基于史密斯模型視角下對住院醫師規范化培訓政策執行分析

張 婷，陳彥錦，張夢嬌，趙玉晗

(1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261000；2.濰坊市中醫院，山東 濰坊 261000；3.云南省腫瘤醫院醫務部，云南 昆明 650000)

?衛生資源?

基于史密斯模型視角下對住院醫師規范化培訓政策執行分析

張 婷1，陳彥錦2，張夢嬌3，趙玉晗1

(1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261000；2.濰坊市中醫院，山東 濰坊 261000；3.云南省腫瘤醫院醫務部，云南 昆明 650000)

采用史密斯模型的4個維度理想化政策、執行機構、目標群體、政策環境，分析目前住院醫師規范化培訓的執行現狀，發現該制度理想化程度較高，對于政策的目標群體的預期目標取得了一定的成績，但在政策的各執行機構的存在諸多問題亟待解決，許多問題欠缺細致和規范，相關部門應給予重視并加以完善和改進。

史密斯模型；住院醫師規范化培訓；醫學教育

世界醫學教育聯合會(WFME)、國際醫學教育專門委員會(IIME)等國際性組織研究制定了《本科醫學教育國際標準》和《全球醫學教育最基本要求》[1]，在“醫學教育的全球標準：為了更好的保健服務”的世界大會上，正式頒布了涵蓋醫學教育連續統一的3個階段：本科醫學教育、研究生(畢業后)醫學教育和繼續職業發展的國際標準，構成了醫學教育國際標準的三部曲[2]。住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓[3]。住院醫師培訓是畢業后醫學教育的核心部分，是目前國際公認、成熟的臨床醫師培訓模式[4]。

我國住院醫師規范化培訓起步較晚，隨著醫改的逐步深入，我國逐步重視畢業后醫學教育，進一步完善了住院醫師規范化培訓體制。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》表明[5]，新一輪體制改革開始將住院醫師規范化培訓列為重點；2010年，上海市出臺《上海市住院醫師規范化培訓細則(試行)》，成為了該培訓政策的先行者；2013年，國家衛計委等聯合發布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，旨在推動住院醫師規范化培訓在各省市的廣泛開展；2014年，制定《住院醫師規范化培訓管理辦法(試行)》等四項文件推動實施。2015年，住院醫師規范化培訓在全國全面實施。

住院醫師規范化培訓政策從實施至今，已覆蓋了全國各省市，納入了全國新畢業醫學生教育并取得了一定成績，但是新政策的實施往往存在著諸多隱性的問題。如部門權責不清晰管理分工不明確、科室考核不嚴格、技能培訓流于形式、帶教工作不規范、醫學人才大量流失等一系列問題[6]。本研究旨在運用史密斯模型針對住院醫師規范化培訓政策的執行情況與存在問題進行分析和研究，為進一步改進提出相關建議。

1 研究理論

政策的過程分為政策的制定、執行和評估，在傳統的觀念中，只要有好的政策制定，就認為可以有好的收效。但是，如果政策的執行過程中產生政策的扭曲、誤讀、變形等癥狀就會滋生改革失序等問題。因此，對于政策執行問題進行科學的分析研究具有重要意義。

史密斯模型來源于美國學者，是對于政策執行過程進行分析的工具。T.B.史密斯《政策執行過程》一文中提出[7]，影響政策執行的因素很多，主要涉及以下4個變量：①理想化政策，即政策方案的合理、合法、可行性；②執行機關，即在政府中負責該政策的執行機構；③目標群體，即政策對象；④環境因素，即與政策執行相關的政治、經濟、文化、歷史環境等。本文將基于史密斯模型的4個維度，對住院醫師規范化培訓政策的執行問題進行分析。

2 史密斯模型視角下政策執行分析

2.1 理想化政策

住院醫師規范化培訓這一政策自身要合理、合法、可行。這一政策是在2009年3月17日中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、2010年1月12日衛生部等六部門聯合印發醫改配套文件《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》、及2013年衛計委《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》等文件的指示下進行的，因此該政策在形式上是合法的。

