臨床藥師對房顫射頻消融圍術期的藥學監護

吉順莉，范震宇，周 虹

（1.南通大學附屬醫院藥學部，江蘇 南通 226001；2.南通大學附屬海安人民醫院藥劑科，江蘇 南通 226600）

1 病例介紹

患者，男，67歲，因“發作性心悸4年，再發3月”于2016年7月入院。患者于4年前無明顯誘因出現發作性心悸，發作時自覺心跳明顯增快而不規則，伴胸悶，每次持續數分鐘至兩小時，可自行終止，每年發作10余次，未予重視，患者2年前再次發作，呈持續性，不能自行終止，心電圖提示心房顫動伴快速心室反應，予胺碘酮注射液未能終止房顫，予電復律后轉為竇性心律，1年前行房顫射頻消融術，術后3個月仍有心悸發作，最長持續10小時，可自行轉復。3月前患者再次發作心悸，門診心電圖提示心房顫動，予胺碘酮注射液靜脈泵入后轉為竇性心律。此后患者規則服用華法林、胺碘酮片治療。入院診斷：陣發性心房顫動。

患者入院后進行消融術前準備：心臟CT檢查以及經食道超聲心動圖，排查左心房及左心耳血栓。患者術前規律服用華法林，術前停用3 d，皮下注射依諾肝素注射液橋接過渡直至術中應用普通肝素抗凝。患者入院第5天行房顫射頻消融術，手術成功。依諾肝素注射液手術當日停用一次，術中靜脈應用普通肝素抗凝，術后當天給予華法林抗凝治療，同時采用依諾肝素鈉注射液進行橋接，以便INR快速達標，同時給予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片和鋁碳酸鎂片預防和治療手術所致的食管損傷。患者查血鉀3.10 mmol/L，偏低，予氯化鉀緩釋片口服補鉀，同時還給予氯化鉀和硫酸鎂注射液靜脈補鉀，復查血鉀水平達標。經治療，患者未有心悸再發，病情穩定出院，出院帶藥為胺碘酮片0.1 g，po，qd，華法林2.5 mg，po，qd。

2 討 論

房顫導管消融的圍術期可涵蓋術前3周、術中至術后2～3個月。患者術前使用胺碘酮維持竇律，胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律的最常用的藥物。根據《心房顫動：目前的認識和治療建議2015》，圍術期可繼續使用胺碘酮。

房顫行射頻消融術中，左心房操作多，放電多，手術時間長，術中穿房間隔到達左心房的鞘管、電極和消融導管容易形成接觸性血栓，而普通肝素對接觸性血栓的抑制作用顯著優于低分子肝素。因此術中靜脈應用普通肝素抗凝。

根據房顫指南，對于房顫射頻消融術后的患者，質子泵抑制劑可以很好的預防和治療手術所致的食管損傷，不需要聯用多潘立酮片和鋁碳酸鎂片，且多潘立酮片與胺碘酮合用[1]，會引起QTc延長，有引起威脅生命的尖端扭轉型室性心動過速的危險，已有文獻進行報道[2]；并且患者血鉀偏低，也是引起尖端扭轉型室性心動過速的危險因素，藥師建議醫生停用多潘立酮片和鋁碳酸鎂片，同時給予補鉀。醫師采納。

由于奧美拉唑會抑制R-華法林異構體的清除，輕度增強華法林對PT的作用。同時使用的胺碘酮是R和S兩種華法林異構體代謝清除的強抑制劑，可以增強華法林的抗凝作用。用藥期間需加強對PT及INR的監測[3]。

3 小 結

圍術期用藥包括抗凝、抗心律失常藥物應用以及預防、發現和治療并發癥。臨床藥師對一例房顫患者行射頻消融圍術期用藥中不合理用藥進行了干預，同時進行用藥監護，避免了不良事件的發生，正確而及時的為患者提供個體化、更為合理的藥學監護方案。

[1] 多潘立酮說明書.2014年1月23日修改版.

[2] 姚佳晨,劉艷輝,顧智淳,等.我院住院患者應用胺碘酮對QTc間期的影響[J].藥物流行病學雜志,2015,24(8):479-482.

[3] 中華醫學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內科雜志'2013,52(1):76-83.