個(gè)案護(hù)理管理在持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的應(yīng)用

傅詠華，胡春燕，李志強(qiáng)，胡佩華，湯燕穎

個(gè)案護(hù)理管理在持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的應(yīng)用

傅詠華，胡春燕，李志強(qiáng)，胡佩華，湯燕穎

[目的]探討個(gè)案護(hù)理管理模式應(yīng)用于持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的效果。[方法]選取符合條件的口服華法林持續(xù)性房顫病人160例，隨機(jī)分為管理組和對(duì)照組，管理組采用個(gè)案護(hù)理管理模式，對(duì)照組采用常規(guī)的治療與護(hù)理，記錄兩組病人隨訪12個(gè)月中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，比較兩組病人華法林抗凝治療的達(dá)標(biāo)及不良事件發(fā)生情況。[結(jié)果]連續(xù)隨訪12個(gè)月期間，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月兩組病人INR達(dá)標(biāo)情況比較存在差異(P<0.05)；管理組病人缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)服用華法林的持續(xù)性房顫病人進(jìn)行個(gè)案管理模式，可提高華法林抗凝效果，降低出血并發(fā)癥。

個(gè)案護(hù)理管理；持續(xù)性房顫；華法林；抗凝治療；INR；并發(fā)癥

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。口服華法林抗凝治療是目前唯一明確改善房顫所致栓塞的有效措施，可使房顫導(dǎo)致的腦栓塞危險(xiǎn)度降低41%～81%[2]。2014AHA/ACC/HRS(美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心律學(xué)會(huì))房顫指南中對(duì)于抗凝藥物的選擇中，華法林推薦證據(jù)Ⅰa級(jí)，但據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)病人華法林的使用率僅為20.3%，遠(yuǎn)低于歐洲的63.9%[3]，究其原因?yàn)槠浒踩委煷蔼M窄、病人對(duì)頻繁的監(jiān)測(cè)比較抵觸、在食物和藥物對(duì)抗凝效果的影響方面缺乏充分的認(rèn)識(shí)，同時(shí)出于對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心。本研究將個(gè)案護(hù)理管理運(yùn)用于持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝過(guò)程中，對(duì)病人管理照護(hù)1年，最終國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值(INR)抗凝達(dá)標(biāo)效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年10月—2014年8月于我院心內(nèi)科門(mén)診就診并進(jìn)行口服華法林抗凝治療的160例持續(xù)性房顫病人，按就診順序隨機(jī)分為兩組。其中管理組80例，男26例(32.5%)，女54例(67.5%)，年齡(73.54±6.67)歲，合并高血壓62例，糖尿病11例，體循環(huán)栓塞史2例；對(duì)照組80例，男30例(37.5%)，女50例(62.5%)，年齡(73.89±8.42)歲，合并高血壓56例，糖尿病9例，體循環(huán)栓塞史3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性房顫>7 d；②房顫病人血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(CHADS2-VASc)評(píng)分≥2分；③病人意識(shí)清楚，無(wú)精神疾病、交流障礙，愿意接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心功能不全(心功能Ⅳ級(jí))及嚴(yán)重肝、腎功能不全的病人；②嚴(yán)重高血壓[血壓≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；③近半年有腦血管事件史；④對(duì)華法林過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)診療與護(hù)理，即病人口服華法林劑期間每周監(jiān)測(cè)1次INR，維持在1.8～3.0，連續(xù)2次后每4周監(jiān)測(cè)1次。發(fā)放自制口服華法林使用說(shuō)明宣傳手冊(cè)，從正確的服藥時(shí)間與方法、飲食指導(dǎo)、聯(lián)合用藥指導(dǎo)、出血預(yù)防4方面對(duì)病人平時(shí)用藥進(jìn)行指導(dǎo)，并鼓勵(lì)門(mén)診隨訪。觀察病人每月華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)情況，連續(xù)隨訪12個(gè)月。有3例隨訪期間發(fā)生顱內(nèi)出血，其中2例死亡，其余均完成隨訪。

1.2.2 管理組 在常規(guī)診療與護(hù)理的基礎(chǔ)上采取疾病管理干預(yù)，具體措施如下：①個(gè)案管理護(hù)理師為每例病人建檔管理，即收集一般資料、所患基礎(chǔ)疾病、常用藥物、飲食喜好、每次華法林口服劑量、INR檢測(cè)結(jié)果及下次檢測(cè)時(shí)間，與醫(yī)師共同制定治療康復(fù)計(jì)劃。②加強(qiáng)信息化溝通，建立病人微信群、QQ群和發(fā)放熱線電話(huà)卡片，在微信群、QQ群發(fā)送華法林與食物、藥物禁忌等知識(shí)，提供在線、熱線咨詢(xún)；利用短信提醒INR復(fù)查時(shí)間，無(wú)回應(yīng)時(shí)打電話(huà)通知。連續(xù)隨訪12個(gè)月，全部完成隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病人INR值達(dá)標(biāo)率 跟蹤記錄每次INR檢測(cè)情況，目標(biāo)值1.8～3.0定義為達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)后INR<1.8定義為抗凝不足，INR>3.0定義為抗凝過(guò)度。

