連續性血液凈化治療急性淋巴細胞白血病并發腫瘤溶解綜合征1例

彭志元*，陳斗佳

（遵義醫學院附屬醫院血液內科，貴州 遵義 563003）

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連續性血液凈化治療急性淋巴細胞白血病并發腫瘤溶解綜合征1例

彭志元*，陳斗佳

（遵義醫學院附屬醫院血液內科，貴州 遵義 563003）

目的探討連續性血液凈化（CBP）在腫瘤溶解綜合征（TLS）治療中的作用。方法對1例急性淋巴細胞白血病采用DOALP方案化療后并發TLS患者，采用CBP治療。結果通過CBP治療，患者胃腸道癥狀好轉，尿量逐漸增加，高鉀、高磷、低鈣得到糾正，腎功能改善，療效明顯。結論對急性淋巴細胞白血病化療后并發TLS患者，如果藥物治療效果不佳，應早期考慮CBP。

急性淋巴細胞白血病；腫瘤溶解綜合征；連續性血液凈化

腫瘤溶解綜合征（Tumor lysis syndrome，TLS） 是腫瘤細胞自發或治療過程中發生大量溶解，細胞內容物釋放至血液循環，破壞機體穩態，導致相關代謝紊亂癥候群，包括高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥及高尿酸血癥，并引起腎功能損害、心律失常等相關臨床表現，嚴重者可危及患者生命[1]。急性淋巴細胞白血病患者化療后容易導致TLS[2]，隨著連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術的不斷進步，連續性血液凈化逐漸被臨床應用，成為治療TLS的新方法。現報告CBP治療TLS患者1例如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，34歲，因“發現淋巴結腫大3月，乏力10余天”于2017-02-24入院。3月前無明顯誘因發現雙側頸部、腋窩、腹股溝多枚淋巴結腫大，無壓痛，于當地治療后無好轉，10余天前感乏力、頭昏，活動后明顯，偶有牙齦及鼻腔出血，量少，無發熱、畏寒，無咳嗽、咳痰，無胸悶、大汗，無尿頻、尿痛，未正規治療。既往史：無特殊。體查：體溫36.8℃，心率94次/分，呼吸20次/分，血壓132/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中度貧血貌，全身皮膚無黃染、瘀點及瘀斑，雙側頸部、腋窩、腹股溝多枚淋巴結腫大，無壓痛，雙肺呼吸音粗，肝臟未觸及，脾臟肋下4.0cm觸及。血常規：白細胞7.20×109/L，紅細胞3.20×1012/L，血紅蛋白95 g/L，血小板13×109/L。血生化：血鉀4.00 mmol/L，血鈣2.05 mmol/L，血磷2.30 mmol/L，尿素（Urea）4.72 mmol/L，肌酐（Cr）108 μmol/L，尿酸（UA）528 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）59 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）31 U/L，血糖7.19 μmol/L。骨髓象：有核細胞增生減低、活躍，淋巴異常增生，可見大量原幼稚淋巴細胞站76%，其形態特征以小細胞為主，大小較一致，胞質量少，染透明淡藍色，無顆粒，胞核呈圓形或類圓形、偶有小切跡，核染色質呈密集細顆粒狀，核仁1～2個，小而不清楚；POX染色：＜3%，PAS染色：陰性。免疫分型：在CD45/SSC點圖上，可見異常細胞群，占有核細胞94.13%，表達CD2、CD7、CD4、CD3、cCD3，弱表達CD10，不表達CD8，提示急性T淋巴細胞白血病（T-ALL）。染色體核型：46，XY[6]。基因檢測：dupMLL、MLL/AF1P、TCF3/PBX1、E2A/HLF、MLL/ AF4、MLL/AFX、TEL/AML1、TEL/ABL1、MLL/AF6、MLL/ENL、SIL/TAL1、HOX11、BCR/ABL1（P190）、BCR/ABL1（P210）、TLS/ERG均未檢出以上相關基因。診斷：急性T淋巴細胞白血病。

