寨卡病毒感染的流行病學特征和防控措施

馬龍騰+楊帆+曹廣文

摘要：目的方法結果結論寨卡病毒于1947年被發現，既往認為該病毒主要在亞洲、歐洲、非洲流行，然而在2015年，該病毒傳播至美洲，首先在巴西暴發，隨后蔓延至美洲絕大部分國家。該病毒是一種黃病毒，可分為亞洲型與非洲型。大部分寨卡病毒感染者為無癥狀感染，但是寨卡病毒具有嗜神經性和致畸作用，可誘發成人GuillainBarré綜合征和新生兒小顱畸形。蚊媒傳播是該病毒的主要傳播方式，此外，該病毒還可通過血液傳播、性傳播和母嬰傳播。目前，寨卡病毒最有效的防控方法是控制伊蚊，尚無針對寨卡病毒的疫苗上市。

關鍵詞： 寨卡病毒；流行病學；致畸作用；小顱畸形；蚊媒傳播 中圖分類號： R 188.11文獻標志碼： A

寨卡病毒自1947年首次被發現以來，在很長一段時間內并沒有受到重視，研究者普遍認為寨卡病毒在非洲中部、亞洲東南部等所謂的“舊世界”中流行，而且病毒生存期較短、致病力不強。但是在2015年，寨卡病毒從“舊世界”傳播到了“新世界”，首先在巴西暴發，并迅速蔓延至其他美洲國家，繼而迅速在全球范圍內傳播。寨卡病毒目前呈現全球流行態勢，截至2016年10月16日，全球共有73個國家和地區曾報道了寨卡病毒的本地傳播＼[1＼]，世界衛生組織將寨卡病毒的傳播定位為“國際關注的緊急公共衛生事件”，并呼吁各國予以高度重視。截至目前，我國大陸已報道至少17例輸入性寨卡病毒感染病例，鑒于目前國際旅游、貿易日益等跨國人口流動日益增多，我們對寨卡病毒必須保持高度警惕。此外，孕婦感染寨卡病毒可能導致嚴重的新生兒小顱畸形，成人感染寨卡病毒可能誘發GuillainBarré綜合征。本文介紹寨卡病毒的流行病學特點、病原學特征、臨床特點、流行過程的基本環節和預防措施。1流行病學特點

1.1地區分布

寨卡病毒首先發現于非洲中部的赤道國家——烏干達。自寨卡病毒被發現后的數十年內，該病毒流行的報道僅限于非洲的赤道地區和東南亞的一些地區，1979年的一項血清學研究顯示，在尼日利亞，寨卡病毒的既往感染率約為31%＼[2＼]。在1977—1978年的另一項研究中，印度尼西亞爪哇島醫院急診部門的219例發熱患者中寨卡病毒病的患病率為7.1%＼[3＼]。

然而，近年來寨卡病毒的傳播明顯加速。2007年，寨卡病毒在太平洋西部的島國——密克羅尼亞的雅浦島（Yap Island）暴發。隨后，2013—2014年，該病毒在太平洋中部的法屬玻利尼西亞（French Polynesia）暴發，這是寨卡病毒首次出現于非洲和亞洲之外的區域。2015年，寨卡病毒抵達美洲，首先在巴西暴發，并迅速傳播至美洲的絕大部分國家。

總起來看，寨卡病毒的分布可以分為“舊世界”和“新世界”兩個流行區，“舊世界”流行區主要包括非洲中部、東南亞地區和太平洋地區，“新世界”流行區主要指美洲地區，包括美國、墨西哥、巴西、委內瑞拉、阿根廷、哥倫比亞等國家。而我國目前報道的寨卡病毒病例均為輸入性病例，即從寨卡病毒流行區來華（歸國）的人員，目前主要分布在廣東、廣西等地區。