1.3.2 華法林不良反應(yīng)事件發(fā)生率 華法林不良反應(yīng)事件是指服用華法林時(shí)的出血、不服用華法林時(shí)的血栓性卒中[4]。記錄病人抗凝治療過(guò)程中與藥物相關(guān)的缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生例數(shù)及死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪期間病人INR值達(dá)標(biāo)情況 連續(xù)隨訪12個(gè)月期間，在第1月、第3月、第4月、第7月、第9月、第11月和第12月兩組病人INR達(dá)標(biāo)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較 管理組病人缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組病人顱內(nèi)出血和死亡的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組病人隨訪期間INR達(dá)標(biāo)情況比較 例

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中個(gè)案護(hù)理管理模式的應(yīng)用 個(gè)案管理(nursing case management)是臨床醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)之一，是一種綜合多種學(xué)科參與的照護(hù)方法，為病人提供一個(gè)持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，從而持續(xù)不斷的檢測(cè)，以朝向事先設(shè)定的結(jié)果目標(biāo)，是醫(yī)護(hù)人員、其他健康小組成員共同溝通協(xié)調(diào)合作執(zhí)行病人照護(hù)計(jì)劃[5]。俞文娟[6]將個(gè)案護(hù)理管理模式應(yīng)用在胃癌病人化療后，有效緩解了病人焦慮、抑郁情況，提高了病人自我管理能力。個(gè)案護(hù)理還被應(yīng)用到代謝綜合征[7]、乳腺癌[8]、腦卒中后功能障礙病人的康復(fù)中[9]等，均取得了預(yù)期效果。目前，房顫的門(mén)診治療中，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，但由于其受工作量、傳統(tǒng)工作模式等因素的原因，對(duì)于疾病與藥物相關(guān)知識(shí)的宣教和后續(xù)治療缺乏落實(shí)跟蹤。史晴等[4]研究顯示：知識(shí)缺乏、未定期監(jiān)測(cè)INR值、自我效能差、出血風(fēng)險(xiǎn)等是導(dǎo)致房顫病人華法林抗凝依從性低的原因。本研究將個(gè)案管理模式應(yīng)用于持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中，護(hù)理人員充分發(fā)揮職業(yè)優(yōu)勢(shì)，架起醫(yī)師、病人及家屬之間的溝通橋梁，為其抗凝過(guò)程保駕護(hù)航。

3．2 實(shí)施個(gè)案管理顯著提高了華法林抗凝治療的達(dá)標(biāo)率 華法林因易受藥物與食物的影響、治療安全窗窄、監(jiān)測(cè)頻繁，導(dǎo)致其臨床使用的局限性較強(qiáng)。我國(guó)人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：房顫病人華法林抗凝治療率僅為2%，在服用華法林的病人中，多數(shù)無(wú)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)INR或INR保持在無(wú)效的低水平[10]。本研究通過(guò)微信平臺(tái)、QQ群發(fā)放宣傳資料等方式提高病人及家屬對(duì)華法林治療重要性和藥物禁忌知識(shí)的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)微信或電話(huà)跟蹤的形式提醒與督促病人及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行INR檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物劑量，從而提高其抗凝達(dá)標(biāo)率，從而降低房顫病人的卒中率。結(jié)果顯示管理組INR達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，但在隨訪第2月、第5月、第6月、第8月、第10月雖然有量的變化，差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮隨訪中可能存在以下問(wèn)題：①對(duì)華法林每日早晚劑量不固定的病人，出現(xiàn)漏服或錯(cuò)服現(xiàn)象時(shí)，補(bǔ)救措施不規(guī)范；②以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的宣教平臺(tái)，在郊區(qū)老年病人中作用有限。研究結(jié)果還顯示管理組病人缺血性卒中、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、消化道出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。管理組病人發(fā)生顱內(nèi)出血和死亡的人數(shù)亦少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能與研究病例數(shù)有限及隨訪時(shí)間有關(guān)，需要在今后的研究中收集更多的研究病例和足夠的隨訪時(shí)間。

將個(gè)案管理模式應(yīng)用到持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療過(guò)程中，使華法林INR檢測(cè)的達(dá)標(biāo)率顯著提高，降低了其出血風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)個(gè)案管理師的管理拉近了護(hù)患、醫(yī)患、醫(yī)護(hù)之間的距離，密切合作，使專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員在抗凝過(guò)程中及時(shí)介入干預(yù)，提高了病人抗凝治療的依從性，從而提高其治療效果。

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(本文編輯李亞琴)

Application of case nursing management in patients with sustained atrial fibrillation treated with oral warfarin antithrombotic therapy

Fu Yonghua,Hu Chunyan,Li Zhiqiang,etal

(Shanghai Pudong Hospital,Shanghai 201399 China)

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目,編號(hào)：PWZz 2013-08。

傅詠華,主管護(hù)師，本科，單位：201399，上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)；胡春燕(通訊作者)、李志強(qiáng)、胡佩華、湯燕穎單位：201399， 上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)。

R473.54

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.021

1009-6493(2017)07-0837-03

2016-04-16；

2017-02-15)

引用信息 傅詠華，胡春燕，李志強(qiáng)，等.個(gè)案護(hù)理管理在持續(xù)性房顫病人口服華法林抗凝治療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(7)：837-839.