基于病人和家屬對眼科病房護理質量評價指標構建的質性研究

陳珺儀，席淑新

基于病人和家屬對眼科病房護理質量評價指標構建的質性研究

陳珺儀，席淑新

[目的]從眼科病房服務對象的角度探討眼科病房護理質量評價指標，為眼科病房護理質量評價指標體系的構建提供更加豐富的參考依據。[方法]采用質性研究中的現象學研究方法，根據目的抽樣法選取某大學附屬醫院2015年6月—8月眼科病房住院的15例病人和13 名病人家屬，采用面對面、半結構式的深度訪談法，應用內容分析法進行結果分析。[結果]眼科病房病人和病人家屬較為關注的眼科護理質量體現在3個方面，即良好的護患關系、更好的專業護理服務和舒適的病房環境。[結論]結合眼科病人和病人家屬的觀點來幫助眼科病房護理質量評價指標的構建，能夠更全面、更科學、更有效地構建眼科病房護理質量評價指標，更好地了解眼科住院病人對眼科護理的需求，從病人的角度來改進眼科病房的護理管理質量。

眼科病房；病人；家屬；護理質量；評價指標；質性研究

美國醫學研究所將護理質量劃分為6個維度：安全性、有效性、以病人為中心、及時性、效率和公平。護理質量評價指標作為對護理質量的數量化測定，是用作評價臨床護理質量及其所實施護理活動的工具，更應該以病人為中心。英國衛生部發表的一份臨床護理質量指標體系的研究報告建議：臨床結局指標應以病人的體驗為根基，如果將病人和家屬的觀點納入到臨床護理指標體系的初步篩選，指標體系的有效性會增加[1-2]。因此，為了構建更加系統和科學的眼科病房護理質量評價指標，應在研究中納入病人和家屬的觀點，本研究就此方面開展了質性研究，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年6月—8月在某大學附屬醫院眼科住院的病人和家屬為研究對象，考慮其表達能力、年齡覆蓋面、診斷等因素，采用目的抽樣法選取研究對象。入選標準：①對參與本研究有一定的積極性，愿意接受訪談；②能充分理解研究者的問題，并能較好地表達自己的想法；③病人住院時間≥2 d。排除標準：言語表達能力障礙的病人與家屬。樣本量根據研究項目的需要、資源的分配及遵循“信息飽和”的原則。本研究共訪談15例眼科病人和13名病人家屬。眼科病人包括8例女性、7例男性，年齡11歲～88歲(51.0歲±20.2歲)；病人家屬包括8名女性、5名男性，年齡26歲～74歲(43.3歲±16.4歲)；病人住院時間2 d～4 d(2.9 d±0.6 d)。一般資料分別見表1和表2。

表1 眼科病人一般資料

表2 病人家屬一般資料

1.2 研究方法 采用質性研究中的現象學研究方法。

1.2.1 資料收集方法 采用面對面、半結構式深入訪談的方式收集資料。首先，根據研究目的，經課題組成員討論確定訪談提綱，為了減少偏移，所有的采訪均由1名受過質性訪談培訓的研究者進行，先選擇2名對象進行預訪談，并從中發現訪談過程中需要注意的問題，總結深入訪談技巧，并根據訪談對象的回答情況對訪談提綱的內容做適當調整。采訪前告知研究對象本次研究的內容及目的，并獲得知情同意，征得訪談對象同意后錄音并承諾對訪談內容保密。訪談安排在眼科病人不做治療和檢查的時間，一般為18:00～20:00，訪談時避免外界干擾，以利于研究者與研究對象之間的有效溝通，選擇在醫院獨立的房間即無人干擾的示教室和檢查室進行。訪談提綱的主要內容為：①您在住院期間護士都為您提供了哪些護理服務？您的需求都及時得到回應了嗎？②您住院期間對護士提供的護理服務感受怎么樣？③從您個人的體會和感受看，您認為比較好的護士或者眼科護理質量應該是什么樣的，可以從哪些方面進行評價等。根據訪談提綱提問，盡量采用通俗易懂的方式向病人或家屬提問，尤其是對年齡較大或者文化層次較低的病人或家屬。資料記錄采取筆記與錄音結合的方式，訪談結束后形成文字版的訪談轉錄稿。在充分再現受訪者原有表述的基礎上，對因表達習慣等原因造成的重復用句進行適當歸納，兼顧個人口語表達特點和記錄文字的連貫性，將訪談轉錄稿作為研究分析的基礎。在訪談過程中鼓勵病人和家屬充分表達自己的想法，只做適當的追問，避免誘導式提問，提問過程中針對同一問題，可根據具體情況調整提問方式，以檢驗問題答案的統一性，每位病人和家屬的訪談時間為15 min～40 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后24 h內將訪談錄音逐字、逐句進行轉錄。采用Colaizzi內容分析法[3],包括:①仔細閱讀所有的訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回研究對象處核實求證。

