌張力障礙遺傳性分類，DYT5、DYT14均為DRD[8]。對于已治療PD的肌張力障礙，大多由于病情進展及多巴制劑引起，增加左旋多巴劑量會在頻率和程度上加重PD患者肌張力障礙癥狀，臨床容易識別。但對于未經治療PD，尤其是YOPD以局限性肌張力障礙臨床表現(xiàn)起病，有時難于區(qū)分[1]。YOPD患者中足部肌張力障礙典型表現(xiàn)為運動后誘發(fā)足部從足趾開始的抽筋樣不適，甚至足部扭轉、跛行，稱之為“運動源性肌張力障礙足”。現(xiàn)已明確青年發(fā)病的PD是由不同致病基因突變所致遺傳性帕金森綜合征，主要包括parkin基因(PARK-2)突變所致以常染色體隱性遺傳性青少年型帕金森綜合征(JP)以及PARK-6、DJ-1(PARK-7)等基因突變所致早發(fā)性帕金森綜合征[2,9]。LeWitt等[10]曾報告部分患者肌張力障礙在出現(xiàn)帕金森癥狀之前0.5～20年，累及頸、上肢、口頜、單側下肢或足部的肌張力障礙(PD癥狀較重側)。Tolosa等[2]對PD患者出現(xiàn)肌張力障礙的研究文獻總結提出未治療PD患者可表現(xiàn)有不同類型肌張力障礙，常為局灶性，包括單側馬蹄內翻足樣、上肢-前臂或前臂-手屈曲、書寫痙攣、口頜肌張力障礙、痙攣性斜頸、或多種類型合并；還可表現(xiàn)出非典型肌張力障礙，包括PD書寫痙攣、駝背樣軀干前屈、肛門痙攣等。嚴新翔等[11]指出，YOPD患者具有以下特點:(1)PD三聯(lián)征(運動遲緩、肌強直、靜止性震顫)均較輕，早期癥狀常不典型；(2)局限性肌張力障礙常見，尤以足部肌張力障礙明顯；(3)腱反射活躍或亢進常見；(4)癥狀波動常見，如晨輕暮重和睡眠后癥狀可減輕等；(5)病程長，病情進展緩慢；(6)對多巴制劑治療反應良好，但由多巴制劑引起的運動障礙和癥狀波動常見。隨著近年來[11C]CFT腦DATPET在臨床上的運用，其對PD的早期診斷及病情嚴重度評估提供了很好的依據(jù)，但實際上在多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹等帕金森疊加綜合征患者中，PET也可以存在紋狀體的DAT攝取值下降[12]。冼文彪等[13]提出，需結合[18F]FDG腦代謝，才能進一步提高PD診斷及鑒別率，PD患者在蒼白球、丘腦、腦干、小腦、感覺運動皮質區(qū)代謝增強和運動前皮質、頂枕區(qū)代謝減弱。Eckert等[14]研究發(fā)現(xiàn)，這種代謝模式為PD特有的腦功能網絡代謝模式，在正常人、帕金森疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征患者均不存在。DYT6型也可有DAT攝取值下降，提示存在黑質紋狀體通路受損，可能還有需要結合FDGPET、D2受體等檢查綜合分析，并擴大樣本進一步觀察DATPET在DYT6型中的特點。本例患者對左旋多巴藥物療效反應一般，服用20 d后出現(xiàn)全身晃動，且與體位有關，考慮并非異動癥而是全身型肌張力障礙的表現(xiàn)。因此，臨床上疑似YOPD患者如具有以下特點需重新考慮診斷：(1)對多巴胺能藥物反應不良或短暫有效；(2)病情進展相對快；(3)肌張力障礙由足部進展為全身，需要重點鑒別感覺詭計或是藥物誘導的運動障礙。故仔細的臨床查體、詢問病史，區(qū)分藥物的反應性及時效性、隨訪患者在鑒別上尤為重要，DATPET檢測只能是診斷的一種手段，而非必備的條件，可結合基因檢查、家族史中有無類似患者等協(xié)助診斷，但同時也需要對帕金森相關基因進行分析，以做鑒別。

治療方面，DYT6型肌張力障礙患者對苯海索、巴氯芬和氯硝西泮治療反應欠佳[6]，肉毒毒素可以改善局部癥狀，符合該患者特點，也是與YOPD、DRD鑒別的要點之一。國外有應用腦深部電刺激治療DYT6型肌張力障礙，取蒼白球內側為作用位點，對于頸部和肢體肌張力障礙有一定療效，但個體差異明顯[15]。值得一提的是，患者曾服用利培酮后出現(xiàn)頭暈、月經量減少，與利培酮引起體位性低血壓及血漿中催乳素濃度的增加，從而發(fā)生月經失調相關[16]。

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A clinical study on dystonia manifested as parkinsonism(report of 1 next-generation sequencing attached case)

WANZhi-rong,SHANGMeng-qing,FENGTao.

DepartmentofNeurology,AerospaceCentralHospital,Beijing100049,China

Objective To discuss the clinical features of dystonia manifested as Parkinsonism (PKS).Methods Clinical materials of a patient with dystonia manifested as PKS were analyzed retrospectively. Results The onset age of the young women was 31 years old, who was started asymmetrically with symptoms of claudication and tremor of the right foot. Levodopa had a short-term effect. The results of dopamine transporter (DAT) PET showed that DAT in retrolentiform part were decreased significantly. Atypical Parkinson’s disease was considered and she was treated as PKS long-termly. Subsequently, heterozygous mutation of c.268-4T>A (NM_018105) in DYT6 gene was found through the next-generation sequencing, which was a kind of splicing mutation and confirmed by the first-generation sequencing. Conclusions Patients with dystonia might share similar clinical manifestations with PKS. Particularly, they should be differentiated with young-onset Parkinson’s disease combined with focal dystonia. Clinical observation and genetic testing are important approaches to differentiate them.

parkinsonism；dystonia;DYT6 type;next-generation sequencing;first-generation sequencing

100049 北京，航天中心醫(yī)院神經內科(萬志榮，商夢晴)；首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經病學中心神經變性病科(馮濤)

馮濤

R742.5

A

1004-1648(2017)01-0050-04

2016-03-18

2016-06-08)