上消化道出血危險性評估量表的研究進展

趙豫鄂，朱秀琴

上消化道出血危險性評估量表的研究進展

趙豫鄂，朱秀琴

介紹目前國際和國內使用的上消化道出血的危險性評估量表在內鏡檢查、止血需求、再出血與死亡風險評估方面的研究進展，為進一步建立科學、全面及適合我國人群的評估量表提供參考。

上消化道出血；危險性評估；再出血；內鏡；預后；量表

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是指Treitz上方的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變，胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血。根據病人是否發生靜脈曲張，上消化道出血可分為靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血。上消化道出血作為臨床常見的消化道疾病之一，全球范圍內年發病率為48/10萬～160/10萬，死亡率為10%～14%[1]，其病情反復、變化快，易威脅病人生命安全。因此，及時對消化道出血病人的潛在風險進行科學評估，并依據評估結果采取有效預防性干預措施，對于切實改善消化道出血病人的預后具有十分重要的意義。為能夠有針對性地預防及降低消化道出血意外的發生，目前已經研制出多種評分系統來預測上消化道出血病人可能面臨的風險，如再出血風險、止血措施需求、死亡風險等。按照量表研制時間順序分別為：Forrest分級評分(1974年)[2]；The Baylor 出血積分(1993年)[3]；Rockall再出血和死亡危險性評分(1996年)，簡稱Rockall評分量表[4]；Cedars-Sinai Medical Center預后指數(1996年)[5]；Blatchford入院危險性積分(2000年)[6]；AIMS65評分量表(2011年)[7]。盡管目前已有指南推薦對消化道出血病人應用評估量表，但由于臨床評估的復雜性及評估對象的限制等客觀原因，風險評估量表的臨床使用仍存在困難。現就上消化道出血風險評估的臨床應用進行綜述，以便更好地使用。

1 量表簡介

1.1 Forrest分級評分量表(Forrest Classification) Forrest等[2]通過研究106例上消化道出血病人的內鏡下表現，將出血類型分為3類：急性出血、近期出血征象、無出血征象，其中對近期出血征象的定義為：黑色基底，血凝塊附著或顯露的動脈。后期，Wirtz等[8-9]研究證實活動性出血跡象和顯露的血管對潰瘍者后期治療具有極其重要的指導意義，病灶Forrest分級不同，病人的治療與預后存在顯著差異。1989年，德國學者Heldwein等[10]通過前瞻性對照研究發現非動脈型(Ⅰb，Ⅱb，Ⅲ)潰瘍出血病人的預后顯著優于動脈型(Ⅰa，Ⅱa)潰瘍出血病人，進一步證明了Forrest分級的有效性，研究者認為急診內鏡及Forrest分級應盡早實施，以便及時判斷病人接受腔鏡治療或者急診手術。同年，美國國立衛生研究院(NIH)[11]發表了關于消化性潰瘍內鏡診斷及內鏡治療的建議，該建議借助Forrest分級作為判斷病人再出血或急診手術的指證之一。隨著內鏡技術的不斷發展與改進，鏡下成像清晰度增高，Forrest各級的描述也更加準確，觀察者的變異度隨之降低，逐步形成目前被廣泛接受的改良Forrest分級評分量表(見表1)。鑒于該量表具有良好的臨床實踐指導意義，已被充分應用于治療措施實施前后的評估以及病人轉歸的判斷[12]。2010年制定的非曲張靜脈出血處理的國際共識(ICON-UGIB)[1]與2011年發表的亞太共識[13]對消化道潰瘍病灶的內鏡下描述與Forrest分級評分量表保持一致。我國2015年《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[14]也指出“內鏡檢查時對出血性病變應行改良的Forrest分級”。

表1 Forrest分級評分量表

1.2 The Baylor出血積分(Baylor Bleeding Scoring System，BBS) The Baylor出血積分量表是Baylor College of Medicine根據80例男性非靜脈曲張性上消化道出血病人的評估與前瞻性、單中心跟蹤調查研究制定，用于預測非靜脈曲張性上消化道出血再出血風險[3]，后期研究認為對潰瘍出血病人的再出血風險評估確有顯著指導意義[15]。然而由于研制樣本量較小、預測風險單一等原因尚未得到廣泛的應用[16]。量表內容見表2。