2 結果

本研究通過對15例眼科病人和13名病人家屬進行一對一、深入訪談和訪談內容分析，提取出眼科病房病人和家屬認為比較重要的有關護理質量評價的3個主題。

2.1 積極主動的護患溝通 28名研究對象在提到護理工作評價時均認為護理工作在病人的治療、康復過程中起到了至關重要的作用，而良好的護患關系直接影響護患雙方的心理狀態與行為，護士應最大限度地獲得病人信任，以達到促進健康、治愈疾病的目的，因此，根據病人和家屬的意見進一步提煉出護理質量評價指標應從以下幾方面評價：

2.1.1 態度親切、和藹 所有的病人和家屬均認為護士的態度決定了護理質量的優劣，甚至與護士熟練的專業技術同等重要或更重要。如P1：“就是把病人當作自己的親人，你們的專業知識我們看不懂，但是態度一眼就能看出。”；P5：“我覺得護士就是要對病人有笑臉，不能拉著臉，說話輕聲細語，面帶微笑，態度好就什么都好了，這樣的護士才是護理到位了?！?/p>

2.1.2 主動、耐心為病人答疑解惑 由于病人和家屬對醫療知識的缺乏和對環境的陌生，在就醫過程中產生較多的疑惑，訪談過程中大部分受訪者均提出希望護士愿意并耐心傾聽他們的困惑和困難，并對主動詢問病人的護士感激不已。如P10：“主動詢問我們有什么不懂的護士我們很滿意。”F2：“評價護士的好壞是看他是不是對我們提出的問題積極回答，及時回答?！盕7：“我們很多都不懂，有很多問題，所以護士能耐心一一解答，我們就感覺護理工作很不錯了?！?/p>

2.1.3 增加為病人提供直接護理的時間 病人普遍認為在住院期間與護士的接觸時間很少，所以對責任護士了解甚少，希望護士在繁忙之余花更多的時間與他們相處。如P2：“你們(護士)很忙，說實在話，這么多病人不可能為你一個人服務,我們很少接觸?！盕2:“你們很多時間都是在護士站，很少來病房?！?/p>

2.2 更好的專業護理服務 最佳的治療效果不僅是醫療單位追求的最佳病人結局，醫護人員尋求的治療目的，也是病人最迫切的理想，所有眼科病人和家屬一致認為檢驗護理工作的金標準歸根結底應該是護士具有更好的專業護理服務能力，以保證他們的安全和達到最佳治療效果，主要體現在以下幾方面：

2.2.1 專業技術嫻熟 大部分研究對象認為護士的專業技術很重要，是提供良好護理的基礎，護理技術水平的提高應是護理工作的重點，是衡量護理工作最直接和客觀的指標。如P6:“護士的技術熟練是(護理病人)基本的(要求)，就像你們(眼科護士)滴眼藥水滴的就比我們自己滴的穩準而且舒服，如果這個都做不好那怎么當護士?！盤8:“我們病人就是來看病的，肯定希望護士能夠具有專業的技能，這是護理的基礎?！?/p>

