山西省實施縣鄉醫療衛生機構一體化改革的實踐探討

王曉雅，胡先明，程曉蕓，蘇語瑄，劉 姣

(1.山西醫科大學管理學院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫院、婦幼保健院，山西 太原 030003)

?聚焦醫改?

山西省實施縣鄉醫療衛生機構一體化改革的實踐探討

王曉雅1，胡先明2，程曉蕓1，蘇語瑄1，劉 姣1

(1.山西醫科大學管理學院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫院、婦幼保健院，山西 太原 030003)

山西省為緩解“看病難、看病貴”的現狀，推行了縣鄉醫療衛生機構一體化改革。通過整合三級資源，組建醫療集團；建立法人治理結構，明確“三方職責”；改革人事管理和薪酬制度；強化三級醫療，推動分級診療；推進“三醫聯動”改革等具體措施，取得如下初步成效：集團內整體衛生服務能力不斷提升，家庭醫生簽約服務率提高，有效緩解看病難、看病貴的問題。同時總結了改革過程中存在的一些問題，并提出相關建議。

縣鄉一體化；醫療衛生機構；改革

自2009年新醫改實施以來，各項醫改措施全力推進，成效顯著，但“看病難、看病貴”的問題仍然困擾群眾，“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”的現象依然普遍。為進一步提高基層衛生服務能力，盤活基層醫療衛生資源，方便群眾就醫，山西省貫徹落實黨中央、國務院深化醫藥衛生體制改革的決策部署，在充分調研的基礎上開始實施縣鄉醫療衛生機構一體化改革(以下簡稱縣鄉一體化)，以高平市為先驅，在18個試點縣相繼進行改革。本文通過對山西省縣鄉一體化改革進行總結及思考，為進一步發展尋找新思路。

1 縣鄉一體化含義及意義

縣鄉一體化是指以縣級醫院為龍頭，整合縣域醫療衛生資源，組建一個獨立法人醫療集團，人、財、物由醫療集團統一管理，醫療集團院長為法定代表人。

縣鄉一體化的實施，是山西省醫改的一項體制創新和2017年的重點任務，對解決基層群眾看病難、看病貴問題具有重要意義。縣鄉一體化的實施，一是方便群眾就醫，基層群眾在家門口就能看得上病、看得起病、看得好病。二是有利于盤活縣域優質資源，使更多優質醫療資源下沉到基層，提升資源利用率。三是醫護人員積極性不斷提升。

2 改革具體措施

2.1 整合三級資源，組建醫療集團

我國現階段的縣級醫療衛生服務體系一般是以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為基礎，社區衛生服務站和村衛生室(站)為網底的縣鄉村三級衛生服務體系[1]。山西省相關部門在充分調研、廣泛征求各部門意見的基礎上進行資源縱向整合，各縣(市、區)在轄區組建醫療集團。各試點縣將縣級醫院、鄉鎮衛生院(含撤并鄉鎮后保留的基層醫療衛生機構)、社區衛生服務中心整合，組建為1個獨立法人的醫療集團。組建醫療集團人力資源、財務等管理中心，對所屬醫療衛生單位相關工作實行統一管理，所屬醫療衛生單位不再設置相關科室。整合建立醫療集團醫學檢驗、放射影像、消毒供應等業務中心，為所屬醫療衛生單位統一提供服務，降低運營成本，提高服務效率。

2.2 建立現代醫院管理制度

2.2.1 建立法人治理結構，明確“三方職責”

對政府辦醫、行業監督、醫療集團職責做出明確劃分，各司其職。縣級政府履行政府辦醫職能，成立醫療集團管理機構，負責醫療集團的發展規劃、章程制定、重大項目實施等。衛計局負責政策法規、行業規劃等的制定與監督，加強對醫療集團的監管考核。醫療集團實行院長負責制，擁有人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理的自主權。

2.2.2 改革人事管理和薪酬制度

對于人事管理，現有縣級公立醫院和基層醫療衛生機構編制由醫療集團統一管理、統一使用、統一調配，對所需適宜人才自主招聘，并逐步取消縣域所有醫療衛生機構行政級別、領導職數，打破行政職務、專業技術職務終身制。對于薪酬的調整，主要為基礎性和獎勵性績效工資，基礎性績效工資占40%～70%，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，重點向基層醫療衛生機構和簽約服務的醫療衛生人員傾斜，提高薪酬待遇，調動積極性。此外，將醫療衛生人員的加班、值班、巡回醫療、基層工作等納入績效考核指標體系。