表2 The Baylor 出血積分

1.3 Rockall再出血和死亡危險性評分(Rockall Scoring System，RS) Rockall在1996年通過多中心、前瞻性研究總結4 185例急性上消化道出血病人癥狀及體征，通過多元Logistic回歸方法研制出Rockall再出血和死亡危險性評分量表(見表3)，旨在預測消化道出血病人死亡與再出血的可能性。Rockall再出血和死亡危險性評分量表預測死亡風險針對疾病本身，將院內死亡與院外死亡均納入死亡范疇，并不僅限于院內死亡結局，與其他量表存在不同。盡管原始量表的研究中僅4.4%為靜脈曲張性上消化道出血病人，但后期的補充研究表明該量表對靜脈曲張性上消化道出血病人的預測能力也處于較高水平[17]。因該評分系統評價指標中包含內鏡檢查，故對于缺乏內鏡檢查的基層醫院或病情不允許接受內鏡檢查的病人存在使用限制。為解決這一問題，臨床上將該評分系統中內鏡相關內容去掉，形成鏡前Rockall再出血和死亡危險性評分量表(Preendoscopy Rockall Score，PRS，見表4)，原量表被稱為完全Rockall量表(Complete Rockall Score，CRS)。有研究發現：PRS量表對上消化道出血病人30 d死亡率具有良好的預測作用，對病人的風險評級及干預措施需求評估效果不佳[18]。2011年亞太地區非靜脈曲張性上消化道出血共識中推薦使用CRS對病人入院時的死亡風險及再出血風險進行評估。

表3 Rockall再出血和死亡危險性評分

表4 鏡前Rockall再出血和死亡危險性評分

1.4 Cedars-Sinai Medical Center預后指數(Cedars-Sinai Medical Centre Predict Index，CSMCPI) 1996年，Hey等對500例急性上消化道出血病人的病歷資料進行回顧性分析獲得CSMCPI(見表5)，主要用于預測病人住院期間的死亡風險、手術需求程度及再出血風險等。鑒于其計分內容不包括年齡這項顯著相關變量，該量表的臨床使用尚存在一定爭議[16]。

表5 Cedars-Sinai Medical Center預后指數

1.5 Blatchford入院危險性積分(Glascow-Blatchford Scoring System,GBS) Blatchford等[6]認為評估病人是否需要接受治療相比預測病人的死亡風險更具臨床指導意義，因此，于2000年對蘇格蘭1 748例急性上消化道出血病人進行前瞻性分析，通過Logistic回歸篩選相關因素形成GBS量表(見表6)，該量表主要用于評估病人首次就診時是否需要住院或接受止血干預措施，如內鏡干預或輸血等。Blatchford等[6]通過數據分析發現該量表臨床干預的ROC曲線下面積為0.92(95%CI為0.88～0.95)，顯著高于完全Rockall量表(0.75)與鏡前Rockall量表(0.75)，具備較高的效度。該量表借助實驗室檢查結果與病人的癥狀與病史作為評估項目，不涉及內鏡檢查，應用范圍廣，受到國內外學者廣泛關注與求證[19-21]。我國在2009年急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中就已提出將GBS作為評估病人預后的工具之一[22]。2011年亞太地區非靜脈曲張性上消化道出血共識中將GBS量表與Rockall再出血和死亡危險性評分量表同時推薦作為消化道出血風險評估工具。年齡作為公認與不良預后有顯著相關的變量未被納入Blatchford量表評估項目遭到質疑，Stephens等[23]建議將年齡作為評估項目加入GBS量表中。后有學者[21]在此基礎上進行改進，形成Age Extended GBS，該量表AUROC值與原始GBS量表極為接近(0.927與0.925)，但其效度仍待證實。有其他研究者[24-25]嘗試改良Blatchford量表(Modified Glascow-Blatchford Scoring System，mGBS)，盡管對量表的修改方式存在差異，但均發現改良后的GBS量表與原始GBS量表具有同等的評估作用，這其中的原因有待進一步的研究分析。由于各國人口學差異及實驗室檢驗方式不同等方面的影響，目前為止該量表的高低危臨界值仍存在爭議[26]。鑒于該量表主要以蘇格蘭人各項指標收集數據進行分析，因此，在亞洲人群中使用的臨界值仍有待進一步探討。