2.2.2 以清晰易懂的方式提供疾病相關保健知識和信息 所有的病人和家屬均認為在醫院每天接受多種渠道的健康宣教，但是往往很多時候他們并不能理解和吸收相關的保健知識和信息，其中很大一部分原因是由于醫護人員使用專業術語。如P4:“有時候護士和我們談話全是我們聽不懂的用語，就稀里糊涂導致很多眼部注意事項也記不住，就希望護士能用我們能聽懂的話解釋一下?！盕6：“我們就是眼睛不好，你們宣教寫在紙上，我們也看不見，只能聽你們說，所以你們改變一下方式，說一些我們能聽懂的話?！盤8:“眼科護士最主要就是要教會我們怎么護理眼睛，特別是手術前、手術后和出院后的注意事項。”

2.2.3 提供心理疏導 12位訪談對象認為精神與情緒因素對疾病的治療和預后有很大影響，許多病人對周圍的環境充滿了陌生感,因此,他們需要心理上的指導與幫助，更需要借助護士心理護理來樹立對醫院的信任和確立自身的安全感。如P14：“我們心理壓力很大，眼睛是心靈的窗口，一想到可能變成瞎子就很恐怖，護士給我們做心理疏導能起很大作用?！盤10:“眼睛看不見之后，人就煩躁，心情一點都不好。”P8：“青光眼就像你們說的也是心理病，一旦焦慮、緊張，不僅血壓高了，眼壓也高了，心情就更不好的，這是惡性循環?！?/p>

2.3 舒適的病房環境 病房作為病人住院治療和恢復健康的重要場所，病房內的環境直接影響到病人的心理和生理健康，病人認為良好的病區環境是接受治療不可缺少的條件。在采訪過程中10例病人會在意病房的環境是否干凈整潔、空間是否足夠大，特別是對夜晚睡眠環境需求強烈，希望通過護理管理達到病房安靜、舒適、利于睡眠。如P9：“護士每天更換、打掃和整理床鋪，(病房)很干凈，我們住得也舒服。”P1：“晚上我很難入睡，有時候是小孩子在吵鬧，你們護士都會管，這很好?！?/p>

3 討論

3.1 護理質量評價指標的構建納入病人和家屬的意見更能體現“以病人為中心”的護理管理理念 以往的護理質量評價指標的構建關注病人和家屬的意見較少，主要通過文獻回顧或者聽取護理專家的意見進行護理評價指標的篩選，隨著“以病人為中心”和“病人參與”理念的深入，將利益相關者病人和家屬的意見納入護理評價指標的構建，有利于彌補病人需求與現存的護理質量評價指標之間的鴻溝，Dreesen等[4]的研究也證實了此觀點，該研究訪談了2011年6月—11月12例家庭腸外營養病人來構建家庭腸外營養護理評價指標，病人強調了溝通的重要性不僅存在護患之間，還存在病人和照顧者之間，同時突出了家庭護士的重要性，并且處于疾病不同階段的病人關注點也有所不同，比如早期病人關心健康教育，而后期病人更關心生活質量，這是管理者容易忽視的問題，結果表明從病人的角度篩選護理質量評價指標不僅能構建出科學合理的護理質量評價指標，還能將以病人為中心的理念融入護理管理層面。筆者認為納入病人和家屬的意見協助構建護理質量評價指標更加具有科學性和有效性，管理者可以根據服務對象的意見采取措施優化護理質量，并且以病人的期望為導向來改善護理質量。