另外，該政策是國際大多數國家認可的畢業后醫學教育體系的核心內容，理論上可以提高醫療衛生服務質量，目前已經在國內廣泛開展，說明該政策本身具有合理性和可行性。

但是該政策仍然存在細節的失控，使其失去一定合理性。例如，在政策調整中對于政策的過渡性沒有足夠的重視，對首批規培生“老人用新辦法”卻沒有制定相應的過度政策，導致政策的部分目標群體理解性和支持度不高，并且挫傷了該部分醫學生的積極性和切身利益，為政策的下一步推行埋下阻礙；該政策與研究生教育沒有實現良好的對接，沒有將繼續教育與學歷教育進行綜合分析，使兩者之間存在沖突與矛盾，使政策的實施缺乏穩定性；李藝虹研究認為，住院醫師規范化培訓實施的依據存在與現行法律、法規不一致的情況，執行存在一定難度[8]，在國家頒布實施的《執業醫師法》(1999年)中規定：“具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的才可以參加執業醫師資格考試，成績合格，取得執業醫師資格，并經注冊后獲得醫師執業證書，方能從事合法的醫師執業活動”。因此，在試用期的規培人員究竟能不能進行獨立診療活動和開具醫學證明文件在兩項規定中存在矛盾，從而影響規培的效果；政策制定的內容當中對于進行培訓的住院醫師與其所在的科室利益沒有充分協調和相應的激勵，導致許多科室將規培的住院醫師看做人力資源或簡單勞動力，從而影響規培過程中的科室輪轉和實際培訓效果等。

2.2 政策的執行機構

一個理想化政策真正的發生作用，關鍵在于其執行機構的執行效果，政策的執行影響大眾對于政策的真實感受和評價。一項好的政策，還需要好的執行才能真正的惠澤于民。政策的執行必須有其負責機構，這是政策由理想變為現實的關鍵橋梁。住院醫師規范化培訓的重要執行機構包括兩個層面，第一是各級衛生行政部門及其委托平臺，例如國家、省市各級衛生行政部門、國家醫師協會畢業后醫學教育部等；第二是各地市的培訓基地，即承擔住院醫師規范化培訓的醫療機構，即達到《住院醫師規范化培訓基地認定標準(試行)》要求的、由省級衛生部門審核達標的三級甲等醫院，包括綜合醫院和專科醫院。

2.2.1 行政部門層面

第一，保障激勵措施不到位。住院醫師規范化培訓的實施，必須以經費的投入作為支持。沒有政府層面的經濟支持，政策的推進將會失去動力。在發達國家執業醫師的收入處于“塔尖”位置，在美國，住院醫師第一年的工資在5萬美元左右[9]，而相比之下我國參加規范化培訓的住院醫師工資較低，大部分規培醫生認為付出與回報不成正比。“醫生如何看待中國醫師規培起步”調查報告結果顯示：規培醫生工資在1000～2000元之間占52.48%，工資在2000～3000元之間的規培醫生占15.6%，規培醫生工資在1000元以下的甚至還有17.7%。在282名調查者當中，約97%的被調查者認為目前中國規培醫生工資的水平不合理，此項結果于2014年發表在《醫學界》。

第二，監督考核機制不健全。監督和考核是對于住院醫師的規范化培訓政策合理執行和不斷完善的保障，是PDCA循環質量管理模式中必不可少的Check一環。衛生行政部門應該對培訓基地及規培行為進行監督和考核，如果沒有形成有效的管理制度和監督、制約機制，培訓基地之間缺乏有效的競爭機制，則難以保證培訓效率和培訓質量[10]。

2.2.2 培訓基地層面

第一，對住院醫師規范化培訓重視不夠。許多培訓基地存在輕帶教、重使用的現象，帶教科室忽視了對于高技術專業人才的培養、忽視了住院醫師規范化培訓的初衷，卻注重科室自身的發展和科室效益的追求，以科室任務為導向、隨意調整住院醫師的規培計劃，使住院醫師規范化培訓成為提高科室效益的輔助工具，從而使規培效果不甚理想。