表6 Blatchford入院危險性積分

1.6 AIMS65評分量表 Saltzman等[7]在2004年—2005年通過回顧性分析賓夕法尼亞州187家醫院中29 222例病人入院資料并進行危險因子的篩查，而后通過32 504例病人的前瞻性研究驗證其有效性，2011年該量表得以公布。AIMS65評分量表包含5個危險因子：血清白蛋白<30 g/L，國際標準化比值(INR)>1.5，精神狀態改變(GCS<15分)，收縮壓<90 mmHg，年齡>65歲，均為臨床客觀指標，可有效避免主觀評估帶來的偏差。量表中每個因子各1分，計分方法簡便，分值越高說明病人消化道出血與預后越嚴重。AIMS65評分量表旨在預測上消化道出血病人院內死亡風險、住院時長等，當病人AIMS65量表評分≥2分時，可認為病人的死亡風險較高[7]。目前我國尚缺少AIMS65量表相關文獻的報道，該量表在我國的使用仍有待數據支持。

2 風險評估量表對上消化道出血風險評估及預后價值的研究

2.1 消化道出血類型對量表使用的影響 各類上消化道出血風險評估量表均旨在幫助醫務人員評估病人潛在風險，為預防及控制提供可靠的判斷依據。消化道出血類型未明確診斷前，風險評估與預防同樣需要，因此，選擇適合于評估臨床各類消化道出血類型的量表對病人的風險分級與預后尤為重要。

Forrest分級評分量表能夠預測病人的出血風險，但由于其需通過內鏡檢查才可實現評估，故多被應用于臨床病情的判斷與治療。The Baylor 出血積分與CSMCPI由于其本身存在的局限性，并未被廣泛應用。完全Rockall量表中包含內鏡檢查，可有效避免出血類型對評估結果的影響，但針對無法接受內鏡檢查的病人，該量表的使用受到根本限制。作為一項大范圍、多中心的研究，Blatchford等[6]以急性曲張性及非曲張性上消化道出血病人為研究對象，有效避免了上消化道出血類型對量表使用的限制。而后Oliver Blatchford補充研究發現該量表可準確無誤地將1 432例病人中71例曲張性上消化道出血病人全部納入高危組(GBS≥2分)，但其中6例病人的鏡前Rockall量表評分卻為0分[27]。Thanapirom等[28]認為GBS≤2分可以作為判斷非靜脈曲張性上消化道出血病人再出血或死亡的臨界值。AIMS65量表作為一項大樣本的研究成果囊括各類出血病人，有效性得到肯定[7]。但Jung 等[29]并不認為AIMS65量表適合應用于潰瘍出血病人，原因可能是因為AIMS65量表中5項指標中的2項，即血清白蛋白<30 g/L、國際標準化比值>1.5均與曲張性上消化道出血疾病有關。這一研究成果遭到Boyapati等[30]的反對，原因在于兩量表評價的終極指標不同，AIMS65量表主要評估病人住院期間的死亡可能性，而Jung等的評價指標更為復雜。

直接根據消化道出血的癥狀，如嘔血或黑便等，難以準確判斷病人的出血部位，且Blatchford量表及AIMS65量表中的各項評估指標并不具有針對上消化道出血的特異性，如血壓、心率、白蛋白等，能否將兩量表嘗試應用于非上消化道出血病人風險評估是一個有待驗證的問題。

