國外社區衛生人才培養模式對我國的啟示

歐 密，楊明瑩，江 帆，陳獎國，王會笑，馬 娥，吳光柳，李丹娜

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 350021)

國外社區衛生人才培養模式對我國的啟示

歐 密，楊明瑩，江 帆，陳獎國，王會笑，馬 娥，吳光柳，李丹娜

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 350021)

我國大部分地區和城市的社區衛生服務目前還處于初步探討階段，而發達國家社區衛生保健及社區衛生人才培養模式已經非常成熟，值得我們借鑒和學習。本文通過研究國外社區衛生人才培養的相關文獻資料，結合我國目前現狀，提出社區衛生人才培養的可行性方案，為我國社區衛生的發展提供依據。

社區；衛生服務；衛生人才；初級保?。蝗漆t療

社區衛生人才是社區初級醫療保健中重要的組成部分，是保證社區醫療服務安全、有效的關鍵，也是實現我國社區初級醫療與二級、三級醫院雙向轉診的制約條件。然而，我國對于社區衛生人才的培養尚不全面，大多醫學生畢業后都爭先恐后地申請三級醫院職位，社區衛生服務機構人才嚴重空缺。而國外初級醫療保健起步較早，對社區衛生全科人才的培養已較為完善。為實現我國社區醫療與等級醫院的雙向轉診、滿足社區衛生人才的需求，筆者在梳理國際社區衛生人才培養機制的基礎上，為我國社區衛生人才團隊培養提供參考。

1 國外社區衛生人才培養體系

1.1 美國社區衛生人才培養模式

美國社區衛生人才培養模式主要有以下三種：

一是內科住院醫師社區培訓項目。喬治華盛頓大學的研究者們設計了為期兩周的社區衛生選修課程，將其納入住院醫師的培訓內容。此課程包含醫學基礎知識、職業發展和低水平社區的健康需求。對其試點課程的培訓調查顯示，住院醫師們對出院患者的社區隨訪能力大大增強，并有望將此培訓項目運用于內科住院醫師的公共衛生知識培訓中[1]。

二是縱向一體化實習制度。美國學者Ann N.P.[2]等在2014年展開了“為學術醫療中心和社區衛生系統創建一種互利互惠的縱向一體化實習制度模式”的研究?？v向一體化實習制度是一種基于學生、病人、臨床工作者和保健系統之間的連續性，由社會認知理論原理、情境學習和實習地學習理論推動形成的臨床教育模式。這種實習制度的原則和目標與初級醫療保健是一致的，包括以病人為中心的保健護理和衛生系統要求的實踐操作。學術醫療中心可與社區衛生系統合作，圍繞縱向一體化實習制度模式，為雙方組織單位提供互利互惠，創建一種既強調臨床醫療教育、又兼顧社區衛生需求的長久、持續、穩定的臨床培訓模式。在為期一年的研究中發現，縱向一體化實習制度中的學生與傳統實習學生相比，在臨床表現考核和內科考試方面成績更好，并且在臨床技術觀察中有更高的覺悟。這種模式的優勢在于可減少學術醫療中心在實施縱向一體化實習制度的同時，又兼顧初級醫療保健和核心能力(如基于不同制度的實踐、基于實踐的學習和不同?？频闹委熀妥o理等)的培訓所造成的資源浪費。對于社區衛生機構來說，可有助于其師資隊伍的發展、提供學術職位、提高專業滿意度、增加學生就業機會等。

