新形勢下加強神經內科青年醫師定位診斷能力培養的思考

張玉生，陳丹霞，麥鴻成，徐炳東，吳正董

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510632）

新形勢下加強神經內科青年醫師定位診斷能力培養的思考

張玉生，陳丹霞，麥鴻成，徐炳東，吳正董

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510632）

定位診斷是神經內科臨床工作的重要組成部分。本文強調培養神經內科青年醫師定位診斷能力的重要性，分析新形勢下青年醫師定位診斷能力不足的原因，對如何提高青年醫師定位診斷能力提出建議。

定位診斷；神經內科；青年醫師

隨著老齡化社會的到來，神經病學在臨床醫學中發揮著越來越重要的作用。神經病學專業性強，內容多，有高度邏輯性和理論性，對青年醫師極具挑戰性。神經系統疾病診斷有鮮明的?？铺厣?，要求先定位診斷后定性診斷。定位診斷是確定神經系統損傷部位，主要根據患者癥狀、體征，結合神經解剖學、神經生理學和病理學等知識做出診斷，而結合輔助檢查，例如計算機斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、肌電圖等可使定位更加準確。定位診斷在神經內科臨床診療工作中具有非常重要的地位，也是衡量神經內科醫師能力水平的重要指標。但是，目前青年醫師定位診斷能力培養過程中卻遇到不少問題。本文通過分析新形勢下神經內科青年醫師定位診斷能力培養中存在的問題和不足，提出幾點建議。

1 神經內科青年醫師定位診斷能力不足原因分析

青年醫師指住院醫師和主治醫師，也包括未取得執業資格的在讀本科生、研究生以及規培生。從年齡上劃分，青年醫師主要指35周歲以下的醫師[1]。與老一輩神經內科醫師相比，目前神經內科青年醫師定位診斷能力普遍較弱，且呈下降趨勢，其原因是多方面的，主要有以下幾點。

1.1 國家因素

國家為了選拔高精尖人才，對衛生技術人員職稱晉升的要求相對較高。由于對醫務人員的臨床考核指標較難細化，而以科研課題和學術論文評價相對客觀簡單，所以職稱晉升條件有重科研、輕臨床傾象。同樣，碩士生和博士生畢業通常也以發表多少篇論文、多高層次的論文為前提條件。在這種政策導向下，神經內科青年醫師容易形成重科研、輕臨床的思想。

1.2 醫院因素

隨著醫療體制改革的不斷深入，公立醫院被推向市場，醫療市場競爭日趨激烈。為了醫院的生存和發展，管理者不得不考慮經濟效益，拓寬創收渠道。鼓勵患者多做檢查無疑是重要的創收途徑之一。在這種經營環境下，假設一位脊髓壓迫癥患者到醫院就診，定位診斷能力強的神經內科青年醫師經詢問病史和體格檢查后初步診斷為胸段脊髓壓迫，只要加做胸段脊髓MRI檢查就可明確診斷；而定位診斷能力差的青年醫師因定位不準，在讓患者行頸段、胸段和腰骶段MRI檢查后才能確診。有些醫院管理者不會表揚前者，對于后者不僅不批評教育，反而默認、縱容這種行為。這無疑會打消青年醫師的工作積極性，使其失去對定位診斷能力精益求精的追求。

1.3 個人因素

個人因素是造成神經內科青年醫師定位診斷能力不足的主要原因。青年醫師學習、工作任務重，在接診患者、采集病史和體格檢查時，經常為了節約時間而敷衍了事，造成病史詢問不詳細，神經系統體格檢查不規范，遺漏有重要診斷價值的病史或神經系統陽性體征。例如，偏頭痛、原發性三叉神經痛、暈厥、癲癇等神經系統疾病，經詳細詢問病史就能做出正確的定位和定性診斷，體格檢查和輔助檢查僅是為了排除其他可能性。感覺平面是脊髓病變定位診斷的重要依據之一，如體格檢查時遺漏了感覺平臺檢查或檢查結果不正確，必然造成脊髓病變定位診斷錯誤。此外，神經影像學、神經電生理學技術對定位診斷幫助很大，但也給青年醫師定位診斷能力培養帶來一定負面影響。有些青年醫師過度依賴輔助檢查，忽視“三基”訓練，不能對神經系統疾病定位診斷獨立思考和全面分析，導致包括定位診斷能力在內的臨床思維能力下降。