3.2 良好的服務態度和護患溝通是影響病人評價護理工作的重要方面 護患溝通是給予和接受信息的行為，包括三大因素：護士、信息和病人及家屬，受雙方個人態度、社會文化背景、過去經驗、接受能力及信息內容影響[5]?！耙圆∪藶橹行摹钡男箩t療模式的主要內涵與特點在于強調護患之間的相互關系與相互影響，改善護患關系是護理實踐中優先原則，是護理的關鍵環節[5]。對德國和加拿大住院病人的研究已經表明：病人非常需要與護士建立互相信任的關系，因為可以放心大膽地透露自己的脆弱和無助，并且對于醫療機構來說不僅能提高病人的依從性，有利于醫療人員開展工作，改善護理質量，還能提高病人滿意度[6]。Achury等[5]研究結果與本研究觀點相同，研究發現112名護士研究對象中約50%的護士與病人缺乏溝通，但是病人最主要的需求之一就是溝通，目前護理質量評價指標中未將其作為評價指標，因此，建議開設溝通培訓課程，并將其作為護理評價指標進行考核評價，例如對眼科護士溝通技能的培訓時數。

3.3 以清晰易懂的方式提供疾病相關保健知識和信息的能力最能體現眼科病房護理質量 目前,病人出院時護理質量評價者主要關注病人滿意度，其實病人從醫院安全過渡到家里最關鍵的是護士有效的健康教育，不僅能減少用藥錯誤，還能降低病人計劃外的再次入院率[7]。再者眼科病房周轉快、病人自理能力強致使病人住院時間很短，后續的治療和護理多由病人本人或家屬協助完成，因此眼科病人更需要掌握和吸收出院后自我護理知識。但Horwitz等[7]研究表明病人的理解能力是相對比較低的，而且只有59.6%的病人能完全理解出院健康教育并說出他們的疾病診斷，26.3%的病人不能理解出院健康教育的理由是醫院使用病人難以理解的專業術語，所以，眼科護士能否進行清晰易懂的宣教可作為眼科病房護理質量的評價指標。

3.4 護士的心理護理能力是眼科病人關注的重要方面 本研究結果顯示：有10例病人和8名家屬均表示眼科護士應具有心理護理的能力，這可能是由于人類90%的外界信息是通過眼睛獲取，視覺敏銳程度對生活、學習和工作影響極大，因此，視力的急劇下降會給病人心理帶來極大的痛苦。有研究顯示：中國青光眼病人中22.92%的患有焦慮癥，16.40%的病人患有抑郁癥[8]。而Lakanmaa等[9]的研究指出：護士的專業能力包括專業理論知識扎實、護理操作技術準確熟練、掌握全面的醫學知識、不斷地更新護理專業知識、根據病人的病情給予專業性的護理、具備一定的心理學知識并能個性化為病人提供心理疏導等。綜上所述，眼科病人非常關注護士的心理護理能力，護士如果有能力運用心理治療的各種方法,使眼部疾病導致視力下降或喪失的病人仍能夠保持樂觀積極的心態,提高病人生存質量，將會給予病人非常重要的幫助。

4 小結

本研究通過深入訪談眼科住院病人和家屬對眼科病房護理質量的看法與感受，探尋病人和家屬對護理服務質量的關注點和目前護理服務質量存在的問題,在針對性地篩選護理質量評價指標的同時尋求改進措施，為眼科病房護理質量評價指標的初步構建提供借鑒與參考。但本研究對象均來自上海同一所醫院，因此，篩選出的眼科護理評價指標在推廣應用時需謹慎。

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(本文編輯李亞琴)

Qualitative research on construction of nursing quality evaluation index in ophthalmic ward based on patients and their families

Chen Junyi,Xi Shuxin

(School of Nursing,Fudan University,Shanghai 200030 China)

上海市衛計委面上項目，編號：201440277；上海市護理學會重點項目，編號：2014SD-B02。

陳珺儀，碩士研究生在讀，單位：200030，復旦大學護理學院；席淑新(通訊作者)單位：200030，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院。

R473.77

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.07.029

1009-6493(2017)07-0855-04

2016-04-24；

2017-02-15)

引用信息 陳珺儀，席淑新.基于病人和家屬對眼科病房護理質量評價指標構建的質性研究[J].護理研究，2017，31(7)：855-858.