1.2人群分布

人群對寨卡病毒的易感性與人群免疫水平和暴露于蚊媒的概率相關。據報道，在寨卡病毒本地傳播的疫區，寨卡病毒感染的平均年齡為10～38歲，以青壯年為主，無明顯的性別差異＼[4＼]。出現這種年齡分布的原因可能是青壯年外出工作的時間較長，接觸蚊媒的概率較多。總體來說，在缺乏對寨卡病毒特異性免疫的人群中，各年齡段人群對該病毒普遍易感，在暴發時的總體感染率可達70%以上＼[5＼]。

1.3時間分布

寨卡病毒感染的發病與蚊群的密度及活動的頻繁程度密切相關。而蚊群的消長主要受當地氣候的影響。在氣溫較高、蚊群活動頻繁的季節，寨卡病毒的傳播相對迅速。

1.4流行歷史

1.4.1雅浦島疫情2007年，雅浦島出現了由輸入性病例引發的寨卡病毒暴發。4個月的時間內，當地出現了108例病例和75例疑似病例，血清學普查顯示73%以上的居民在此次暴發中受到了感染。出現癥狀的患者中，61%的患者為女性，平均年齡為36歲（1～76歲）。受感染者主要表現為急性出疹、發熱、關節痛和結膜炎等輕微癥狀，沒有住院病例和死亡病例＼[5＼]。

1.4.2法屬玻利尼西亞疫情繼雅浦島寨卡疫情之后，從2013年10月到2014年4月，在太平洋東南部的法屬玻利尼西亞暴發了一次新的寨卡病毒疫情。雖然引發此次暴發的病毒株與雅浦島的病毒株同屬亞洲型寨卡病毒，但是其規模更大，在暴發的前4個月中共報道了2.8萬例疑似病例＼[6＼]。值得注意的是，在寨卡病毒流行期間，當地GuillainBarré綜合征的發病率明顯上升，從2013年11月到2014年2月，法屬玻利尼西亞新發42例GuillainBarré綜合征病例，相比于2009—2012年，當地總共僅出現了21例GuillainBarré綜合征病例＼[6＼]。病例對照研究發現，在這42例患者中，41例（98%）GuillainBarré綜合征患者血清抗寨卡病毒IgM或IgG抗體陽性，而當地住院患者對照組的血清寨卡病毒陽性率約為56%＼[7＼]。

1.4.3巴西疫情2015年3月26日，巴西東部的Bahia省確診了24例寨卡病毒感染病例，此為寨卡病毒在巴西暴發的開端。據巴西衛生部估計， 2015年該國出現的寨卡病毒疑似病例數在44萬～130萬例之間。經鑒定，引發此次暴發的毒株與法屬玻利尼西亞的毒株相同，這也提示此次暴發的源頭可能是來自上述地區的輸入性病例。后來，疫情迅速蔓延至美洲各個國家，在疫情傳播的過程中，哥倫比亞出現了寨卡病毒暴發，并出現了超過6.5萬例疑似病例＼[8＼]。同樣，寨卡病毒的流行與GuillainBarré綜合征發病率的升高密切相關，在該病毒流行期間，巴西的GuillainBarré綜合征發病率上升了20倍＼[9＼]。

此外，寨卡病毒流行期間，巴西的新生兒小顱綜合征發病率明顯升高。在寨卡病毒暴發之前，巴西的小顱綜合征的新發病例每年低于200例。在寨卡病毒暴發期間（2015年中至2016年1月），巴西共確診了404例新生兒小顱綜合征病例。但實際病例數可能更高， 因為同期共有4 783例小顱綜合征疑似病例，而其中大多數病例未接受系統的臨床檢查＼[9＼]。