2 培養神經內科青年醫師定位診斷能力的重要性

定位診斷能力是神經內科醫師的基本功，也是神經內科臨床思維的重要組成部分，在臨床診療工作中占有非常重要的地位，備受神經病學家重視[2]。正確治療疾病的前提是對疾病做出正確診斷。神經系統疾病診斷要求定位診斷和定性診斷，定位診斷是定性診斷的基礎。首先，正確的定位診斷可指導臨床醫師選擇恰當的輔助檢查。例如，當臨床定位于腦部或脊髓等中樞神經系統時可選擇顱腦/脊髓CT或MRI等檢查，定位于周圍神經時可選擇腰椎穿刺術、神經傳導速度測定等檢查，定位于肌肉時需要進行血清肌酶學、肌電圖、肌肉活檢等檢查。只有正確定位診斷才能使輔助檢查做到有的放矢，避免過度檢查和醫療，防止醫療資源浪費。其次，準確的定位診斷有助于定性診斷。例如，當臨床定位于延髓背外側時，結合患者年齡大，起病急，有高血壓病、糖尿病等卒中危險因素，定性診斷首先想到的就是延髓部位腦梗死，只要加做顱腦MRI檢查就可確診。當認知功能障礙患者檢查發現有阿—羅瞳孔時，定位診斷考慮除大腦皮層損害之外，還合并中腦頂蓋前區受損，定性診斷自然首先想到神經梅毒，結合病史詢問患者冶療史，只要加做簡單的血清和腦脊液梅毒學檢查便可確診。諸如此類由定位診斷推斷定性診斷的臨床病例不勝枚舉。因此，加強神經內科青年醫師定位診斷能力培養非常重要，對提高其業務水平，提升醫療質量，減少或避免醫療糾紛，緩和醫患關系等均有積極作用。反之，因定位診斷錯誤而導致誤診或漏診，不僅可能使患者遭受傷害，甚至付出生命的代價，也會對青年醫師個人職業生涯帶來極大影響。

3 提高神經內科青年醫師定位診斷能力的幾點建議

3.1 把握定位診斷基本原則

神經系統疾病的損傷部位分為中樞性（腦和脊髓）、周圍性（周圍神經）；病變可以是局灶性、多灶性，也可以是彌散性、系統性。定位診斷通常要遵循“一元論”原則，盡量用一個局限性病灶解釋患者所有癥狀和體征，如果不合理或無法解釋時再考慮多灶性、彌散性或系統性病變可能。另外，定位診斷前還應排除非神經系統疾病引起的神經系統癥狀，例如骨折，關節韌帶、軟組織損傷等也可引起肢體活動功能障礙。

3.2 掌握神經解剖學、神經生理學和病理學等理論知識

神經解剖學、神經生理學和病理學理論是定位診斷能力培養的基礎，但這些理論深奧抽象、枯燥且不易被青年醫師掌握。青年醫師可充分利用科技手段，例如，精美的神經解剖圖譜、幻燈片、3D動畫、手機應用軟件等輔助學習，既可以激發學習興趣，又可以加深理解記憶，提高學習效率。

3.3 掌握神經系統疾病的病史采集和體格檢查方法

病史采集和神經系統體格檢查在定位診斷中起著關鍵作用。如前面提到的偏頭痛、原發性三叉神經痛、暈厥、癲癇等神經系統疾病常無客觀陽性體征，而完整準確的病史就是診斷的重要線索和依據，通過詳細詢問病史就能做出正確診斷。很多神經系統疾病患者有語言表達困難、記憶力下降或意識障礙癥狀，有的吸毒或性病患者還可能故意隱瞞病史，這都會增加病史采集難度，尤其對臨床經驗不足的青年醫師而言難度更大。青年醫師在病史采集時應耐心細致，重點突出，避免暗示或使用專業性太強的醫學術語，例如“抽搐”“失語”“昏迷”等。除詢問患者本人外，必要時應從家屬或目睹疾病發生者處獲得資料。神經系統體格檢查對定位診斷至關重要。絕大部分神經系統疾病患者通過體格檢查獲得的陽性體征進行定位診斷。因此，青年醫師必須加強神經系統體格檢查規范化訓練，使檢查結果真實可靠。

