超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯在疝修補術中的研究進展

孔 麗 ，楊 劍?

（1.貴州醫科大學麻醉學院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州 貴陽 550004）

疝修補術是最常見的外科手術方法之一，世界范圍內每年約有2000萬臺[1]。疝氣手術的麻醉方式較多，可采用椎管內麻醉、全麻、局麻等多種方式。而隨著超聲儀器的便攜化，可視化，使得超聲引導下區域神經阻滯（TransversusAbdominisPlane， TAP）越來越成為主流[2,3]。與傳統的椎管內麻醉和局部浸潤麻醉方法相比[4]，具有鎮痛效果確切、對患者全身影響小和術后鎮痛時間長等優點，尤其適合老年兒童患者疝氣手術的麻醉及鎮痛[5-7]。2001年，Rafi[8]正式提出TAP神經阻滯，至今已被證實是一種安全有效的方法，可應用于各種手術[9,10]。現就TAP神經阻滯技術應用于疝修補術的研究進展予以綜述。

1 腹橫肌平面阻滯技術

1.1 傳統兩次突破法

患者取仰臥位，操作者位于阻滯側對面，定位Petit三角后，將針尖朝向髂嵴進針，由淺入深穿刺直至遇到阻力，說明針尖已經位于腹外斜肌筋膜。繼續向前進針，當針尖突然感覺有突破感或者阻力消失的時候，說明已經到達腹外斜肌筋膜及腹內斜肌筋膜之間。再慢慢進針就會再次出現阻力感，此時說明針尖已經位于腹內斜肌筋膜，此時就進入了腹橫肌平面，回抽無血后，給予適量的局麻藥[11]。

1.2 超聲引導下TAP神經阻滯

Hebbard[12]首次闡述超聲引導下TAP阻滯，操作方法如下：消毒皮膚，將超聲探頭放置于肋緣與腹部髂嵴之間的前外側區域，然后向腋中線移動探頭。可采用平面內技術，將穿刺針垂直腋中線平面進針，通過實時成像技術,確認穿刺針達到指定位置后回抽無血后注入所需局麻藥。此刻，即可以在TAP層看到成楔形擴散的超聲影像。研究發現，局麻藥的擴散受不同的注射位點影響，可產生不同的TAP神經阻滯效果[13]。因此，Hebbard建議，根據TAP神經阻滯注射位點進行分類。具體分類如下：①上肋緣TAP阻滯：深至腹直肌，覆蓋T7和T8平面；②下肋緣TAP阻滯：側面至腹直肌，覆蓋T11平面；③側面TAP阻滯：在髂嵴與肋緣之間的腋中線上，覆蓋T11和T12平面；④骼腹股溝TAP阻滯：髂棘側面與髂前上棘之間，覆蓋T12和L1平面；⑤后部TAP阻滯：在Petit三角區域內注射局麻藥。

2 TAP阻滯與其他神經阻滯

目前，II/IN阻滯多用于下腹部手術的麻醉，當它應用于成人腹股溝疝修補術時，提供了與脊髓麻醉可比較的麻醉和鎮痛。當結合全身麻醉時，術后患者可以應用更少的阿片類藥物，且重啟飲食和運動更早。

有研究表明，在腹股溝疝修補術中，超聲引導下TAP神經阻滯與II/IN阻滯相比，兩者鎮痛效果相似，且鎮痛效果均較為滿意[14]。另有研究表明，與超聲引導下TAP阻滯相比，II/IN阻滯能為腹股溝區手術術后的患兒提供更為安全、高效的鎮痛，是該區手術術后鎮痛的較佳選擇[15]。Sahin L等[16]人將TAP神經阻滯，骶管阻滯和II/IN神經阻滯用于小兒腹部手術的術后鎮痛方面進行比較，最終發現在術后早期，骶管阻滯和TAP神經阻滯的鎮痛效果比II/IN神經阻滯效果好。 可見，TAP阻滯與II/IN阻滯相比，鎮痛優劣仍有爭議，但鎮痛效果均較為滿意。此外，有報道指出II/IN阻滯成功率方面仍然有經驗的變量，最可能原因是：解剖變異和操作者不知道針尖的確切位置引起。由此可見，超聲的引入提高了阻滯的成功率，并使優化藥物用量成為可能。腹直肌鞘阻滯，已經應用于小兒臍疝修補術。術后產生的鎮痛效果較為滿意。因為腹直肌后鞘的深度與身高、體重和體表面積之間缺乏相關性，所以不能為臨床穿刺提供參考意見。目前，只能通過超聲引導下實施該神經阻滯方法。

3 TAP阻滯與其他麻醉方式

連續外周神經阻滯(Acontinuousperipheral nerveblock，CPNB)，是指采用一個經皮導管，尖端插入并靠近指定目標神經叢，通過注射局麻藥到達該區域神經來管理麻醉。通常采用延長滴定時間可以達到預期鎮痛效果。

Niraj等[17]人研究表明，TAP阻滯的鎮痛效果不如椎管內麻醉，但連續的TAP神經阻滯可以為硬膜外術后鎮痛提供一種有效的替代，且可以有效避免術后尿潴留等椎管內麻醉并發癥。Nanze Yu等[18]人對TAP阻滯與局部浸潤法進行比較，發現在短期鎮痛方面，TAP神經阻滯和局部浸潤效果相似；但在長期鎮痛方面，TAP神經阻滯效果更好。全麻可以提供患者舒適化的體驗，并能起到良好的鎮痛、肌松效果，滿足外科醫生對手術的需求。Stoving[19]實驗證明，連續性的TAP神經阻滯，也會起到顯著的肌肉松弛效果，歷時約10小時，但是變化較大，不能滿足外科醫生對所需手術的肌松要求。此外，全麻對患者的生理影響較大，對于老年體弱，合并有嚴重心肺疾病等癥患者，全麻風險較大，而TAP神經阻滯局部用藥，生理影響小。