2.2 出入院標準化指導作用 美國的一項調查研究結果顯示：上消化道出血作為一類常見疾病，曲張性靜脈出血與非靜脈曲張性出血病人單次住院的人均費用分別為6 612美元和3 402美元，若伴有并發癥則費用相應上升[31]，花費較大，給國家和病人帶來較大的經濟負擔。該疾病易復發的特性易導致醫療資源緊張，為促進醫療資源的合理利用，避免過度占用與浪費，及時準確地判斷病人是否需要住院接受治療和治療后是否達到出院標準則顯得非常重要。

Forrest分級評分量表作為判斷病人病情及預后的黃金標準，對病人的出入院判斷具有嚴格意義上的指導作用，但該量表的使用只能依賴于內鏡檢查才能實現，必然給低風險病人帶來不必要的痛苦，若將該量表用于病人出院評估，難免引起病人的反對。Rockall再出血和死亡危險性評分量表同樣涉及內鏡檢查結果，與Forrest分級評分量表具有同樣的使用限制。2009年Stanley等[19]通過前瞻性研究676例上消化道出血病人發現：105例GBS評分為0分的病人未接受止血治療，且未出現死亡病例，處于低風險級別，僅接受非住院治療即可。然而，LeJune等[32-33]認為GBS≤2分可作為判斷病人為低風險的臨界值。GBS臨界值的問題一度成為各國專家研究的重點。2010年，Srirajaskanthan等[20]在研究中比較分析了GBS取不同臨界值時的靈敏度與特異度后發現：當臨界值為0分或1分或2分時，靈敏度均為100%，特異度最低為43.6%，隨靈敏度的下降而上升，臨界值為2分時，特異度為60.6%。2015年，Laursen等[26]通過GBS不同臨界值的比較分析發現：若GBS≤2分為臨界值，特異度最高(48.9%)，靈敏度為97.6%，仍高于95%，且入院病人數可降低15%～20%，但3%非住院病人將錯過止血治療或面對死亡。盡管GBS的臨界值存在爭議，但分值變動范圍較小(0分～2分)，靈敏度均高于95%，特異度的波動范圍則較大。

2011年，中國醫師協會急診醫學分會制定的《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》中將GBS量表的臨界值定為6分，即評分≥6分可視為高危人群，需要接受住院止血治療[34]，2015年邵穎等[35]的研究認為以6分為臨界值可以用來區分老年急性非靜脈曲張性上消化道出血病人的高低危風險，靈敏度為94.9%。2007年，我國臺灣的一項研究使用單盲法回顧性分析長庚紀念醫院急診科354例急性非靜脈曲張性上消化道出血病人，發現以GBS=0分為臨界值時，246例高風險病人中的245例病人被準確評估(靈敏度99.6%，特異度25.0%)，被排除在外的唯一病人未接受輸血治療，且未出現再出血或死亡等不良結局，PRS與CRS對病人是否需要接受止血干預的靈敏度均明顯低于GBS[36]。2014年禇慧春[37]回顧性分析316例國內病人的資料后認為GBS在我國使用臨界值應為2分，靈敏度可達99%。由此可見，GBS臨界值在我國甚至亞洲人群仍處于較大范圍(0分～6分)波動，需大樣本資料提供數據支持。

此外，Yaka等[38]通過數據分析發現：當GBS量表與AIMS65量表均以0分為臨界值時，GBS量表將254例病人中的16例納入低風險組，其中2例病人實際為高風險病人，AIMS65量表將101例病人納入低風險組，其中34例實為高風險病人，兩者的靈敏度存在顯著差異(99.8%與77.6%，P<0.01)，故認為低風險病人的評估應更相信GBS的評估結果。然而，Chandra等[39]回顧性分析171例因上消化道出血的急診入院病人，發現GBS與CRS相比，對病人是否可以出院的作用并無優勢。由于Chandra等[39]的研究采用回顧電子病歷資料的方式進行數據收集，導致樣本選擇僅限于單中心、高危風險病人，且該中心對于內鏡使用標準與其他機構存在差異，故該研究結果的可信程度有待進一步證實。

