中央氣道良性狹窄介入治療進展概況

宋潤旭 周穎 第伍丹琲 萬毅新

中央氣道良性狹窄介入治療進展概況

宋潤旭 周穎 第伍丹琲 萬毅新

中央氣道是指氣管、左、右主支氣管及右肺中間干的統稱。國外報道良性中央氣道狹窄最常見的原因有長期氣管插管、氣管切開術后、異物、良性氣管內腫瘤、氣管支氣管軟化癥等。其他諸如系統性及感染性疾病較少見。國內文獻報道，最常見的為支氣管內膜結核、其次為氣管插管、氣管切開術后。近年來，一方面結核病的發病率居高不下，另一方面隨著各種危重癥患者搶救及呼吸支持技術的普遍應用，長期氣管插管或氣管切開術后的患者逐漸增多，因此良性氣道狹窄發病率有增多趨勢，而氣管鏡下介入技術的出現及改進，已成為處理良性氣道狹窄的主要治療方法。本文目的在于介紹常見中央氣道良性狹窄的介入治療方法。

一、 臨床表現及診斷辦法

不同程度的咳嗽、氣短及胸部聽診哮鳴音為主要癥狀，這不僅取決于原發病而且與病灶部位、狹窄程度及進展情況相關，此類病人的一般情況對疾病進展及預后亦起重要作用。多達54%的氣管狹窄病人在癥狀出現之前表現為呼吸窘迫[1]，可能與管腔直徑進行性減小相關。

最常見的診斷方法有肺功能、計算機斷層掃描(CT)和氣管鏡檢查。肺功能檢查在術前及術后隨訪都有指導意義，流量-容積曲線可用于患者疾病演變及進行術前評價，可一定程度上反映病灶的部位及狹窄的程度，而曲線的異常改變只有在氣道狹窄直徑小于10mm才可體現，通常上呼吸道狹窄表現為吸氣環扁平，下呼吸道狹窄表現為呼氣環扁平，固定狹窄同時表現。動態CT掃描作為一種有效的且無創的檢查用于對氣管支氣管軟化癥的檢查優勢明顯[2]。

病灶的直接視圖可通過軟、硬氣管鏡獲得，且可評估病變部位狹窄程度、病灶的形狀及距聲帶和隆凸的長度[3-4]，氣管鏡檢查開展至此，已經積累了豐富的臨床經驗，禁忌癥日趨縮小，或屬于相對禁忌，但一些情況需要格外引起臨床醫師注意，因為其并發癥風險顯著高于一般人群，應慎重權衡利弊再決定是否進行檢查，例如：① 活動性大咯血。應在建立人工氣道后進行，生命體征平穩下，以降低窒息發生的風險；② 嚴重的高血壓及心律失常、新近發生的心肌梗死或有不穩定心絞痛發作史；③ 嚴重的心、肺功能障或全身情況極度衰竭；④ 不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓、嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。因支氣管鏡檢查導致喉頭水腫和嚴重的出血；⑤ 疑有主動脈瘤；⑥ 多發性肺大皰；⑦ 精神病史，不能配合檢查者及對麻醉藥物過敏亦是禁忌。此外臨床上當治療效果不佳，需要考慮測定食道PH以排除胃食管反流疾病(GRED)引起的特發性氣道狹窄[5]。

