綜合健康干預對社區老年慢性病患者指標控制狀況的影響

韓鵬飛+張寧+王健

國家民政部公布的《2015年社會服務發展統計公報》顯示：截至2015年底，我國60歲及以上老年人口約為2.22億，占總人口的16.1%，其中65歲及以上人口1.44億，占總人口的10.5%。隨著我國人口老齡化進程的加速，疾病譜和死亡譜也在發生改變。糖尿病、高血壓、血脂異常等慢性病已成為影響我國老年人口健康的主要危險因素和疾病，并帶來了沉重的社會經濟負擔。因此，加強慢性病的三級預防，控制慢性病的進程，降低并發癥發生，對于提高老年患者的生活質量和降低疾病負擔意義重大＼[1＼]。

1對象與方法

1.1對象

上海市徐匯區天平街道社區衛生服務中心自2010年開始，將該街道免費體檢中發現的血壓、血糖、尿酸、血脂異常的65歲以上老年人均納入社區干預管理庫。依據診斷、治療、療效和疾病種類進行統一的分類干預隨訪。

診斷標準：正常值為血壓<140/90 mmHg，血糖3.9～6.2 mmol/L，總膽固醇3.1～5.2 mmol/L，三酰甘油0.6～1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.07～3.10 mmol/L，尿素2.14～8.2 mmol/L，肌酐45～84 μmol/L（女）、 59～104 μmol/L（男）、尿酸142.8～339.2 μmol/L（女）、202.3～416.5 μmol/L（男）。

本研究將2012年9月至2013年5月入管理庫的1 552例老年患者作為研究對象，采用單純隨機法分為干預組777例和對照組775例。

1.2方法

干預前，對兩組患者均進行了問卷調查，包括姓名、性別、身高、體質量、既往疾病史、血壓，并檢測空腹血糖、肝功能、腎功能及血脂等指標。

對照組采取常規的健康宣教和隨訪。干預組采用綜合干預措施進行干預：發放針對患者個體情況的健康教育資料；每月組織1次由社區全科醫生、護士和患者的定期交流會和健康干預輔導會，針對每個患者情況進行血壓、血糖、尿酸、血脂異常的健康知識指導和行為干預指導，如家庭膳食調整、運動心理干預、合理用藥、自我監測和病友互助等；制定個性化的干預治療計劃和控制目標；定期邀請上級醫院專家舉辦講座和咨詢會。社區全科醫生、護士團隊定期上門進行相關檢測與檢查，如血壓、血糖至少每月檢測1次，對于不穩定的患者每周檢測1～2次，血尿酸、血脂干預開始后半年內3個月檢測1次，以后6個月檢測1次。干預2個月后指標控制不佳者則需轉診，由復旦大學附屬中山醫院全科醫學科根據個體情況調整治療方案或由各專科進一步治療。干預時間2013年6月至2015年5月。

1.3統計學分析

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據整理和統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數和率表示。兩組之間分類變量和連續性變量的比較分別采用卡方檢驗和非參數秩和檢驗。所有檢驗均以雙側P<0.05為有統計學意義。

2結果

2.1干預組和對照組基線情況比較

干預組總膽固醇異常比例為9.5%，顯著高于對照組的6.0%，差異有統計學意義；兩組其余項目差異均無統計學意義。見表1。

2.2隨訪情況

干預后，于2015年對兩組患者再次進行隨訪體檢。1 552例患者中，共有8例因搬家等原因未參加體檢，40例死亡，失訪率為3.1%。最終有1 504例成功隨訪，其中對照組761例，干預組743例，兩組失訪率無明顯差別。

2.3對照組基線與隨訪情況比較

對照組隨訪時的血壓、總膽固醇及肌酐異常比例均明顯高于基線時，差異有統計學意義。見表2。

2.4干預組基線與隨訪情況比較

干預組干預后的血壓、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇異常比例，以及谷丙轉氨酶和尿酸異常比例均明顯低于基線時，差異有統計學意義。表明干預組的血壓、空腹血糖以及血脂等指標，經過干預后，控制改善情況較好。見表3。

3討論

心腦血管疾病是我國老年人群重要死因。高血壓是心腦血管疾病事件發生和死亡的重要危險因素。流行病學研究發現，腦卒中和急性心肌梗死等心腦血管疾病并發癥并不僅由血壓決定，還受到其他危險因素（如年齡、性別、吸煙、血脂異常、糖尿病及靶器官損害等）的影響。社區干預通過倡導健康生活方式，及早發現高危人群，加強慢性病患者的管理，逐步建立居民自我管理家庭醫生跟蹤管理綜合醫院專科醫生指導管理的三級管理體系＼[2＼]，在提高社區全科醫生水平同時，進一步減少和延緩社區居民主要慢性病的發生與發展。

本研究對1 552例社區老年慢性病患者采取對照和綜合干預，結果表明，干預組血壓、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白等指標異常率較基線均有顯著改善，而對照組的血壓、總膽固醇、肌酐的異常率明顯升高，其他指標異常率也無明顯改善。社區綜合健康干預能明顯提高社區老年患者的血壓、血糖和血脂等指標的控制情況。通過社區慢性病管理庫對潛在慢性病患者進行綜合干預能有效改善社區老年人慢性病的控制情況。社區綜合健康干預可促進慢性病患者對危險因素的控制意識，有效控制慢性病的進展，適合在社區推廣應用＼[37＼]。同時，從社區層面建立良好的醫患聯動，采取支持性心理及行為干預措施，提高慢性病患者自我管理意識，也將有助于強化社區慢性病管理＼[1＼]。

參考文獻

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[7]姚慧峰，葉國芬.社區健康干預對老年高血壓患者危險因素影響的分析＼[J＼].心腦血管病防治，2014，14（1）：5456.

（收稿日期：20160729）