2病原學特征

2.1病毒結構

寨卡病毒是一種有衣殼的二十面體正鏈RNA病毒，屬黃病毒科。寨卡病毒與其他黃病毒科病毒結構類似，如黃熱病毒、登革熱病毒、西尼羅病毒、日本腦炎病毒，尤其和斯龐德溫尼病毒（Spondweni virus）最為接近。寨卡病毒的RNA基因組長度為10.8 kb，只有一個開放閱讀框，翻譯出的蛋白前體在宿主細胞質中被蛋白酶體切割成capsid（C）、premembrane（prM）、evelope（E）3個結構蛋白和NS1至NS7 7個非結構蛋白。編碼結構蛋白的RNA序列相對保守，可以用作篩檢的靶點。病毒在組裝完成后會在宿主內質網和高爾基體中進行進一步修飾，才能成為具有感染力的成熟病毒＼[1011＼]。根據基因對比的結果，寨卡病毒可以分為亞洲型和非洲型。太平洋地區和美洲流行的病毒以亞洲型為主，非洲地區流行的病毒以非洲型為主。

2.2免疫特征

寨卡病毒的抗原結構與其他黃病毒科病毒非常類似＼[12＼]。有研究證明，黃病毒的prM蛋白、E蛋白和分泌性非結構蛋白1（NS1）是抗體的主要結合位點，這個規律同樣適用于寨卡病毒＼[3＼]。寨卡病毒感染后，患者血清中長期存在寨卡病毒抗體，但是寨卡病毒抗體和其他黃病毒科病毒之間可能存在著廣泛的交叉免疫反應，因此寨卡病毒的血清學精確診斷一直都是個難題。

3臨床特點

3.1臨床表現

3.1.1寨卡病毒病80%的寨卡病毒感染者為無癥狀感染，而出現癥狀的患者癥狀也缺乏特異性。例如，在雅浦島寨卡病毒暴發期間，受感染者出現的癥狀如下：斑丘疹（90%）、發熱（65%）、關節痛或關節炎（65%）、結膜炎（55%）、肌痛（48%）、頭痛（45%）、眶后痛（39%）、水腫（19%）、嘔吐（10%）＼[3＼]。寨卡病毒感染的潛伏期約為6 d，病毒血癥的平均持續時間為10 d，癥狀大都持續少于7 d。絕大多數患者可以自愈，無需住院治療。在無基礎疾病的寨卡熱患者中，幾乎沒有死亡病例。

3.1.2與寨卡病毒有關的疾病

（1）新生兒小顱畸形：小顱畸形又稱小頭綜合征，是一種嚴重的神經發育障礙，指的是胎兒的頭圍相對于其性別與年齡的平均值小3個標準差以上。目前已有研究證實，孕期感染寨卡病毒可能導致胎兒罹患“先天性寨卡綜合征”，該綜合征以新生兒小顱畸形和腦發育不良為主要表現，同時還可能伴有顱內鈣化、頭皮贅余、關節攣縮和畸形足等發育異常。寨卡病毒具有嗜神經細胞性，不僅可以損傷膠質細胞和神經元，還可以影響神經祖細胞的發育，從而導致細胞死亡和異常發育，破壞胎兒的腦組織，并最終導致嚴重的腦發育不良和小顱畸形＼[13＼]。

寨卡病毒的致畸效應受到了廣泛的關注。從感染的時機來看，早期妊娠和中期妊娠的早期是胎兒發育的重要時期，在此期感染寨卡病毒與胎兒畸形關系最為密切，而妊娠末期感染寨卡病毒與胎兒畸形的關系尚不明確。一項研究檢測了88例有皮疹癥狀孕婦的寨卡病毒RNA，其中有72例感染，16例未感染。72例感染寨卡病毒的孕婦中，有42例接受了胎兒超聲檢查，胎兒畸形檢出率為29%，而16例未感染寨卡病毒的孕婦超聲檢查未檢出胎兒畸形。尸檢的結果顯示，畸胎的腦組織中可以培養分離出活寨卡病毒，并且在畸胎的神經元和膠質細胞中均檢出了寨卡病毒RNA，這表明寨卡病毒可以通過胎盤屏障侵入胎兒的腦組織＼[13＼]。