二、 各種不同類型狹窄的處理

1.結核性狹窄

國外研究表明，活動性肺結核中10%-40%表現為支氣管內膜結核，其中60%-95%累及大氣道，長見于早期診斷及治療的延誤[6]。支氣管結核根據支氣管鏡所見分為5 型2 類，Ⅰ型:炎癥浸潤型，Ⅱ型: 潰瘍壞死型，Ⅲ型: 肉芽增殖型，Ⅳ型: 瘢痕狹窄型，Ⅴ型: 管壁軟化型，2類即活動性支氣管結核( 包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型) 和非活動性支氣管結核( 包括Ⅳ型和Ⅴ型) 。潰瘍壞死型和肉芽增殖型支氣管結核為支氣管結核的急性進展期，也是可逆期，這一時期病變嚴重會導致支氣管閉塞甚至塌陷。氣管鏡介入治療主要包括熱消融及序貫球囊擴張術，但應根據病變特點選擇不同的方案。球囊擴張術禁忌癥與普通氣管鏡檢查的禁忌癥類似，經過多年臨床經驗積累作為一種比較安全的手術方法, 目前尚未見球囊擴張導致死亡的相關報道, 但在操作過程中可因神經反射引起心跳驟停。對于表現為氣管軟化，多采用支架植入術，可長期放置或者終身攜帶，期間定期復查了解局部情況，必要時可去除；對于瘢痕狹窄，一般需數次球囊擴張術，后可依患者耐受情況選擇放置可回收支架或者球囊導管擴張聯合冷凍治療，如氣道狹窄嚴重，可先選用熱消融治療將管腔擴大，再結合球囊導管擴張或冷凍治療[7]，國內崔嘉等人對潰瘍壞死型及肉芽增殖型初治氣管支氣管結核患者67 例進行研究，發現內科化療方法聯合經支氣管鏡介入治療潰瘍壞死型及肉芽增殖型支氣管結核優于單純內科抗結核治療，而冷凍聯合球囊擴張術緩解支氣管狹窄優于單純冷凍治療，提示臨床工作中冷凍治療因其獨特的誘導凋亡免疫效應優勢值得推廣[8]，冷凍治療目前尚無與普通氣管鏡檢查的明確禁忌癥報道，但是需要反復凍融, 治療需要的時間較長缺點亦明顯；肉芽組織增生所致的狹窄，可擬用如激光、高頻電刀處理肉芽及瘢痕組織，再應用冷凍在創面及基底處進行處理。此外同時行全身抗結核治療是必要的[9]。

2.氣管插管及氣管造口術、創傷后狹窄

國外統計顯示造成氣管插管后狹窄(PITS)和氣管造口術術后狹窄(PTTS)的概率分別約為10%、22%，但只有1%至2%需要治療。網狀狹窄為PITS常見類型，主要是由于局部血流受外壓所致的缺血所致，這種缺血所致的網狀狹窄一般開始于插管后一小時內，形成于3-6周間的網狀纖維修復。而PTTS多形成于氣管前壁造口處肉芽組織的過度增生，包括A字型、肉芽組織型、圓環型或混合型等多種表現形式[10]。

對于PITS、PTTS當前最主要的介入治療辦法包括氣管內支架置入術、球囊擴張術、激光消融(CO2、Nd：YAG等)等。因為PITS、PTTS的發病機制不同，相應的介入治療方法也不盡相同。 Zias認為PITS最佳治療辦法是在球囊擴張基礎上輔以激光消融，然而對于PTTS他反對激光消融對肉芽組織過多的清除[11]。氣管鏡激光治療比較安全, 總的并發癥發生率在2%-5%之間, 致死性的并發癥的發生率大約為0.5%-1%,需要指出的是激光治療禁忌癥與常規纖支鏡檢查禁忌癥類似, 但以下情況:① 氣道外病變;② 病變侵入大血管周圍(如肺動脈)或食管、縱隔, 伴有瘺管形成的可能;③ 擇期手術的患者;④ 預計生存期較短者需臨床醫師慎重綜合考慮后再行治療[12]。而對于復雜或者復發型狹窄，手術治療仍然作為一種重要治療手段，可通過對狹窄段的切除及頭尾縫合處理。但是術后并發癥發生達14%，如再狹窄、縫合部位的肉芽組織增生、感染、出血及皮下氣腫等[13]。而對于復雜狹窄的患者，考慮手術風險大或手術失敗后，硅酮支架置入術多推薦[14]。

球囊擴張術中，應注意在良好的可視操作下，散狀發力以免造成對氣道黏膜的進一步損傷。激光消融多用于直徑小的狹窄病變，但前提必須存在穩定的軟骨組織支持，其去管率、手術時間、住院時間優勢明顯。對于網狀狹窄，可用激光做放射狀切開或者使用電凝刀在3,9,12點處方向切開，然后再使用球囊擴張術。對于球囊擴張術無效或者不能耐受開放手術的患者可推薦支架置入術，需明確的是支架置入后應易于取出，其禁忌癥與普通氣管檢查類似，當前因易于取出、可自行擴張的硅酮支架普受關注，但其缺點亦明顯，例如分泌物或感染引起的支架阻塞或者異物反應，所以定期復查十分重要。在無外源性壓迫、缺少軟骨環支持的狹窄中，聲門下區或近端氣管處的支架置入術尤為困難，可考慮經皮外源性固定提高成功率，但包括皮膚感染等并發癥應尤為注意[15]，同時再次狹窄或者支架移位造成的梗阻等遠期并發癥應考慮再次行介入術。