三是繼續教育培訓項目。美國社區醫療保健成果的延伸(ECHO)項目，即使用遠程視頻會議技術，同時聯絡多學科醫療專家及城鄉醫療衛生人員和低水平社區，來支持和培訓衛生保健人員，并運用于低水平社區中多種慢性復雜性疾病的醫療管理中，提高了美國的醫療服務[3]。英國北愛爾蘭White C[4]將此項目運用于姑息治療護理機構中，進行為期6個月的試點研究，來探討ECHO模式在英國為社區臨終關懷護士(CHNs)提供教育和支持方面是否同樣適用。試點適用視頻會議，包含每周2小時的案例討論。28名社區臨終關懷護士在課程結束后完成了評估。96%以上學員認為獲得了知識，90%感覺ECHO模式提高了他們的護理質量。83%的員工表示將推薦ECHO給其他的社區臨終關懷護士。此項研究表明，ECHO在英國本土提高了社區臨終關懷護士們的知識水平和自我效能。作為一項低成本、高效率的模式，ECHO提供了一種需求不斷增加的可支付的解決辦法，已普遍運用于美國及部分歐美國家。

1.2 芬蘭社區衛生人才培養模式

芬蘭社區衛生人才培養模式主要是通過社區衛生機構輪轉學習。芬蘭衛生中心承擔首診和健康保健任務，就醫實行預約制，家庭責任護士會根據病情的輕重緩急協助患者預約全科醫生。如需轉診或住院治療，全科醫生會聯系就近的醫院并預約好就診時間，方便患者就醫。芬蘭醫學教育規定，每一位臨床專業的學生畢業后必須在社區從事8個月以上的全科醫生工作，這有效地保證了初級衛生服務人員的數量和質量[5]。

1.3 丹麥社區衛生人才培養模式

丹麥社區衛生人才培養模式是推行全科醫師診療制度。丹麥的全科醫生與英美國家的家庭醫生類似，是整個醫療衛生系統的守門人。要成為全科醫生，其首要的條件是研究生學歷；其次，從醫學院校畢業后需再接受1年的基礎培訓和5年的專科培訓，并獲得全科醫療專家證書。全科醫生把控著居民們的住院和其他專業診療行為。他們與病人的關系為簽約制，每1名全科醫生簽約近1600人。其工資收入1/3來自所管轄范圍的病人數量，另外2/3則來自于診療費，并且高于醫院的主治醫師[6]。

1.4 埃塞俄比亞與坦桑尼亞

主要通過社區衛生服務系統加強模式(CHSS Model)[7]，該模式最早由Ram Shrestha提出，通過引用CHSS模式來幫助圍社區(close-to community，CTC)服務者完成提高社區HIV患者健康及其他服務的職責和愿望。CTC服務者包括社區衛生工作人員、志愿者或健康延續服務工作人員，能夠幫助人們有效地使用衛生服務。CHSS模式是一種利用社區現有的正式和非正式網絡(如農民或婦女)，來支持CTC服務人員、強調社區衛生服務差距的改進方案。這種模式吸引現有的社區網絡代表、CTC服務人員以及健康設施工作人員聚于一堂，形成一個社區團隊，負責發現在提供服務、測試解決方案和監測改變中出現的挑戰。CTC模式的運用在這兩個國家中證實了對擴散工作量和增加服務范圍上的有效性，尤其是社區中已有的團隊和社區網絡為健康促進、教育、提高意識、動員、病例發現、轉診和隨訪等方面做出了很大的貢獻。

1.5 其他

古巴將醫學教育放在所有教育的首位，并對所有醫學生給予無條件免費入學教育。但古巴國家要求所有醫學畢業生到偏遠地區服務至少2年，這一特色政策保證了整個國家醫療隊伍素質的協調性及衛生資源的平衡[8]。韓國的社區護理人才培養較為特殊，其國家規定，社區護士必須畢業于看護大學，有一定的臨床經驗，在國家制定的專門機構經過6～12個月培訓和考核合格后，方可獲得國家的認證資格并在社區各部門工作[9]。

2 我國社區衛生人才培養現狀

自2013年衛生部呼吁社區衛生服務模式改革以來，國內很多醫療機構進行了大膽的嘗試，主要以北京、上海、廣州、深圳等地為主，其中最重要的就是社區衛生中心與等級醫院之間的雙向轉診。全科醫生則承擔起了社區居民“健康守門人”的責任，通過合理評估，把需要進一步治療的病人推薦到上級醫院，從而減少了等級醫院門庭若市、社區醫院門可羅雀的現象。