1.2 治療方法

患者入院后經相關檢查明確診斷急性淋巴細胞白血病，血常規提示白細胞23.38×109/L，腫瘤負荷重，予DOALP方案（柔紅霉素60mg 第1至3天，長春瑞濱30 mg第1天，阿糖胞苷150 mg第1至5天，培門冬酶3750 iu第8天、第22天，地塞米松10 mg第1至7天）誘導緩解，化療至第3天，開始出現腹脹，尿量減少（200 ml/24 h），嘔吐，全身乏力，便秘。體查：心率79次/分，血壓107/75 mmHg，氧飽和度92%，神志萎靡，貧血貌，心律齊。考慮化療后骨髓抑制、急性腎功能衰竭、腫瘤溶解綜合征待排。立即停止化療。給予吸氧、利尿、止吐等對癥治療。急診血常規提示白細胞1.07×109/L，中性粒細胞絕對值0.80×109/L，紅細胞2.38×1012/L，血紅蛋白72 g/L，血小板8×109/L，血生化：血鉀7.70 mmol/L，血鈣1.27 mmol/L，血磷9.33 mmol/L，尿素（Urea）50.07 mmol/L，肌酐（Cr）517 μmol/L，尿酸（UA）2468 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）8.9 mmol/L，結合患者診斷及DOALP方案化療，目前出現白細胞短期內急劇下降、急性腎功能衰竭、高鉀血癥、高磷血癥及低鈣血癥，考慮診斷腫瘤溶解綜合征。予積極水化堿化尿液，降鉀、促進尿酸排泄等治療無效，停化療藥第3天復查血常規提示白細胞0.30×109/L，中性粒細胞絕對值0.22×109/L，紅細胞1.18×1012/L，血紅蛋白36 g/L，血小板12×109/L，血生化：血鉀6.01 mmol/L，血鈣1.01 mmol/L，血磷8.45 mmol/L，尿素（Urea）59.04 mmol/L，肌酐（Cr）852 μmol/L，尿酸（UA）2016 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）8.9 mmol/L，二氧化碳（HCO3-）16.3 mmol/L。立即轉入重癥監護室行股靜脈置管為透析通路，采用連續靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）模式，Gambro Prismaflex血濾機，脫水量300ml/h，枸櫞酸鈉抗凝，連續血濾24小時，同時予以促造血、成分輸血，停化療后第5天腹脹、嘔吐好轉，氧飽和度可維持95%以上。血常規示白細胞0.36×109/L，紅細胞2.44×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板39×109/L，血生化：血鉀4.09 mmol/L，血鈣2.38 mmol/L，血磷2.21 mmol/L，尿素（Urea）24.91 mmol/L，肌酐（Cr）426 μmol/L，尿酸（UA）396 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）29.3 mmol/L。后尿量逐漸增加，未再行CBP，逐漸進入多尿期，至停化療藥后第10天患者因經濟原因要求出院，此時腎功能基本恢復正常，血常規提示白細胞恢復正常。

2 討 論

腫瘤溶解綜合征最早由Cohen等（1980）提出，是腫瘤治療過程中的一種并發癥，發生率1%～7%，病死率高達36%[3]。TLS常發生在化療期間、放療后1～7天，此時腫瘤細胞溶解達高峰。通常認為，年輕人、腫瘤負荷重、化療前尿酸水平高、血乳酸脫氫酶高及酸性尿等為TLS的高危因素；TLS常見于腫瘤負荷過重的患者，造血系統腫瘤如高度侵襲性淋巴瘤（以Burkkit淋巴瘤為代表）和高白細胞計數的白血病（如急性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病），實體腫瘤常見于小細胞肺癌、精原細胞瘤及原發肝癌等[4]。Cario-Bishop提出：血鉀≥6.0 mmol/L或較基線值增加25%，血磷≥1.45 mmol/L或較基線值增加25%，血鈣≤1.75 mmol/L或較基線值減少25%，尿酸≥476 μmol/L或較基線值增加25%，以上符合≥ 2項診斷實驗室TLS；臨床TLS診斷標準：符合實驗室TLS標準并出現下列癥狀≥1項：少尿（尿量≤800ml/d），需透析治療，心律失常/猝死，高血鉀相關心電圖改變，癲癇，抽搐，以上情況發生在化療開始前3天至化療開始后7天，并除外其他可能誘因[5]。

該患為急性淋巴細胞白血病，對地塞米松及長春瑞濱敏感，在DOALP方案化療第3天出現TLS，有腹脹、嘔吐、尿少表現，典型的高鉀、高磷、低鈣、腎功能的損害，拉布立酶快速降低持續存在的高尿酸血癥已被廣泛接受[6]，適當降低化療藥物的劑量可能會減少TLS發生機率[7]，同時通過積極檢查血常規、腎功能、電解質，及時發現TLS，達到早期治療目的。

TLS是血液腫瘤患者的危急重癥，病死率高，在臨床工作中應高度重視。除常規的水化、堿化尿液、降鉀等早期預防措施外，充分評估發生TLS的風險對早期識別TLS有重要意義。與傳統血液透析比較，CBP具有易操作、血流動力學干擾小等特點，在TLS的治療中值得推廣應用。

[1] COHEN L F,BALOW J E,MAGRATH I T,et,al.Acute tumor lysis syndrome.A review of 37 patients with Burkitt's lymphoma.[J]. American Journal of Medicine,2010,68(4):486-491.

[2] CAIRO M S,COIFFIER B,REITER A,et al.Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus[J].British Journal of Haematolo gy,2010,149(4):578-586.

[3] COHEN J I,JAFFE E S,DALE J K ,et,al.Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barry Virus infection: a 28-years experience in the United States[J]. Blood,2011,117(22):5835-5849.

[4] ISHIMURA M,OHGA S,NOMURA A,et,al.Successful umbilical cord blood transplantation for severe chronic active Epstein-Barr virus infection after the double failure of hematopoietic stem cell transplantation[J].American Journal of Haematolo gy,,2005,80(3):207-212.

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本文編輯：吳玲麗

R551.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-8242.2017.036.7094.02

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