補腎健脾法治療卵巢儲備功能下降的研究進展

陳 博

（廣州中醫藥大學順德醫院婦科，廣東 佛山 528300）

卵巢儲備功能下降（decreasing ovarian reservation，DOR）是指40歲以前的女性，卵巢產生成熟卵子的能力減弱，卵母細胞數量和質量下降，導致女性生育能力減弱及性激素缺乏，可表現出月經稀發、閉經、不孕及圍絕經期癥狀，亦可僅表現為激素異常。文獻報道[1]，本病在人群中的發生率為10%，且近年來其發病率有逐年上升及年輕化的趨勢[2]，嚴重影響女性的身心健康及生活質量。如無及時、有效的干預措施，往往進一步發展為卵巢早衰（POF）。西醫一般采用激素替代療法及輔助生殖技術治療，但有其不足之處，如不良反應較多、適應癥有限、卵巢反應低下致輔助生殖成功率大大降低等，使用受到限制。

中醫藥治療DOR有其獨特優勢。祖國醫學沒有“卵巢儲備功能下降”的病名，據其臨床表現歸屬中醫學“月經后期”、 “月經過少”、“閉經”、“絕經前后諸證”、“不孕”等范疇。中醫理論認為，腎藏精，主生殖，為先天之本；脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本，腎中精氣有賴于脾胃水谷精微的不斷培育和充養，因此脾腎兩虛是該病的重要病機。臨床采用補腎健脾法治療卵巢儲備功能下降遠期療效好，副作用小，現對其機理綜述如下。

1 病 因

1.1 體質因素

體質，是由先天遺傳和后天獲得所形成，具有在功能和形態上相對穩定的固有特性，形成于胎兒期，受之于父母，并受后天因素影響。腎藏精，主生殖，為先天之本。父母生殖之精氣的盛衰，決定著子代稟賦的厚薄強弱，從而影響著子代的體質。脾主運化水谷精微，為氣血生化之源，為后天之本。先后天相互資生，相互影響。個體體質的特殊性，決定著對某種致病因子或疾病的易感性。柳順玉[3]等辨識132名DOR患者的體質，結果顯示從高到低前三位依次為陽虛質（37.12%）、氣郁質（22.73%）、陰虛質（15.91%），提出體質與DOR有密切關系。宋朱肱《類證活人書·卷第二》曰：“ 男子陽多而陰少，女子陰盛而陽微”，認為女性固有陽不足而陰較盛的特征，與現代研究結果一致。年齡也是影響體質的重要因素。體質隨年齡而呈現時限性。西醫學[4]認為≥35歲的女性，卵泡閉鎖加速，卵泡數量急劇減少，卵母細胞質量下降，是導致女性生育能力下降的主要原因?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穼ε砸簧L、發育、生殖、衰老的全過程有著明晰的論述，女子“五七陽明脈衰，面始焦，發始墮”，是女性生理、生殖由盛轉衰的開始。足陽明胃經為多氣多血之腑，與脾相表里，脾胃虛弱，血?？萁撸识]經、不孕，與西醫學對DOR年齡段的認識一致。

1.2 生活因素

生活失度對女子月經和受孕的影響主要包括飲食失宜、勞逸失常等。飲食不節[5]或不潔直接影響脾胃，氣血生化乏源，沖任、胞宮失養；飲食長期偏嗜寒涼生內寒、偏嗜辛辣而生內熱，寒凝血瘀致氣血運行不暢，血熱迫血妄行致經水不行或不循常道?，F代女性愛美減肥，喜清淡飲食，多以素食為主，又喜食寒涼之物，工作忙碌，飲食無時，直接損傷脾胃，脾胃功能受損，化生乏源，致經血虧虛，最終累及腎之陰陽氣血。勞逸，包括過度勞累和過度安逸兩個方面。勞力過度[6]則傷氣，久之則氣少力衰，神疲消瘦，損傷脾腎。過度安逸又影響氣血的運行，女性多喜靜而不喜動，“逸則氣滯”，過分靜養，致脾胃運化功能低下，臟腑功能呆鈍，氣血流行澀滯，沖任、胞脈阻滯，可能發生月經失調、不孕或難產?！毒霸廊珪D人規》說：“婦人因情欲房室，以致經脈不調者，其病皆在腎經。”多產房勞致腎精虧虛，無精化血，精血匱乏，月經源流衰少，沖任失養，血海滿溢失調，出現月經紊亂甚則閉經，或耗傷真陰，天癸乏源，不能攝精成孕，引起不孕。雌激素[7]于深度睡眠狀態下產生，在夜間10點到凌晨2點達到分泌高峰期。經常熬夜影響生物鐘的調節，必然會引起內分泌的失調，導致月經失調、閉經、不孕。