我國對于全科醫生及社區全科護士的培養方案目前尚無定論。肖志敏和張霞[10]針對社區現有衛生人才綜合業務能力的培養，提出了“1+4”合作服務模式(“1”代表社區衛生服務中心或衛生站的一個家庭全科醫生團隊，“4”代表來自綜合醫院內、外、婦、兒4個領域的4名主治醫師以上職稱的?？漆t生)，將社區衛生機構和綜合醫院有效鏈接起來，促進醫療聯合體的構建。李玲等[11]就全科醫學生的培養模式進行探討，構建了一種面向?？茖哟吾t學生的“3+2”培養模式，即3年臨床醫學?？平逃?2年助理全科醫生培訓。而本科層次的全科醫生培養主要包括4年理論知識學習，1年三甲醫院輪轉實習，畢業后經過3年的規范化醫師培訓，再回到定點社區機構工作。

社區全科護士的培養主要以學校教育為主，崗位培訓為輔，對學歷的要求目前沒有定論[12]。然而，與全科醫生類似的是，由于缺乏健全的管理和培訓體系及經費來源、政府及相關部門不夠重視等[13]，高學歷和年輕的護士傾向于選擇三甲綜合醫院，導致社區護士的學歷層次普遍較低、年齡梯度偏高，社區的醫療衛生服務質量低下。

然而，這些不同培養模式的構建與實施并未完全解決社區衛生人才匱乏和質量偏低的問題，主要還是與政府與社會的支持及人們觀念的改變等相關。

3 啟示

3.1 我國社區衛生事業及人才培養機制急需改革

根據伊朗2015文件報道[14]，伊朗的醫療衛生改革在過去的30年里取得了飛躍的進步，尤為突出的是初級衛生保健的建立和改進，并重點放在鄉村地區。其模式主要包括六大元素：健康教育、疫苗接種、母嬰護理、營養指導、環境衛生、地方病和常見疾病的控制、流行病學控制及開具基本藥物。與其他國家一樣，伊朗衛生系統也面臨著一些挑戰，如人口的增加、城鎮化加劇和社會變遷等，其中最嚴峻的是非傳染性疾病患病率的增加、人口老齡化、心理疾病和艾滋病。這與中國醫療系統目前改革的阻力和困難幾乎是一致的。這些挑戰促使很多政策制定者不得不考慮衛生體制的改革，主要面臨的問題是首先聚焦于衛生系統的哪一部分進行改革以及怎樣執行改革等。

國外的社區衛生保健系統在19世紀就由政府強制干預，實施全民保健，最具有代表性的即英國、美國、德國、加拿大、澳大利亞、加拿大和新加坡等。英國為之驕傲的NHS(國家衛生系統)在運轉了百年之后仍面臨改革發展的局面。新加坡被譽為世界最優質的衛生保健系統，在專家們的調查發現下卻被視為“低等”的初級衛生保健體系[15]。我國社區醫療衛生受西方發達國家的影響，以及人口老齡化、慢性疾病范圍的擴大等，還處于萌芽階段，對臨床醫學生的培養主要集中于醫院，于社區沒有硬性要求。美國Ann N.P.的“縱向一體化實習制度”[8]、芬蘭醫學生畢業輪轉社區[9]、以及希臘提出的醫學本科生最后一年在初級醫療衛生機構和全科診療機構實習4周等制度[16]提示我們，對醫生規范化培訓要從根本上進行改革。

3.2 政府有效干預，鼓勵地方試驗改革，建立社區全科人才培養及管理機制

任何一個國家衛生服務的改革都離不開政府的強力干預支持。只有通過政府有效的干預和監督以及社會力量的支持，才能促進一個國家社區衛生事業的有效開展。我國可借鑒國外的社區衛生人才培養模式與制度，將社區衛生院輪轉學習劃入臨床專業畢業學生的實習范圍，不僅可以改變醫學生對社區衛生事業的傳統認識，還在一定程度上提高社區衛生工作人員的主動積極性和活力，促進社區衛生事業的發展。