（2）GuillainBarré綜合征：GuillainBarré綜合征是由于免疫系統對外周神經系統產生自身免疫而導致的快速進展的周圍神經病，以肌無力為主要表現。在寨卡病毒暴發地區，GuillainBarré綜合征發病率明顯上升。舉例來說，在法屬波利尼西亞的寨卡病毒疫情中，出現了42例GuillainBarré綜合征病例。患者出現了以下癥狀：系統性肌無力（64%）、局限性四肢肌無力（43%）、行走困難（44%）、反射消失（62%）、面癱（62%）、吞咽困難（24%）、感覺異常（83%）。經過電生理分析，所有的病例均為急性運動軸索性神經病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）型，以末梢神經受累為主。經輸注免疫球蛋白，所有患者均痊愈，平均住院天數為11 d＼[7＼]。寨卡病毒與GuillainBarré綜合征的關系目前仍不明確。據推測，寨卡病毒可能激活了機體的免疫系統，使免疫系統產生了針對神經系統的自身抗體，從而誘發了GuillainBarré綜合征的發生。

（3）寨卡病毒致病中沒有解決的問題：寨卡病毒在“舊世界”流行了很久，但是引起癥狀輕微，沒有諸如小頭畸形等神經毒性方面的報道。這其中的原因目前尚不清楚，可能有以下幾種可能性：① “舊世界”人群可能存在寨卡病毒或抗原類似病毒的保護性抗體，形成免疫屏障，對寨卡病毒致病具有保護作用；② 病毒在2015年傳入南美洲，尤其是巴西時發生了一定程度的變異，引入了嗜神經特性，導致神經細胞凋亡或發育遲緩；③ 寨卡病毒對不同人種的致病力可能有所不同，在南美人群中比較容易致病。以上這些推斷均需要科學研究予以解釋。

3.2診斷

根據美國疾病預防控制中心發布的指南＼[14＼]，寨卡病毒的診斷基于以下3點：① 患者有近期寨卡病毒疫區停留史或寨卡病毒感染者接觸史；② 癥狀；③ 實驗室檢查結果。實驗室檢查主要包括：① 逆轉錄聚合酶鏈反應（RTPCR）檢測患者血清中的寨卡病毒RNA。RTPCR檢測血液的時間窗是起病后1周內，檢測尿液的時間窗是起病后3周內，也可以用來檢測羊水，但是羊水的檢測結果與胎兒感染的關系尚不明確＼[15＼]。② 酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清中存在的寨卡病毒抗體IgM。在感染后10 d，可用ELISA法檢測患者血清中的寨卡病毒IgM抗體＼[16＼]。隨著時間的推移，血清中的IgM會轉換為IgG并持續存在。但是，因為寨卡病毒抗體和其他由蚊媒傳播的黃病毒科病毒如黃熱病病毒、登革病毒之間存在著交叉免疫反應，所以尚不能明確血清寨卡病毒IgM/IgG抗體陽性的實際意義＼[2＼]。③ 空斑減少中和試驗檢測患者血清中的寨卡病毒特異性抗體。空斑減少中和試驗可以檢測到血清中的寨卡病毒特異性抗體，但是目前沒有商業化的試劑盒可供臨床使用。

3.3治療和預后

對于寨卡病毒感染，目前沒有特效療法，也沒有疫苗可供使用。對乙酰氨基酚可能對寨卡病毒感染有效。大多數患者無需特殊治療即可自愈。寨卡病毒感染患者預后較好，死亡病例極少。

4寨卡病毒流行過程的基本環節

4.1傳染源

寨卡病毒病患者、無癥狀感染者和非人靈長類動物是主要的傳染源＼[15＼]。通過血清學檢測，研究人員已經在嚙齒動物和山羊等哺乳動物體內發現了寨卡病毒抗體，但是考慮到黃病毒科之間廣泛的抗原抗體交叉反應，目前還不能證明任何非靈長類哺乳動物可以作為寨卡病毒的儲存宿主，尚未在除蚊以外的非哺乳動物體內發現寨卡病毒。