1.3 情志因素

生育期婦女，生活節奏快，工作壓力大，負擔較重，思慮較多?！侗静菅芰x》曰：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者……思慮過當，多致勞損……女則月水先閉。何以致然？蓋愁憂思慮則傷心，心傷血逆竭。”脾在志為思，思考本是人的正常生理活動，思慮過度則傷脾，脾氣郁結，氣結于中，發為閉經、月經不調。徐彩等[8]觀察慢性精神應激對雌性大鼠卵巢儲備功能的影響，發現實驗組大鼠動情次數減少，血清雌二醇（E2）水平降低，FSH水平升高，卵巢中卵泡數、黃體數、卵泡液中顆粒細胞層數顯著下降，并伴有不同程度血管擴張，提示慢性精神應激可導致卵巢儲備功能下降。

1.4 寒濕之邪

寒[9]為陰邪，易傷陽氣；寒性收引，主凝滯。外感寒邪，傷于肌表、經絡、血脈，或經行、產后血室正開，寒邪由陰戶上客，入侵沖任、胞宮；或素體陽虛[10]，主要為脾腎陽虛，寒從內生，影響胞宮、胞脈、胞絡的功能。濕屬陰邪，性重濁而黏膩，易阻遏氣機，損傷陽。如陰雨連綿，或久居霧露潮濕之地，或經期、產后涉水淋雨，水上作業等均易感受濕邪；或脾陽素虛，運化失職，濕濁內盛，或腎陽不足，氣化失常，水氣內停，都可導致水濕停聚?！鹅`樞·百病始生》云：“清（寒）濕襲虛，下先受之?！比魴C體感受寒濕之邪，入侵沖任、胞宮，易使氣血阻滯不通，如女性愛美著裝清涼，夏季常期在空調房里工作，不注意保護自身陽氣，則易發生月經過少、后期、閉經、不孕等病。

另外[11]吸煙或被動吸煙、吸毒、酗酒、手機輻射、噪音、生殖系統手術或、盆腔結核或感染、放化療、接觸有毒有害物質等均可直接導致腎虛，進而引起卵巢儲備功能下降。

2 病 機

2.1 腎虛精虧，先天不足

腎藏精，主生殖，為先天之本。精是由先天腎精與后天水谷精微相結合而形成的一種精華物質?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“夫精者，身之本也?！?《素問·上古天真論》指出：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之。”即腎具有貯存、封藏人身精氣的作用。腎藏精，精能生髓，精髓可以化而為血?！把淳畬僖?，但精藏于腎，所蘊不多，而血富于沖，所至皆是”（《景岳全書·血證》），故有“血之源頭在于腎”之說（李士材《病機沙篆》）。精血同源而互相資生，成為月經的基礎物質。又精能化氣，腎精所化之氣為腎氣。腎氣包括腎陰、腎陽兩個方面。腎精腎氣充盛到一定程度時就會產生一種具有促進人體生長、發育和生殖的物質-天癸。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”說明腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，決定著女性生殖機能的發育、旺盛與衰退。腎精虧虛[12]可致精虧血少，沖任精血不盛，胞宮失于滋養；腎氣虛，則腎失封藏與固攝，可致沖任不固，卵巢與胞宮藏泄功能紊亂；腎陰虛，指腎所藏之陰水不足，導致沖任陰虛，胞脈、胞絡、胞宮、卵巢失于濡養；腎陽虛，指腎的陽氣不足，導致沖任虛寒，胞宮失于溫養。此外，“沖任之本在腎”，“胞絡者，系于腎”?！陡登嘀髋啤芬蔡峒啊敖浰鲋T腎”、“經水非血，乃天一之水，出自腎中”、“經水早斷，似乎腎水衰涸”、“腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄”。因此，若[13]先天腎氣不足，或后天房勞多產，或大病久病“窮必及腎”，導致腎虛精虧，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調，沖任二脈損傷，則易發生月經過少、月經后期、閉經、早衰及不孕等婦科疾病。