2.3 強化三級醫療，推動分級診療

以縣級醫療機構為龍頭，鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)為樞紐、村衛生室(衛生服務站)為基礎，構建“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診”的格局。一是提高基層醫療衛生服務能力。采取巡回醫療、駐村服務、在基層醫療衛生機構設立專家工作室和專家門診等方式，讓更多的普通門診下沉到基層，促進群眾基層首診。此外，縣級醫院提高常見病、多發病診療能力和急危重癥患者搶救能力。二是推進家庭醫生簽約服務。依托醫療集團專科醫生與家庭醫生(鄉村醫生)組成簽約服務團隊，對經家庭醫生上轉的患者提供免掛號費、免健康管理費、優先接診、優先檢查、優先住院服務，對下轉的慢性病和康復期患者進行醫療服務跟蹤和指導。三是完善雙向轉診機制。制定各級衛生機構分級診療病種、常見病出入院標準和雙向轉診標準，完善集團內雙向轉診程序。鼓勵醫療集團通過醫聯體、專科聯盟、遠程醫療協作等模式與三級醫療機構聯合，實現與上級醫療機構之間的順暢轉診。

2.4 推進“三醫聯動”改革

即堅持醫藥、醫療、醫保同步改革，協調推進，盡可能讓百姓花最少的錢獲得最好的服務，提高群眾滿意度。一是建立醫療服務價格動態調整機制，授權有條件的縣(市)對醫療服務價格進行動態調整，合理提升體現醫療衛生人員技術勞動價值的醫療服務價格，逐步提高醫療服務在收入中的比例，杜絕以藥養醫的現象。二是深化醫保支付制度改革，實行醫療集團醫保總額打包付費，按照“總額管理、結余留用，合理超支分擔”的原則，建立與按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費相結合的醫保總額控制管理制度。三是建立藥械供應保障新機制，在優先采購使用基本藥物的前提下，實行縣鄉村三級統一目錄、統一議價、統一采購、統一配送、統一結算，建立醫療集團門診藥房和社會藥店聯動保障供應機制，探索開展患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

3 初步成效

3.1 整體衛生服務能力不斷提升

基層醫療服務能力提升的核心是衛生人才能力提升[2]，各試點縣自實施一體化管理后，不斷加強人才培養，集團內整體衛生服務能力不斷提升。一是建立人才培養機制，通過聘請專家、老教授到集團內進行手術代教、教學查房、病例分析等方式培養人才，同時以醫聯體為載體，不定期選派縣、鄉、村三級醫療機構到上級醫院進修。截至2017年5月，陽城縣聘請20位專家授課，選派30余人進修，高平市集團分院上派進修人員31人次，曲沃縣對293名鄉村醫生進行基本公共衛生服務項目、中醫院管理和適宜技術專項培訓。二是通過建立集團內部長期穩定的結對幫扶、對口支援工作機制，一方面增強了基層醫療機構的技術力量，另一方面為基層醫務人員創造了更多學習、鍛煉、培訓的機會，使基層醫療機構的技術水平逐步提升[3]。據統計，截至2017年5月，高平市人民醫院下派對口幫扶人員達33人，累計到基層服務1萬余天；曲沃縣開展巡回醫療31次，診療800人次。三是通過資源共享、技術共享和檢驗結果共享，提高了醫療資源科技型和醫療服務整體水平。

3.2 家庭醫生簽約服務率得到提高

實行家庭醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任，落實到醫生個人，是我國醫療衛生服務的發展方向，也是許多國家的通行做法和成功經驗[4]。這有利于優化醫療、衛生資源配置，形成基層醫療衛生機構與城市醫院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續可及的基本醫療衛生服務[5]。通過半年的努力，侯馬市簽約服務覆蓋率達28.31%，重點人群簽約服務率達50.65%；曲沃縣簽約率達68.23%，重點人群簽約率達64%；高平市簽約率達90%以上，重點人群實現全覆蓋。各試點縣通過發放宣傳資料、視頻播放、展板等多種形式向群眾進行廣泛宣傳，切實提高了居民簽約的積極性。

3.3 看病難、看病貴的問題得到緩解

“看病難、看病貴”問題一直是醫療衛生事業亟待解決的熱點和難點問題，醫藥衛生體制改革的最終著力點也應該是切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題[3]。推行縣鄉一體化改革，基層衛生服務能力提高，群眾真正得實惠。據不完全統計，運城市鹽湖區區醫院醫療收入同比減少14.01%，門急診人次同比下降3.76%，住院人次同比下降5.83%；次均住院費用同比下降13.47%，而基層醫療機構收入同比增加26.07%，門急診人次同比增長9.07%，住院人次同比增長64.05%；高平市一體化改革運行一年來，已取得“三升兩降”的明顯成效，即縣域就診率提升13%，基層診療量提升15.4%，群眾滿意度提升12%，群眾自付醫療費用降低6%，患者次均醫療費用逐步下降。基層患者看病更加方便，費用大大降低，使人民群眾真正得實惠。

