下咽癌合并咽腔狹窄放療期護理1例

蔡昌蘭，馮巧惠，李 瓊，董新梅，黃若安，賀延苓，陳桂香

下咽癌合并咽腔狹窄放療期護理1例

蔡昌蘭，馮巧惠，李 瓊，董新梅，黃若安，賀延苓，陳桂香

咽部；惡性腫瘤；放療；護理

下咽癌是原發于下咽部的惡性腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的1.4%[1，2]，由于下咽是相對不敏感部位，早期腫瘤不易發現，初次就診時臨床預后較差，目前手術聯合放療已成為治療局部晚期下咽癌的首選方法[3]。海軍總醫院腫瘤診療中心2016-08收治1例下咽癌放療患者，無法平臥配合放療，同時拒絕氣管切開。護士指導患者放療前平臥訓練，避免氣管切開，保留了患者喉部功能，順利完成了放療。

1 病例報告

1.1 基本情況 患者，男，52歲，于2016-06無明顯誘因出現吞咽疼痛、咽部異物感，無咳嗽咳痰，亦無飲水嗆咳及吞咽困難等不適。2016-08-13出現間斷咳嗽咳痰、痰中帶血癥狀,于8月15日來我院住院治療。入院后喉鏡檢查顯示：左側舌根部腫物。頭頸部磁共振顯示：左側舌根部至會厭部見不規則腫塊，腫塊向內突出至右側咽腔，咽腔明顯狹窄，向外與左側杓狀會厭襞邊界不清，左側會厭形態消失，左側會厭豀消失，左側梨狀隱窩受累顯示不清。舌根腫物活檢穿刺病理顯示：鱗狀細胞癌，臨床分期cT3N2MOⅣA期，腫瘤局部晚期，完全切除手術難度大，術前行同步放化療，以期縮小腫物，降低分期，提高手術切除率。由于患者腫瘤位置的原因，患者放療和定位時平臥后腫瘤壓迫，同時腫瘤壓迫咽腔導致分泌物在患者口鼻處出現引起嗆咳，加重患者心理緊張，無法保持平臥姿勢配合放療。醫師建議行氣管切開，及時進行定位及放療，但是患者認為氣管切開手術可能帶來形象和生活上的影響拒絕氣管切開術，經科室放療專家討論，預先練習平臥姿勢10 d，如果仍然無法平臥配合放療再行氣管切開，患者及家屬表示接受并配合,同時簽署知情同意書。為了能夠順利完成放療，及時進行手術，護士針對該患者的具體情況制定護理計劃，放療前協助患者行平臥訓練，同時給予心理、飲食、皮膚、口腔等全面護理，患者放療期間能保持平臥配合放療，避免了氣管切開，在放療后及時進行腫瘤切除術，于2016-11完成放療出院。

1.2 護理

1.2.1 平臥訓練

1.2.1.1 訓練目標 訓練目標是患者可以堅持平躺30 min無中斷，配合完成放療。

1.2.1.2 訓練方法 放療前行放療體位平臥訓練共9 d，前6 d在病房訓練，后3 d在放療機房進行體位訓練。前6 d將放療調強室的體模取回病房，根據放療的體位要求進行情景模擬。患者平臥將體模置于放療區頭頸部，同時密切觀察患者的呼吸情況。每天佩戴體膜次數不少于3次，第1天佩戴體膜平躺3～5 min/次，第2天6～8 min/次，循序漸進每次延長3 min。逐漸達到每次放療所需要平臥的時間為30 min。由護士在床旁指導患者根據自身的病情狀況來調整體位。

1.2.1.3 訓練問題與應對 由于口鼻腔分泌物較多，影響患者正常呼吸，因此出現情緒緊張及不安，且隨時都會暫停訓練。護理人員采取了以下措施:(1)主動解釋清楚訓練目標和訓練過程中的注意事項，解答患者疑問；(2)在多次訓練后患者逐漸達到預期的效果時，每次訓練前由責任護士遵醫囑給患者進行10 min的霧化吸入，徹底有效的排出口鼻腔內的分泌物，從而減輕患者嗆咳反應及誤吸隱患；(3)每1次的訓練都由護士全程陪伴，以加強患者的信心，緩解患者緊張情緒，同時起到監督計劃的作用，也方便進行護理評估；(4)指導家屬多關心患者，使患者獲得良好的心理支持。