4.2傳播途徑

4.2.1蚊媒傳播寨卡病毒的主要傳播媒介是埃及伊蚊和白紋伊蚊，其他媒介還有非洲伊蚊等7種伊蚊＼[1718＼]。寨卡病毒的最佳宿主是靈長類動物，尤其是人，傳播過程可構成“蚊—靈長類動物—蚊”的循環。有研究者證明，含有寨卡病毒的獼猴血液可以感染埃及伊蚊，隨后寨卡病毒可以在埃及伊蚊體內復制＼[17＼]。埃及伊蚊在感染寨卡病毒10～15 d后即可感染新的靈長類宿主，并可在感染后60 d內保持較高的病毒載量。埃及伊蚊不僅可以傳播寨卡病毒，還可以傳播黃病毒科的其他病毒，如基孔肯亞、登革熱、黃熱病毒，這也給寨卡病毒的血清學抗體診斷造成了一定的困難。埃及伊蚊在我國的分布比較局限，主要分布于海南省、廣東省等亞熱帶地區＼[1920＼]。但是，白紋伊蚊在我國的分布非常廣泛，主要分布在自沈陽、大連經天水、隴南至墨脫一線以東的廣大區域＼[21＼]。上海也在白紋伊蚊的分布區之內。

4.2.2性傳播2008年，一位在塞內加爾工作的美國生物學家在回國后出現了典型的寨卡病毒病癥狀，而他的妻子出現癥狀之前與他有過無保護性行為。隨后他的妻子也出現了寨卡病毒病癥狀（妻子自2007年起從未離開過美國）。血清學檢測證實夫婦兩人均感染了寨卡病毒＼[22＼]。另一項研究表明，在男性患者的精液中可以分離出寨卡病毒＼[23＼]。上述結果表明寨卡病毒可以通過性行為傳播。

4.2.3血液傳播由于寨卡病毒感染后大多數為無癥狀患者，而無癥狀患者若在病毒血癥期獻血，有可能造成寨卡病毒的血液傳播。在法屬波利尼西亞寨卡病毒疫情期間，研究者檢測了獻血者的血液樣本。自2013年11月至2014年2月，在1 505位獻血者中，有42位（2.8%）獻血者血液樣本中檢測到了寨卡病毒RNA。所有的獻血者在獻血時均沒有表現出任何癥狀＼[24＼]。

4.2.4母嬰傳播在巴西暴發寨卡病毒疫情期間，研究者確認了寨卡病毒可以通過胎盤屏障實現母嬰傳播，并干擾胎兒的正常發育過程。在母親的羊水和小顱畸形的嬰兒血液和腦組織中均檢測出了寨卡病毒＼[13，25＼]。

4.3易感人群

各年齡段的人群對寨卡病毒均普遍易感，目前未報道明確的性別差異。在一次暴發中，寨卡病毒的感染率可達70%以上。我國目前未出現寨卡病毒本地傳播，也沒有相關疫苗上市，我國人群對寨卡病毒缺乏免疫力，普遍易感。

5預防措施

5.1切斷傳播途徑

根據世界衛生組織的建議，最主要的控制寨卡病毒的方法，是切斷其傳播途徑，即控制伊蚊。可以在以下幾個方面開展對伊蚊的綜合治理。

5.1.1清本治源“清本治源”是指清除伊蚊的孳生地，阻斷伊蚊的繁殖＼[26＼]。對于校園、小區等人群密集的公共區域，具體的清理措施有：① 必須清除各類積水容器、廢棄用品，尤其要注意回收廢舊輪胎，如不能及時回收，要進行防雨遮蓋，或者進行打孔處理，防止積水。② 消除植物中的積水空間，填塞樹洞和空樹根，以“十”字砍刀法處理留根的竹子，使其內積水順著縫隙自然流出。③ 保持下水道通暢，時常清理，并在出口處放置防蚊裝置。④ 保持人工水池的清潔，可在其中飼養柳條魚，嚴防孑孓孳生＼[27＼]。