4 問題及建議

4.1 問題

一是部分試點縣主要領導對一體化改革缺乏徹底的認識與理解，怕觸及既得利益，怕實行一體化管理會拖累自身發展，存在觀望心理[6]。二是基層相關人員缺乏創新意識，對改革政策理解不夠全面，片面加強頂層設計，希望省級的整體方案解決基層所有問題。三是配套政策不夠完善，改革方案難以落實到位，試點縣(市)縣鄉衛生一體化改革總體框架均已構建，但具體的配套政策尚不完善[7]，尤其是缺乏編制、人才自主招聘、薪酬、考核制度等，影響一體化進程。

4.2 建議

為加快推進縣鄉一體化改革，促進資源合理流動，筆者提出以下三方面建議：一是強化主要領導的責任。縣鄉一體化改革需縣(市)主要領導親自上陣抓改革、扎推進、抓落實，加大改革支持力度，充分發揮黨和政府的政治核心和戰斗堡壘作用。二是加大宣傳力度。充分利用媒體、報紙、微信平臺等資源進行廣泛宣傳，使縣鄉一體化觀念深入人心，從政府角度、醫療衛生機構、患者三方出發，人人參與改革，人人獻計獻策。三是多部門聯合推動，形成合力。縣鄉一體化改革是一項復雜的系統性工程，很多問題相互牽連，必須統籌全局，多部門聯合推動，發改部門要加快醫療服務價格調整下放改革的力度，指導試點縣盡快建立醫療服務價格動態調整機制研究，編制部門要加強醫療集團一體化改革機構編制管理工作，破解編制管理難題，財政部門加大投資力度。各部門協調推動改革實施，保障各項改革措施真正落實到位。

[1]高夢陽，齊 青，柴慎華，等.農村衛生服務網絡連續性存在的問題及對策[J].醫學與社會，2016，29(4)：8-10.

[2]龔 磊.在縣域醫療衛生服務體系中推進分級診療制度的實踐與思考[J].江蘇衛生事業管理，2017，28(2)：6-7.

[3]沈俊濤.江蘇省啟東市組建醫療管理集團實施城鄉一體化的實踐探討[J].中國醫療管理科學，2016，6(2)：18-22.

[4]孟仲瑩，杜兆輝.開展家庭醫師簽約服務的體會[J].上海醫藥，2012，(22)：21-24.

[5]高 明，茅靜雅，程東英.鄞州區新型家庭醫生簽約服務推進對策與建議[J].中醫藥管理雜志，2016，24(8)：143-144.

[6]朱瑞東，李 薇.推動實施緊密型縣鄉醫療服務一體化管理的探索與思考[J].衛生軟科學，2015，29(1)：57-60.

[7]陳定灣，王國敬，沈堂彪，等.浙江省縣鄉衛生一體化改革運行效果的調查研究[J].中國衛生經濟，2012，31(3)：14-16.

本文編輯：閆云麗)

PracticeanddiscussionontheimplementingofintegrationreformofcountyandtownshipmedicalandhealthinstitutionsinShanxiprovince

WANG Xiao-ya1，HU Xian-ming2，CHENG Xiao-yun1，SU Yu-xuan1，LIU Jiao1

(1.ManagementSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.MaternalanChildCareCenterofChildren’sHospital0fShanxi，TaiyuanShanxi030003，China)

It analyzes the situation for alleviating “difficult medical treatment and expensive medical care”，Shanxi province has carried out the integration reform of medical and health institutions in county and township.Through the integration of three level resources，build medical group，establish corporate governance，clear “ three party responsibility ”，reform personnel management and salary system，strengthen three level medical care，promote hierarchical diagnosis treatment，advance “ three health care linkage ” reform and so on.There are preliminary effects such as overall health service ability continuously promote in the group，family doctor signed service rate is raised，effectively alleviate the problem of “difficult medical treatment and expensive medical care”.It sums up the problem in reform process，and puts forward some relevant suggestions.

county and township integration，medical and health institutions，reform

2017- 08- 02

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.001

王曉雅(1992-)，女，山西太原人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫學與衛生事業管理方面的研究。

胡先明(1968-)，女，山西太原人，博士，主任醫師，主要從事婦幼衛生管理與健康管理方面的研究。

R197.6

A

1003-2800(2017)11-0003-03