2.2 脾虛不運，后天失養

《女科經論》云：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生。”《蘭室秘藏》載：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經斷絕不行?！逼橹型?，主運化水谷之精微，乃氣血生化之源，后天之本，且沖為血海，隸屬陽明。脾胃虛弱，生化之源不充，以至氣血虧虛，血海不盈，不能按期滿溢，故月經延后甚或經閉不行。又《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻撨\化失司，水濕壅阻，濕聚成痰，痰濕阻滯沖任，以致胞脈閉塞，血不得下。若[14]脾氣虛久，脾陽虛衰，日久及腎，脾腎陽虛，不能溫養胞宮，致經閉不行。正如《萬氏婦人科》所言：“婦人經候不調有三：一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞?！⑽柑撊?，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少。斯有血枯、經閉及血少、色淡，過期始行，數月一行之病。……肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開，挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流。故有過期而經始行，或數月而經一行，及為濁為帶為閉經，為無子之病?！惫试陆浭д{病起于脾胃，連及沖任二脈。若脾胃功能受損，可直接或間接影響女性腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，導致諸多婦科疾病，如月經過少、閉經、不孕等，影響卵巢儲備功能，降低女性生育潛能。

2.3 脾腎虧虛

《傅青主女科》曰：“脾為后天，腎為先天；脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏精，主命門真火，為先天之本。脾[15]之健運，化生精微，須借助于腎陽的溫煦，故有“脾陽根于腎陽”之說。腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈和成熟。張景岳在《婦人規》中指出：“婦人之病，當以經血為先，蓋其病之肇端……必歸脾腎。”脾胃為水谷之海，腎為精血之海?！叭酥忌?，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養。非精血無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯。”“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養之力，則補天之功，亦可居其強半。”（《景岳全書·論脾胃》）。因此，脾與腎的在生理上是后天與先天的關系，二者相互資助，相互促進。又脾主運化水濕，須得腎陽的溫煦蒸化；腎主水，司開闔，使水液的吸收和排泄正常。但這種開闔作用，又賴脾氣的制約，即所謂“土能制水”。脾腎兩臟相互協作，共同完成水液的新陳代謝。若脾腎虧虛、精血虧少，陽氣不足、水濕壅滯，可致沖任虧損或阻滯，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能低下，出現閉經、不孕等卵巢儲備功能下降的癥狀。

3 治療進展

《景岳全書·經不調》 曰：“故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室?！背嚏婟g在《醫學心悟》亦指出：“脾腎兩臟，皆為根本不可偏廢?！?故治療當以補腎健脾為主。武權生[16]教授提出補腎健脾，強調氣血的治法，辨證論治以寒熱分陰陽，采用補腎健脾方，酌加理氣化濕之品，并注意生活調攝。李淑萍[17]教授治療DOR患者亦重護脾胃，顧養氣血，提出健脾益氣養血、健脾補腎、健脾化痰、健脾溫經活血的治法。史云等[18]觀察滋腎育胎丸治療脾腎虛弱型DOR患者療效，治療后患者FSH、AMH、INHB水平均較前上升，與治療前比較差異有統計學意義。陳麗霞等[19]采用補腎健脾方治療卵巢功能圍早衰患者92例，治療后患者FSH降低，E2上升，與治療前比較有顯著性差異；其實驗研究[20]顯示可增強小鼠卵巢組織INHB mRNA表達，升高INHB含量，改善卵巢的儲備功能。邱曉燕[21]對卵巢功能圍早衰患者亦應用補腎健脾法治療，提示能夠促進卵巢儲備功能和免疫功能改善。李慧芳[22]等運用補腎健脾膏方配合芬嗎通治療DOR，認為膏方可促進卵巢子宮局部血液循環，保障其血液供應；部分中藥具有類雌激素樣雙向調節作用；通過調節下丘腦-垂體-卵巢軸，增強細胞轉化能力，進而調節性激素的含量。馮桂玲[23]等觀察補腎健脾方對免疫性卵巢功能衰退小鼠性激素及卵子質量的影響，發現該方可平衡性激素水平，提高卵子數量與質量。沈明潔[24]采用齊聰教授的補腎健脾方可有效改善自然衰老小鼠卵巢動態儲備和IVF過程中卵巢的反應性。