第二，忽視科研層面的培養。臨床技能與科研技能是一名合格的住院醫師需要同時具備的素質。然而在住院醫師規范化培訓的過程中，相對而言培訓基地更加注重臨床技能的培養甚至只培養臨床技能，而參加規范化培訓的醫學生、特別是本科學歷的培訓生，很難有機會參與到培訓基地承擔的課題研究當中，從而喪失了培養科研技能機會，使科研能力缺失。

第三，出科考核缺乏統一標準。考核是檢驗和保證住院醫師規范化培訓的關鍵要素，其中出科考核由培訓基地自行組織。但是一直以來，由于培訓基地更加注重科室自身發展、工作業務繁忙、規范化培訓醫學生培養不全面等原因缺乏統一的考核標準，王東華認為住院醫師規范化培訓目前存在的問題之一為輪轉考核流于形式[11]，使輪轉培訓的效果無法得到保障。

第四，帶教師資水平參差不齊。本身各個基地的帶教老師缺乏統一規范的培訓；不同地區、不同規模、綜合醫院與專科醫院等，其帶教老師的臨床、科研、教學能力和職業道德水平不盡相同，在沒有統一培訓的情況下，住院醫師的培訓質量參差不齊。

2.3 政策的目標群體

為了適應政策而需要調整自己思想、認識、行為的個人或群體，他們是政策內容的最終影響對象，是政策的目標群體[12]。其對政策的態度，影響政策執行預期目標的實現情況。我國住院醫師規范化培訓的目標群體，主要指的是符合我國住院醫師規范化培訓要求并且即將或者正在參加規范化培訓的群體。

首先，值得肯定的是，在住院醫師規范化培訓的政策下，我國衛生人才的“深度”和“廣度”方面均有較大發展。所謂深度，指的是通過衛生人才培養三階段的完整性提升使衛生人才質量提升，實現“厚基礎、寬知識、強能力、高素質”的醫學學習目標；所謂廣度，指的是規范化培訓的覆蓋范圍廣，到2015年，規范化培訓在全國全面啟動，住培招收工作在全國31個省(區、市)鋪開，全面啟動的預期目標順利實現[6]。

其次，不可否認的是，參加規范化培訓人員對于住院醫師規范化培訓認識不充分。由于政策啟動較為緊迫，住院醫師缺乏理念轉換時間，并且以命令形式推進，缺乏前期宣傳教育，在某些方面與個人利益相違背，使住院醫師缺乏對規范化培訓意義的認識，也使部分住院醫師沒有正確理解規范化培訓的本質，導致在規范化培訓實施初始至今，在住院醫師當中存在諸多怨言與抵觸情緒，不利于政策目標的實現。

2.4 政策環境

政策的環境因素是政策的路徑依賴和全方位多立體的影響因素，客觀并且全程影響著政策的制定、執行和產生效果。

2.4.1 政治環境

《關于加強衛生人才建設意見》指出：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以用為本，提高衛生人才隊伍的整體素質，建立符合中國國情的住院醫師規范化培訓制度[13]。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確也提出：“建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育”，這使得住院醫師規范化培訓這一政策上升至國家制度層面加以保障和推行，使該項政策得以具有牢固性、穩定性和一定的強制性，為該政策的執行提供了良好的政治環境。

2.4.2 經濟環境

區域經濟發展差異，使不同區域間衛生資源分布存在差異，不同的基礎設施、帶教師資必然影響到住院醫師規范化培訓的效果。雖然國家層面采取了一定措施——國家統籌協調發達地區省(市)支援欠發達地區省(區、市)的住院醫師規范化培訓工作在起步階段，年招收數量原則上不低于發達地區培訓招收數的10%，在一定程度上緩解了區域間培訓效果不平衡問題，但是不能夠從根本上解決問題，經濟差異依然存在，衛生資源分布依然不平衡，與此同時，還會產生一系列后續問題，例如欠發達地區人才流失問題、“單位人”規培衛生資源浪費問題等。