4 TAP阻滯的并發癥及禁忌癥

為了避免了許多并發癥的出現，操作者在實施TAP阻滯技術前，多需經過一定的培訓。文獻中提及的并發癥包括：局麻藥誤入入血管引起的局麻藥中毒，感染、腹腔內注射、神經缺血、神經麻痹、阻滯不全[22]。TAP阻滯的絕對禁忌癥包括：穿刺部位異常、皮膚感染，患者拒絕。而凝血功能異常現在還存在爭議。

5 小 結

傳統的神經阻滯法是通過解剖特點定位，穿刺過程中需要尋找阻力消失感或者突破感而進行阻滯，對麻醉醫生的經驗要求較高；而超聲引導下神經阻滯，因其可視化，能夠實時的監視穿刺針的位置，從而判斷穿刺針深度，進而避免了因穿刺過深而刺破其他組織器官或損傷神經等并發癥，從而大大減少了一些并發癥的發生。此外，超聲引導可以克服解剖變異帶來的穿刺困難，因而提高了神經阻滯穿刺的鎮痛效果 及成功率[21]。TAP阻滯注射位點多樣，阻滯的鎮痛效果也不盡相同，可以滿足多種疝氣手術麻醉及鎮痛的需要，而II/IN阻滯與腹直肌鞘阻滯，應用范圍較為局限，限制了其在臨床上的廣泛應用。

[1] A kingsnorth,K.Leblanc,Hernias:inguinal and incisional[J],lancet 362(9395)(2003)：1561-1571.

[2] Dillow JM,Rosett RL,Petersen TR,et al.:Ultrasoundguided parasacral approach to the sciatic nerve block in children[J].Paediatr Anaesth,2013,23:1042-1047.

[3] Wang LZ,Hu XX,Zhang YF,et al.A randomized comparison of caudal block by sacral hiatus injection under ultrasound guidance with traditional sacral canal injection in children[J].Paediatr Anaesth,2013,p3:395-400.

[4] 陳大廣,張 捷,彭海燕,等.超聲引導下雙側腹橫肌表面神經阻滯及其在腹部手術中應用前景研究[J].山西醫藥雜志,2015,59(24):55.

[5] Chung SH,you YY:Reliability of ultrasound imaging of the transversus abdominis muscle in asymptomatic subjects[J].J Phys Ther Sci,2015,27:1373-1375.

[6] Bilgici A,Cokluk C,Aydin k:Ultrasound neurography in the evaluation of sciatic nerve injuri-es[J].J Phys Ther Sci,2013,25:1209-1211.

[7] Wu T,Song HX,Dong Y,et al.Ultrasound-guided versus blind subacromial-sybdeltoid bursa injection in adults with shoulder pain:a systematic review and meta-analysis[J].Semin Arthritis rheur,2015,45:374-378.

[8] Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle[J].Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.

[9] Albrecht E,Kirkham KR,Endersby RV,et al.Ultrasoundguided transversus abdominis plane (tap)block for laparoscopic gastric-bypass surgery a prospective randomized controlled double-blinded trial[J].Obes Surg,2013,23(8):1309-1314.

[10] Petersen pL,Mathiesen O,Stjernhoim P,etal.The effect of transversus abdominis plane block or local anaesthetic infiltration in inguinal hernia repair:a randomised clinical trial[J].Eur J Anaesthesiol,2013,30(7)415-421

[11] Mcdonnell JG,Curley G,Carney J,et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery:a randomized controlled trial[J].Anesth Analg 2008,106(1):186-191.

[12] Hebbard P,Fujiwara Y,Shibata Y,et al.Ultrasound-guided transversus abdominis plane ( TAP ) block[J].Anaesthesia Intensive Care,2007,35(4):616-617.

[13] Liu SS,Wu CL:Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications:a systematic update of the evidence.Anesth Analg 2007,104(3):689-702.

[14] 楊新平，李嵩山，廖長劍，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯和髂腹股溝/髂腹下神經阻滯應用于腹股溝疝修補術鎮痛效果比較[J].安徽醫藥,2016,7(36).

[15] 薛 杭,丁萌萌,孫 楠,等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯與髂腹溝及骼腹下神經阻滯在小兒腹股溝區手術應用的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016,37（8）:705-713.

[16] Sahin L,Soydinc MH,Sen E,et al..Comparison of 3 different regional block techniques in pediatric patients.A prospective randomized single-blinded study[J].Saudi Med J.2017 Sep;38(9):952-959.

[17] Niraj G,Kelkar A,Jeyapalan I,et al.Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery[J].Anaesthesia.2011:66:465-471.

[18] Nanze Yu,Xiao Long,Jorge R Lujan-Hernandez,et al.Transversus abdominis-plane block versus local anesthetic wound infiltration in lower abdominal surgery:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMC A nesthesiology,2014,14:121.

[19] Stoving K,Rothe C,Senstock CV.et al.Cutaneous sensory block area,muscle-relaxing effect,and block duration of the transversus abdominis plane block:a randomized,blinded,and placebo-controlled study in healthy volunteers[J].Reg Anesth Pain Med.2015,40:355-362.

[20] Urigel S,Molter J.Transversus abdominis plane(TAP)blocks [J].AANA J,2014,82(1):73-79.

[21] YuexiangWang,TaoWu,MarisaJ,et al.Improved perioperative analgesia with ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve or transversus abdominis plane block for open inguinal surgery:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials [J].J Phys Ther Sci,2016,28:1055-1060.