由于量表靈敏度隨臨界值的增高而降低，被錯誤地認為處于低風險的病人比例將隨之增高，鑒于目前已有的研究成果，為保障病人的切身利益，認為可將GBS應用于我國社區醫院或門急診病人篩查，作為判斷消化道出血病人是否入院的評估工具之一，也可將該量表融入上消化道出血治療標準化路徑，形成病人出院判斷標準，促進醫療資源的合理利用。

2.3 內鏡檢查需求評估 關于病人是否有必要接受進一步內鏡檢查，我國香港的一項前瞻性研究給予較為可信的臨界值，即GBS≥1分時，病人應進一步接受內鏡檢查[40]。這一研究成果被2011年亞太地區非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見采納作為亞洲人群是否需要接受內鏡檢查的評判標準，即評分≥1分的病人有必要接受內鏡檢查[41]。而PRS量表作為CRS量表的簡化版，對內鏡檢查需求預測能力并不理想[40,42]。

2.4 止血措施的需求評估 上述量表均可以用于評估病人是否需要接受止血干預，如輸血、內鏡相關手術、外科手術等，Blatchford等[6]認為GBS對病人是否需要接受止血治療的預測能力優于Rockall再出血和死亡危險性評分量表，主要原因在于GBS量表的研制目的是病人是否需要接受治療。2011年，Stanley等[43]對1 555例上消化道出血病人的評估與治療進行前瞻性資料分析發現：GBS對輸血需求的預測能力優于PRS(AUROC為0.944，0.756，P<0.000 05)和CRS(AUROC為0.935，0.792，P<0.000 05)。Bryant等[42]通過2年的跟蹤調查證實GBS對輸血或手術的預測能力均優于CRS，與Blatchford等[6]的研究結果相一致。

由于GBS量表的評估項目不涉及內鏡檢查結果，僅需要簡單的體檢、血液化驗結果和病史即可進行評估，內容簡單，且敏感性高[19]，受到國際上廣泛認可。另一僅包含客觀指標的AIMS 65量表對于病人是否需要接受止血治療的預測效度與GBS基本一致[38,44-45]。目前，GBS量表已經被引入到我國使用，但由于該量表基于歐美人群研制，在我國使用的效度仍有待進一步驗證。

2.5 再出血與死亡風險預測能力比較分析 再出血與死亡是消化道出血病人住院期間可能發生的非常嚴重不良事件，兩者存在顯著相關，Spearman相關系數為0.17[46]，再出血的發生是造成病人死亡風險高的主要原因之一，極有可能給病人帶來嚴重的焦慮與恐懼等不良心理反應或生理反應。故而再出血與死亡風險評估對于及時采取預見性護理干預，切實降低再出血的發生率和死亡率具有極其重要的指導作用。 2009年，Kim等[46]將Forrest分級評分、CRS、The Baylor出血積分、CSMCPI，GBS量表進行比較分析發現：Forrest分級評分量表對于急性非靜脈曲張上消化道出血病人再出血和死亡風險的綜合預測能力最高(靈敏度分別為71.43%、85.00%，特異度分別為50.49%、50.43%)；CSMCPI的再出血陽性預測值最高(陽性預測值為19.05)；CRS對死亡風險陽性預測值相對較高(陽性預測值為13.25)；GBS再出血風險預測靈敏度較高(靈敏度為94.29%)，但特異度與陽性預測值均較低。該研究者認為內鏡檢查對于預測病人的再出血與死亡風險具有顯而易見的價值，但實驗室檢查結果對于死亡風險的預測具有非常重要的作用，與Forrest分級評分量表相比，盡管CRS量表包含臨床檢查結果與內鏡檢查結果，但其對死亡與再出血的預測能力反而較差，可能與病例樣本等因素偏倚有關。

2013年，我國臺灣學者通過為期1年的前瞻性研究發現：GBS(臨界值=0分)，PRS(臨界值=0分)，CRS(臨界值=2分)3個量表對于病人再出血評估的靈敏度均為100%，靈敏度較高可能與該量表的臨界值選取較低有關，也因此3個量表的特異度均不高，處于1.10%～6.46%，且3個量表AUC值(0.674，0.602，0.621)均低于0.7[47]，表明預測效度不佳。