2.4.3 社會文化環境

在國際方面，國外住院醫師培訓發展早，大多數國家尤其是西方發達國家的培訓已經形成完整體系，培訓理念清晰，相關制度完善，對我國住院醫師培訓研究的發展極具啟發和借鑒意義，為我國的畢業后教育特別是住院醫師規范化培訓提供了標準借鑒和經驗借鑒[14]。在國內方面，社會環境為住院醫師規范化培訓提供機遇和挑戰。隨著“看病難”現象的突出，為改變上述現象，“新醫改”明確提出要求要“實現公共衛生服務均等化”，從而縮小不同醫療機構服務水平差異。住院醫師規范化培訓的實施，有助于推進公共衛生人才資源均等化，為進一步“實現公共衛生服務均等化”起到促進作用。

3 結論

本研究基于政策執行過程的史密斯模型視角下，對住院醫師規范化培訓制度的執行問題進行了系統分析，發現其理想化程度較高、對于政策的目標群體的預期目標取得一定成績，但是由于政策實施緊迫，在政策的各層執行機構仍然存在諸多問題亟待解決，許多問題欠缺細致和規范，政府部門只有在綜合分析住院醫師規范化培訓制度執行的四大要素及其相互關系的基礎上，才能使該政策朝著既定的目標前進。政府可增加對該政策的財政投入和保障力度，同時加強宣傳力度，從而提升住院醫師對于規范化培訓的信心和認可度，使該政策的遵從性提高。加強對培訓基地的規范性，提高規范化培訓的水平。同時，嚴肅和規范各類考核制度，使我國住院醫師規范化培訓真正實現預計目標，能夠達到國際水平。

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[2]張新平.中外高等醫學教育管理體制與運行機制比較研究[D].重慶：第三軍醫大學，2014.

[3]中國政府網.關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見[EB/OL].[2017-06-29].http：//www.gov.cn/gzdt/2014-01/17/content—2569096.htm.

[4]毛福娟.某市級醫院住院醫師規范化培訓學員滿意度及培訓現狀調查[D].杭州：浙江大學，2015.

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[6]徐 幻，楊國斌，易學明.關于住院醫師規范化培訓的幾點思考[J].醫學研究生學報，2010，(8)：865-867.

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[9]崔 永，王天佑.從美國住院醫生培訓看中國住院醫師規范化培訓的挑戰和方向[J].中國肺癌雜志，2016，(6)：321-327.

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[11]王東華.住院醫師規范化培訓存在的問題和對策思考[J].江蘇衛生事業管理，2011，22(6)：148-149.

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[14]彭婉麗.新醫改背景下公立醫院住院醫師培訓研究[D].長沙：中南大學，2012.

本文編輯：鄒鈺)

AnalysisontheimplementationofstandardizedtrainingpolicyforresidentsbasedonSmithmodel

ZHANG Ting1，CHEN Yan-jing2，ZHANG Meng-jiao3，ZHAO Yu-han1

(1.PublicHealthandManagementSchoolofWeifangMedicalUniversity，WeifangShandong261053，China；2.WeifangChineseTraditionalMedicineUniversity，WeifangShandong261000，China；3.YunnanTumorHospital，KunmingYunnan650118，China)

It analyzes the implementation situation of residents standardization training by Smith model four dimension such as idealized policy，executing agency，target group and policy environment of Smith predictor model.It finds that system idealize degree is high，obtains a certain achievement of expected goal to policy’s target group.But it exists some problems to solve in each actuator，some problems are short of details and specifications.The relevant departments should pay more attention to perfect and improve.

Smith model，standardized training of residents，standardization training，medical education

2017- 06- 29

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.009

張 婷(1989-)，女，山東濰坊人，在讀博士研究生，主要從事公共衛生危機方面的研究。

趙玉晗(1990-)，女，山東濰坊人，在讀博士研究生，主要從事公共衛生方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)11-0034-04