綜上所述，脾腎虧虛是卵巢儲備功能下降的基本病機，當“虛則補之”，治以補腎健脾，先后天同調，助其化源。正如《傅青主女科》云：“脾胃健而生精自易，是補脾胃正所以補腎也，補脾胃之氣與血，正所以補腎之精與水也”。目前，補腎健脾法對于卵巢儲備功能下降的治療與研究已經取得了顯著成果，但仍缺乏系統完整及更深層次的研究，故今后在此方面的研究依然任重而道遠。

[1] Maheshwari A,Fowler P,Bhattacharya S.Assessment of ovarian reserve should we perform tests of ovarian reserve routinely?[J].Hum Reprod,2006,21(11):2729-2735.

[2] 李 琰,陳 闖.雌孕激素序貫治療卵巢功能低下的臨床觀察.中國醫藥指南,2012,10(4):113.

[3] 柳順玉,董曉英,蔡軼珩.中醫體質辨識視角下卵巢儲備功能下降患者特征分析[J].中醫藥導報,2015,21(6):24-26.

[4] 楊青萍,黃筱金.卵巢儲備功能與生育力減退影響因素的研究進展[J].醫學綜述,2016,22(11):2158-2161.

[5] 林湫瑩.卵巢儲備功能下降的中西醫研究進展及中醫用藥規律探討[D].北京.北京中醫藥大學.2016.

[6] 印會河,張伯訥.中醫基礎理論(第五版)[M].上海:上?？茖W技術出版社,1984:100

[7] 嚴 航.何嘉琳治療卵巢儲備功能下降的經驗[J].浙江中醫藥大學學報,2014,38(9):1064-1065.

[8] 徐 彩,金 哲,林曉華,等.慢性精神應激對雌性大鼠卵巢儲備功能的影響研究[J].疑難病雜志,2013,12(2):124-126.

[9] 張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:25.

[10] 羅元愷,曾敬光.中醫婦科學(第五版)[M].上海:上?？茖W技術出版社,1984:95.

[11] 馮敬華,孔麗蔚,李柳麗.卵巢儲備功能下降病因與治療的中西醫研究進展[J].中國醫藥導報,2014,11(14):161-164.

[12] 李 冉,連 方.卵巢低反應的中醫證治思路和優勢[J].吉林中醫藥,2016,36(6):553-556.

[13] 張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:28.

[14] 李艷紅,李玉蓮.卵巢儲備功能下降的中醫證治思路探討[J].環球中醫藥,2013,6(4):265-267.

[15] 印會河,張伯訥.中醫基礎理論(第五版)[M].上海:上?？茖W技術出版社,1984:51.

[16] 汪隴麗,朱玲桂,武權生.武權生從脾腎論治卵巢儲備功能下降臨床經驗[J].亞太傳統醫藥,2015,11(16):69-71.

[17] 宋帥華.李淑萍治療卵巢儲備功能下降的經驗[J].江蘇中醫藥,2014,46(8):15-17.

[18] 史 云,楊勝華,陶莉莉.滋腎育胎丸治療脾腎虛弱型卵巢儲備功能減退臨床觀察[J].2013,37(4):292-294.

[19] 陳麗霞,黎燕華,梁曉云,等.補腎健脾法對卵巢功能圍早衰患者卵巢儲備功能影響的臨床研究[J].中國臨床研究,2013,26(1):73-74.

[20] 陳麗霞,張玉珍,徐發彬,等.補腎健脾法對卵巢早衰小鼠抑制素B含量及基因表達的影響[J].廣州中醫藥大學學報,2010,27(6):583-666.

[21] 邱曉燕.補腎健脾法對卵巢功能圍早衰患者卵巢儲備功能影響[J].中國醫學創新,2016,13(30):76-79.

[22] 李慧芳.補腎脾膏方配合芬嗎通治療脾腎兩虛型卵巢儲備不足的臨床研究[D].南京.南京中醫藥大學.2016.

[23] 馮桂玲,李 靜,周小琳.補腎健脾方對免疫性卵巢功能衰退小鼠性激素及卵子質量的影響[J].中醫雜志,2016,57(16):1416-1420.

[24] 沈明潔,齊 聰.補腎健脾方改善自然衰老小鼠卵巢反應性的實驗研究[J].上海中醫藥雜志,2016,50(11):65-68.