3.4 正確選擇輔助檢查

恰當的輔助檢查可證實或糾正臨床定位診斷。例如，體格檢查發現患者左側中樞性面舌癱、左側肢體上運動神經元性偏癱，無其他神經系統陽性體征，臨床定位診斷通常考慮右側大腦半球病變，但部分患者顱腦MRI檢查結果卻發現病變位于右側腦橋或中腦。理論上腦干病變有交叉性癱瘓，但臨床上部分腦干病變患者沒有交叉性癱瘓。腦橋面神經核以上錐體束損害可出現對側中樞性面舌癱和肢體上運動神經元性癱瘓，符合神經解剖學特點。另外，肌電圖對區分神經源性和肌源性損害以及脊髓前角、前根或周圍神經損害都有重要價值。青年醫師應正確看待輔助檢查，不過分依賴。很多神經系統疾?。ㄈ绨d癇、運動神經元病、帕金森病等）雖然有臨床定位體征，但神經影像學檢查不一定有異常發現。相反，有的輔助檢查結果異常，卻不一定有相應臨床癥狀和體征。只有將臨床定位診斷和必要的輔助檢查有機結合，相互印證，反復實踐，才能豐富臨床經驗，使定位診斷更加準確可靠。

3.5 營造重視定位診斷的科室氛圍

定位診斷具有?？铺厣?，神經內科科室負責人和上級醫師應高度重視，營造濃厚的重視定位診斷科室氛圍。為了培養和提高青年醫師定位診斷能力，在接診新入院患者時重點分析定位診斷。教學查房和疑難病例討論也是培養青年醫師定位診斷能力的重要方式。研究發現，教學查房能鍛煉青年醫師臨床思維，培養發現和解決問題能力[3]。疑難病例討論時科室全體醫務人員都要參加，應提前做好準備，討論時各抒己見，集思廣益，這是青年醫師拓寬診斷思維，向上級醫師學習臨床經驗的難得機會，可激發青年醫師學習興趣和探索精神。此外，科室還可安排定位診斷小講課、小測驗、病例分析比賽以及收集典型病例制作臨床典型病例集等，這些方法對提高青年醫師定位診斷能力具有非常重要的作用。

3.6 提倡PBL教學

PBL是1969年由美國神經病學教授Howard Barrows創立的，與傳統教學法（LBL）不同，PBL更注重提高學生學習興趣，培養自主學習、邏輯思維、分析和解決問題能力[4]。作為國際上較先進的教學模式，PBL已被廣泛應用于各個領域的教學中[5～7]，并取得顯著效果。江名芳等[8]研究發現，PBL應用于神經病學教學，可激發學生學習積極性，培養學生臨床思維能力和臨床技能。筆者所在科室將PBL貫穿于臨床見習、教學查房、疑難病例討論等教學過程中。教師按定位診斷教學需要提前準備典型病例，巧妙設計問題，將青年醫師分成若干小組，先讓其采集病史、進行神經系統體格檢查，再組內討論形成小組定位診斷意見，最后由教師進行點評與講解分析，收到良好效果，值得推廣和借鑒。

3.7 培養青年醫師自學與創新能力

神經內科青年醫師肩負著發展神經病學的重要使命，因此，必須培養自學和創新能力。通過查閱專業書籍（如《神經系統疾病定位診斷》《Duus神經系統疾病定位診斷學》《中樞神經系統疾病定位診斷圖解》）、國內外文獻，撰寫學習心得，經常向上級醫師請教，使書本知識和他人經驗轉化為自身能力，這些均是提升青年醫師定位診斷能力的有效途徑。創新是民族進步的靈魂，醫學更需要創新。神經系統疾病有病情復雜和癥狀多樣等特點，給準確診斷包括定位診斷增加了難度，這就需要青年醫師具備創新能力，成為學、研融合的創新型醫學人才[9]，以更好地適應時代需求。

總之，定位診斷能力是神經內科臨床醫師的基本功，但在目前形勢下青年醫師定位診斷能力有下降趨勢，應引起重視，通過醫院、上級醫師和個人三方面共同努力，提升神經內科青年醫師定位診斷能力。

[1]李霞，郝愛民.青年醫師醫學人文素養培養路徑探索[J].江蘇衛生事業管理，2017，28（1）：108－109，128.

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[6]張莉，程妍，馬師洋，等.PBL聯合見習案例教學模式在消化科教學中的應用[J].衛生職業教育，2017，35（3）：85－86.

[7]王愛香，鄭麗華，常英枝.PBL結合標準化病人在婦產科臨床實習中的應用探討[J].衛生職業教育，2017，35（5）：92－93.

[8]江名芳，云強，王智光，等.PBL結合多媒體在神經病學教學中的應用研究[J].內蒙古醫科大學學報，2014（36）：806－809.

[9]樊建慧，孔英，田余祥.基于學研融合的醫學創新人才培養模式探索[J].衛生職業教育，2016，34（8）：2－3.

R192.3

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1671－1246（2017）15－0139－03