1.2.2 心理護理 患者由于咽部不適無法配合放療體位，擔心疾病進展產生悲觀情緒。護士根據患者不同時期的心理狀況，給予相應的心理護理。入院時做好護理宣教，耐心傾聽，解答患者的疑問，評估患者的心理狀況，取得患者的信任。平臥訓練期間，責任護士全程陪護，減輕患者的焦慮。放療期間，護士耐心的向患者及家屬講解放射治療目的與注意事項，多與患者進行交流，使患者對醫護人員及治療方案充滿信心。告知患者放療期間可能出現的各種不適，如口腔黏膜炎、皮膚破潰等，讓其有充分的思想準備。

1.2.3 飲食護理 針對該下咽癌放療患者存在口腔黏膜炎、食欲差、吞咽困難等問題。指導患者采用高蛋白、高熱量、易消化的半流質或流質飲食，忌辛辣刺激性、堅硬食品，少食多餐。放療期間給予腸內營養乳劑，靜脈輸注復方氨基酸、白蛋白、脂肪乳等靜脈營養，增強機體抵抗力，預防感冒[4，5]。

1.2.4 口腔護理 入院后，護士立即給予口腔衛生宣教，指導患者使用軟毛牙刷刷牙且動作宜輕柔，飯后漱口，防止損傷口腔黏膜。患者放療第15次，總劑量30 Gy時，患者出現放射性口腔黏膜炎，主訴咽痛、吞咽困難癥狀，進食時疼痛加重等癥狀，體征表現為間咽后壁出現散在潰瘍，黏膜充血紅腫，分泌物增多。遵醫囑指導患者飯后及睡前使用西帕依固齦液含漱[6]，2周后潰瘍消失，黏膜完整無破損。

2 討 論

在9次訓練后患者達到了平躺30 min不憋氣、不嗆咳,患者心理狀態平穩的治療目標，保證了后期順利完成35次咽部放療。患者對治療方案配合度很高，且情緒穩定。

護士在患者住院期間通過有針對性的心理護理、口腔護理等，給患者提供一個安心、舒適的治療環境，是患者獲得安全治療和休養的保證，這是平臥訓練成功的重要前提。護士通過自身的專業知識和技能，讓患者了解腫瘤方面的知識，并在在治療中遇到疑惑給予耐心講解，讓患者對治療充滿信心，這是患者在平臥訓練成功的巨大動力[7]。護士通過對患者進行心理輔導，使患者積極配合治療，且通過對患者家屬做好思想上的工作，使家屬成為腫瘤患者重要的支持者，樹立平臥訓練中患者能正確面對困難的信心[7]。臨床護理工作中，護士應當配合醫師為患者制定合理且有針對性的護理計劃、嚴格執行護理計劃和科學評估護理結果，可以不斷發現潛在的護理問題，并總結出有效的改善措施，使得腫瘤護理專業技能更加精湛和完善。

[1] Bhattacharyya N.Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(10):1101-1104.

[2] 李樹玲.新編頭頸腫瘤學[M].北京:科學技術文獻出版社,2002:810.

[3] Niibe Y,Karasawa K,Mitsuhashi T.Hyperfractionated radiation for hypopharyngeal carcinaoma compared with conventional radiation therapy:local control,laryngeal presevation and overall survival[J].Japanese J Clin Oncol,2003,33:450-455.

[4] 趙 雪,李小冬,李 軍,等.下咽癌患者放化療期間預置鼻胃腸管行腸內營養支持的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(7):1043-1044.

[5] 郭麗英,李 娟,李 平,等.喉及下咽癌術后腫瘤復發40例的治療及護理[J].中國誤診學雜志,2011,22(17):4231-4232.

[6] 劉 罡.西帕依固齦液治療復發性口腔潰瘍的療效分析[J].中華全科醫學，2013,11(6):889-954.

[7] 曹 鳳,劉 憶,曹 潔,等.癌癥患者家屬焦慮與抑郁癥的評估及研究現狀[J].解放軍護理雜志,2010,27(10B):1537-1539.

(2017-01-05收稿 2017-05-11修回)

(責任編輯 岳建華)

蔡昌蘭，本科學歷，副主任護師。

100048 北京，海軍總醫院腫瘤診療中心

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