由氣管插管所致的聲門下狹窄是指聲帶與環狀軟骨之間的區域，該處為喉部最為狹窄且唯一一處有完整軟骨環環繞的部位。此類狹窄應根據病人情況而制定，對于非中央型且有充分軟骨支持、質軟、長度在1cm左右、符合(Cotton-Meyer)狹窄分級I級和Ⅱ級患者可優先考慮激光處理。對于大于1cm、質硬、符合(Cotton-Meyer)狹窄分級Ⅲ級和IV級患者大多情況下需行開放外科重建術[16-17]。此外，長效糖皮質激素具有抑制病理性瘢痕及肉芽組織生長的機制，難治性氣管支氣管狹窄患者在常規氣道介入治療(球囊擴張、激光、高頻電刀、氬氣刀等)的基礎上結合局部注射曲安奈德，短期效果明顯，值得臨床推薦[9]。

3.氣管支氣管軟化癥(TBM)狹窄

國外研究顯示在TBM患者中，正常的軟骨與周圍軟組織比例從5 ∶1減至2 ∶1，同時伴有大量肌成彈性纖維的減少和萎縮，病因尚不明確。TBM所致狹窄常常表現為咳嗽、喘息、氣短及反復感染等，臨床上需注意與慢阻肺、哮喘等鑒別。動態CT及動態支氣管鏡檢查常用于TBM氣管狹窄的診斷[18]。對于此類患者，臨床上多采用硅酮支架置入術，同時處理并發癥，當氣短、喘息癥狀明顯改善時，可去除支架并進一步行外科氣管重建術[19]。

最近無創通氣作為一種新的治療手段應用于TBM狹窄，但僅限于TBM插管后有呼衰指征的患者中。鑒于此，Murgu的研究中在持續正壓通氣(CPAP)下行診斷性氣管鏡檢查，觀察病人是否在氣道正壓通氣下耐受且癥狀改善。如果病情穩定，可建議白天間歇性鼻壓通氣而夜間持續正壓通氣，這可以穩定病人氣道為其他支架置入或者外科手術治療提供時間準備。CPAP可能為治療中重度TBM患者避免氣管切開或者長期氣管插管提供一種可能[20-21]。

4. 血管炎(Wegener肉芽腫)、淀粉樣變所致狹窄

血管炎(Wegener肉芽腫)多發于30歲以下的女性，病理以血管壁炎癥為主，屬自身免疫性疾病，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，臨床常表現為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。聲門下狹窄是常見的氣管鏡鏡下表現，且自身抗體C-ANCAs陽性。介入治療包括局部藥物(糖皮質激素)治療、球囊擴張和熱消融。對支架置入或者氣管切開術應避免，因其再狹窄等并發癥眾多[22]。國外有報道稱，對15例WG患者合并聲門下氣道狹窄患者行球囊擴張術基礎上局部使用長效糖皮質激素(60-80mg 醋酸甲潑尼龍)，觀察2-6個月，有12例患者療效明顯[23]。

淀粉樣變所致的狹窄大多發生于聲門下，但同時涉及肺間質和支氣管樹是極少的[24]。氣管鏡下表現為病灶管壁增厚和不規則的鈣化灶等，確診依賴于病檢的剛果紅染色，在偏振光下呈蘋果綠色。病人會表現為氣道阻塞癥狀或者咯血，介入治療主要包括激光消融。對于彌漫性病變患者，Kurrus報道稱在病人10次局灶內放療，每次20Gy后，氣管內淀粉樣沉積減少[25]。

5.其他狹窄

其他少見的氣道良性狹窄，諸如骨化性器官支氣管病、復發性多軟骨炎、氣管支氣管軟化癥、特發性狹窄、矽肺等，原則上應根據每種狹窄病變的機制，同時注意具體方法可行性及可能出現的近、遠期并發癥，綜合評估后選擇適合病變的最佳方法。

總之，中央氣道的良性狹窄往往需要氣管鏡下介入治療，術前需明確狹窄的病因、引起狹窄的病理生理機制，熟悉常見疾病的鏡下特點并掌握各種介入方法的作用機制、特點及適用范圍，以及具體介入技術的可行性及熟悉程度，而且最后治療方案需要臨床呼吸科、耳鼻喉科、介入放射科及麻醉科等科室綜合評估后制定。介入治療的目的不儀是緩解癥狀等近期療效時，更要注意良性病變的遠期效果及并發癥。雖然目前氣管鏡下腔內介入治方法較多，單一辦法尚不能完全解決問題，臨床上常需多種方法聯合使用。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.041

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2016-09-13]