3.3 提高社區衛生服務人才薪酬待遇，充分調動工作積極性

我國社區衛生工作人員的工作積極性普遍不高，原因可能與我國社區機構性質及工作人員待遇有關。劉彩玲等[17]對全國402家社區衛生服務機構共3188名醫務人員進行工作積極性影響因素調查，研究結果顯示，自國家績效工資制度改革以來，82.1%社區衛生服務機構醫務人員的積極性有所提高，這說明工資的分配制度在一定程度上可影響員工的工作積極性和工作效率。

國外很多國家將全科醫生的薪酬與簽約的人頭掛鉤。以英國為例，全科醫生每年可簽約2000民眾，每接受1名注冊民眾，國家將支付該醫生84鎊/人/年，其2/3的收入均來自于國家稅收[18]。我國目前正大力推行家庭醫生簽約政策，但社區全科醫生及其他醫療人員的收入沒有一致的解決方案。衛生部門及社區機構可根據社區衛生崗位的性質，結合勞動力市場和價格體制，合理分配醫務人員的勞動價值和薪酬分配，并以效率優先，重實績和貢獻，實行獎懲制度，充分調動醫務人員的工作積極性和創造性。

3.4 建立社區衛生人才培養和管理的長效機制

由于受傳統觀念的影響，社區居民傾向于到“最好”的醫院尋求醫療幫助，對于社區周圍衛生所持懷疑態度。要想獲得居民的信賴和支持，首先得為居民提供優質的醫療服務，而社區衛生人才的整體素質和醫療技術是關鍵。一方面，可建立嚴格的準入制度，強調社區全科醫生及其他醫務人員的培養和考核。如澳大利亞每年對社區衛生機構中全科醫師提供的服務進行考核和評估，對于不合格的機構和醫生采取嚴重的懲罰措施[19]。另一方面，注重社區衛生機構醫務人員的培訓和考核。培養模式如到三級醫院進修學習、網絡學習平臺、上級醫院到社區指導和培訓等；同時，定期對社區衛生機構的醫務人員進行理論和實踐的考核。根據社區衛生服務對象的特點，有針對性地選擇考核內容和方式。如急診急救知識和技能的培訓、慢性病的管理、老年人常見疾病的診治和醫療操作、兒童及孕婦保健等。通過院院合作、院校合作等方式，聯合培養合格的社區衛生服務人才。

4 結語

我國社區衛生服務起步晚、發展緩慢，在推行社區衛生服務的過程中存在很多困擾。目前國外社區衛生服務已非常成熟，借鑒他們的經驗，結合我國的國情及文化特點，有助于推行優質可行的社區衛生服務模式，促進社區衛生事業改革的進步。

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本文編輯：閆云麗)

RevelationofforeigncommunityhealthcareworkerstrainingmodelstoChina

OU Mi，YANG Ming-ying，JIANG Fan，CHEN Jiang-guo， WANG Hui-xiao，MA E，WU Guang-liu，LI Dan-na

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650021，China)

The community health service in most regions and cities of China are still in infancy.However，community health service and the training programs in advanced foreign countries have come to maturity，which is worthy of our reference and study.This paper through studying relevant literature of foreign community health care workers training，it puts forward feasible programs of community health care workers training so as to provide basis for China community health care development.

community，health service，health workers，primary health care，general practice

2017- 07- 10

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.010

歐 密(1990-)，女，重慶人，在讀碩士研究生，主要從事臨床護理方面的研究。

楊明瑩(1972-)，女，云南昆明人，碩士，副主任護師，主要從事護理管理和臨床護理研究工作。

R192；R-05

A

1003-2800(2017)11-0038-04