室內清理更要仔細，具體的防蚊措施有：① 注意小水體里孑孓的孳生，任何瓶、罐，包括衛生死角里的易拉罐、礦泉水瓶等容器都是蚊蟲喜愛的孳生地，必須經常打掃。常用的容器注意清洗，不常用的容器應倒扣放置或加蓋密閉＼[28＼]。② 水生植物5～7 d換一次水，同時清理根須并沖洗花盆內壁。③ 長時間外出時，注意蓋好抽水馬桶的蓋子，避免蚊蟲產卵。

5.1.2物理防護居民在家中應正確使用紗窗、紗門、蚊帳等防蚊裝置，在伊蚊活動的高峰時段注意關好紗窗、紗門。夜間睡眠時可采用滅蚊燈對蚊群進行誘殺。居民外出活動時，應穿長袖衣褲，防止蚊蟲叮咬。

5.1.3化學防治化學防治也是防蚊滅蚊的重要手段。對于一些難以清理的積水，應使用藥物滅蚊。可在家中使用安全的滅蚊藥物噴灑滅蚊，噴灑后關閉門窗。伊蚊的活動高峰是日出前后1～2 h和日落前后1～2 h，可以在伊蚊活動的高峰時段重點噴灑滅蚊，效果較好。居民外出時，應正確合理地使用驅避劑。

此外，從寨卡病毒疫區來華（歸國）的人員應正確使用安全套，防止寨卡病毒的性傳播。在寨卡病毒疫區，應對獻血者的血樣進行檢測，防止寨卡病毒通過血液傳播。

5.2控制傳染源

國家出入境檢驗檢疫局須加強檢驗檢疫工作，對于輸入性寨卡病毒感染病例，需追查其密切接觸者并采取適當的隔離措施，防止因輸入性病例導致本地傳播。

5.3保護易感人群

5.3.1疫苗開發目前市面上沒有針對寨卡病毒的疫苗。由于寨卡病毒有致畸作用，故針對寨卡病毒的疫苗，應對孕婦和胎兒具有良好的安全性。目前可以借鑒的是針對西尼羅病毒和登革熱病毒的DNA疫苗＼[29＼]，這種疫苗相對安全。有研究表明，用選擇性編碼M和E蛋白的寨卡病毒DNA免疫野生型小鼠，可以使受試動物免于寨卡病毒感染＼[30＼]。除DNA疫苗之外，減活疫苗也是另一種備選方案＼[31＼]。登革熱病毒與寨卡病毒的抗原結構類似，未來有可能開發同時針對登革熱病毒和寨卡病毒的疫苗＼[32＼]。但是，預計在未來很長的一段時間內，寨卡病毒疫苗不會面世。

5.3.2其他孕婦應避免前往寨卡病毒疫區，防止因感染寨卡病毒而導致嚴重的胎兒畸形。

6總結

寨卡病毒是一種黃病毒，主要由伊蚊傳播。曾在世界上不同地區傳播暴發，疫區人群感染率較高。雖然寨卡病毒病的癥狀大多較輕，但是該病毒與GuillainBarré綜合征和新生兒小顱畸形相關，給全球公共衛生系統帶來了巨大的負擔和挑戰，我國也不例外。伊蚊，尤其是白紋伊蚊在我國有廣泛的分布，埃及伊蚊在海南地區分布。自2016年以來，我國已出現多例寨卡病毒輸入性病例，由輸入性病例導致國內疫情暴發的可能性仍然存在。在目前的技術背景下，控制傳播媒介是最重要的預防措施。我們應該對寨卡病毒保持足夠的警惕，做好病媒生物控制，嚴防寨卡病毒的本地傳播。

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（收稿日期：20161102）