Dicu等[48]對229例上消化道出血病人進行為期60 d的前瞻性觀察發現：CRS對病人再出血風險預測存在不足，但可以用于評估高風險病人的60 d死亡風險。Stanley等[43]認為：GBS與PRS和CRS對院內死亡的預測效度一致。而近期的研究發現：CRS與PRS僅對曲張性上消化道出血病人再出血及院內死亡風險的綜合預測水平較高(AUC為0.80和0.76)，3個量表對非曲張性上消化道出血病人的預測能力都不理想[28]。差異產生的原因可能與不同研究關于再出血判斷的標準不同，樣本的納入標準差異，如年齡范圍、有伴發疾病的病人是否被納入、病人是否在入院24 h接受急診內鏡的檢查、國別差異等有關，導致量表靈敏度及AUC值出現波動。

2013年，Hyett等[44]回顧性分析278例上消化道出血病人發現：AIMS 65量表比GBS量表能夠更好地預測病人院內死亡風險(AUC為0.93和0.68，P<0.001)，AIMS 65評分≥2分可作為該量表預測病人再出血與死亡風險的臨界值。該研究與Abougergi等[45]的結論(AUC為0.85和0.66，P<0.01)基本一致，但Abougergi等認為AIMS65量表評估死亡風險的臨界值應為3分。近期一項前瞻性研究發現AIMS 65量表對病人院內死亡風險的預測作用與GBS相比無明顯優勢(AUC為0.81和0.85，P=0.342)[38]。盡管研究結果存在一定差異，但AIMS 65量表院內死亡風險AUC值均高于0.8，處于較高水平，對死亡風險的預測具有較高的效度，可用于上消化道出血病人在院治療期間死亡風險和再出血的評估與預防，有效促進病人的安全管理。

3 結論與展望

上消化道出血作為消化道常見急癥，極易引起病人產生焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒[49]，再出血的發生給病人的生命安全帶來嚴重威脅，為促進病人安全管理，簡單有效的評估工具受到醫務工作者廣泛關注。盡管目前眾多上消化道出血風險評估量表已被證實具有良好的信度與效度，但量表的臨床使用仍不理想，原因可能在于評估工具的選擇存在矛盾有關。各量表的研制方法及評估條目的不同，直接導致量表的評估主要目的存在不同。如CRS量表旨在評估病人死亡與再出血風險，GBS量表用于評估病人臨床止血干預需求，AIMS 65量表主要用于評估病人的院內死亡風險與住院時長等。盡管風險評估量表的使用已得到拓展，但仍難以判斷哪一量表具有全面優勢。內鏡檢查作為一項準確度高的評估內容是否必須出現在評估條目中曾引起爭論[50]。盡管2010年ICON-UGIB[1]中提出應盡量在病人入院24 h內實施消化內鏡檢查，但由于客觀條件限制或病人病情進展等原因，易導致內鏡操作難以達到指南要求，故不含內鏡檢查結果的評估量表，如GBS量表或AIMS 65量表可作為輔助判斷工具進行評估。也可將GBS量表與AIMS 65量表應用于社區醫院或基層醫院。其中，AIMS 65量表借助首次檢查結果能夠有效評估病人院內死亡風險，可被應用于新病人入院前期。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on upper gastrointestinal bleeding risk assessment scale

Zhao Yu’e,Zhu Xiuqin

(Tongji Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

This article introduced the current research progress on international and domestical use of the upper gastrointestinal bleeding (UGIB) risk assessment scale in aspects of endoscopy,bleeding demand,rebleeding and death risk assessment,in order to provide references for establishing the scientific,comprehensive and suitable assessment scale for people in China further.

upper gastrointestinal bleeding;risk assessment;rebleeding;endoscopy;prognosis;scale

趙豫鄂，護師，碩士研究生，單位:430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；朱秀琴(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.003

1009-6493(2017)07-0775-07

2016-02-27；

2017-02-14)

引用信息 趙豫鄂，朱秀琴.上消化道出血危險性評估量表的研究進展[J].護理研究，2017，31(7)：775-781.