健益方治療兒童哮喘緩解期肺脾氣虛證療效觀察

劉芳，張新光，伍亞輝，李美花，虞堅(jiān)爾

臨床論著

健益方治療兒童哮喘緩解期肺脾氣虛證療效觀察

劉芳，張新光，伍亞輝，李美花，虞堅(jiān)爾

目的 評價(jià)健益方治療兒童哮喘緩解期肺脾氣虛證的臨床療效。方法 2015年2月至2016年4月上海市東方醫(yī)院和上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科收治門診及住院的哮喘緩解期患兒80例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例。對照組按GINA方案給予普米克令舒(布地奈德)霧化吸入；觀察組用健益方加減治療；療程均為6個月。觀察并比較兩組治療前后主要癥狀體征積分變化及臨床療效。結(jié)果 觀察組在控制哮喘發(fā)作總有效率為87.5%(35/40)，與對照組92.5%(37/40)療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在治療前后各項(xiàng)主證積分值均有明顯改善，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 健益方治療哮喘緩解期肺脾氣虛證患兒療效肯定，值得臨床應(yīng)用推廣。

哮喘； 肺脾氣虛證； 治療效果； 兒童

支氣管哮喘是兒童期常見的呼吸道疾病之一，是當(dāng)今世界威脅公共健康的嚴(yán)重慢性疾病。近幾年來其發(fā)病率在我國和世界范圍內(nèi)都處于逐年上升的趨勢。哮喘病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重危害兒童的健康成長，對患兒成年以后的生存質(zhì)量產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響；同時也給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失和沉重負(fù)擔(dān)。哮喘的治療目前西醫(yī)上多采用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)階梯式治療方案，但不少患兒家長對長期使用激素的副反應(yīng)存在顧慮，其實(shí)施依從性有待提高。中醫(yī)有其獨(dú)特的優(yōu)勢，在哮喘緩解期用中醫(yī)藥來扶正固本、改善體質(zhì)、減少哮喘發(fā)作，是防治哮喘的有效途徑。

健益方是全國名老中醫(yī)上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科教授虞堅(jiān)爾老師經(jīng)驗(yàn)方，用于肺脾氣虛證療效確切。本研究通過比較中西醫(yī)兩種不同治療方案的臨床療效，來評價(jià)健益方用于治療哮喘緩解期患兒的有效性，為進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年2月至2016年4月上海市東方醫(yī)院和上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科收治門診及住院的哮喘緩解期患兒80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組中男26例，女14例；年齡3～9歲，平均(5.15±2.67)歲；病程1～5年，平均(2.64±1.12)年；哮喘每年發(fā)作次數(shù)2～4次。觀察組中男22例，女18例；年齡3～9歲，平均(5.29±2.21)歲；病程1～4.5年，平均(2.52±1.38)年，哮喘每年發(fā)作次數(shù)2～4次。兩組患兒在性別、年齡、病程、治療前哮喘發(fā)作次數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與治療指南》進(jìn)行診斷[1]。哮喘緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，其癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平，并維持4周以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會發(fā)布《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》中哮喘肺脾氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。反復(fù)感冒、氣短自汗、咳嗽無力、形體消瘦、神疲懶言、面色少華、納差便溏、舌質(zhì)淡胖、苔白、脈細(xì)軟、指紋淡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～9歲；(3)納入前1個月內(nèi)未使用過中西醫(yī)免疫調(diào)節(jié)藥物者；(4)患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重度哮喘發(fā)作或哮喘持續(xù)狀態(tài)；(2)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者；(3)對治療所用藥物過敏者；(4)正在參加本研究以外的其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法 觀察組用健益方加減治療(炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、制半夏、椒目、黃芩、山藥、炒雞內(nèi)金各9 g，陳皮、辛夷各6 g，生甘草3 g)，每日1劑，水煎汁分?jǐn)?shù)次口服；對照組按GINA方案指南給予普米克令舒(瑞典阿斯利康制藥公司)1 mg霧化吸入，每晚1次。療程均為6個月。

1.6 哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn) 按照GINA方案中哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度分級評估[3]。(1)0分：無哮喘；(2)2分：輕度：無明顯喘息、氣促、胸悶等癥狀；活動能力及睡眠基本正常；(3)4分：中度：時有喘息、氣促、胸悶等癥狀；活動能力輕微受限；劇烈運(yùn)動可誘發(fā)；睡眠偶因喘息或胸悶驚醒；(4)6分：重度：常有喘息、氣促、胸悶癥狀；活動能力明顯受限；輕微運(yùn)動可誘發(fā)；睡眠不安，時易驚醒。評估總分為發(fā)作程度×發(fā)作次數(shù)，相加總和。

1.7 哮喘主要癥狀體征積分評分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)哮喘緩解期肺脾氣虛證主要癥狀體征擬定積分評分表[2]，見表1。

表1 主要癥狀體征積分評分標(biāo)準(zhǔn)

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療前后哮喘發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度改變作為總體療效評價(jià)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。(1)臨床痊愈：哮喘基本不發(fā)作，病情程度明顯減輕，發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度積分總和減少≥90%；(2)顯效：哮喘次數(shù)明顯減少，病情程度有所減輕，發(fā)病時咳嗽由重度轉(zhuǎn)為輕度或由中度轉(zhuǎn)為消失，發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度積分總和減少≥60%；(3)有效：哮喘次數(shù)有所減少，病情程度有所減輕，發(fā)病時咳嗽由重度轉(zhuǎn)為中度或由中度轉(zhuǎn)為輕度，發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度積分總和減少≥30%；(4)無效：哮喘發(fā)作次數(shù)無減少，病情程度無減輕，發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度積分總和減少<30%。以治療前后肺脾氣虛證的主要癥狀體征積分改變作為單項(xiàng)指標(biāo)療效評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組控制哮喘發(fā)作總有效率比較 見表2。

表2 治療后兩組控制哮喘發(fā)作總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=0.14,P>0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組在控制哮喘發(fā)作治療總有效率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明健益方在減少哮喘發(fā)作次數(shù)和減輕哮喘發(fā)作程度方面，其療效與西藥糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療相當(dāng)。

2.2 兩組治療前后主要癥狀體征積分比較 見表3。

癥狀體征對照組(n=40)治療前治療后觀察組(n=40)治療前治療后咳嗽遷延3.51±1.362.59±0.62a3.96±1.282.11±1.63a反復(fù)感冒5.23±1.143.82±1.51a5.34±1.312.98±0.74bc自汗盜汗4.86±0.933.56±1.424.24±0.882.67±1.11ac飲食3.26±1.033.14±1.214.41±1.272.26±1.06bc大便3.17±1.222.98±1.343.29±1.062.26±0.79a舌質(zhì)舌苔4.21±0.874.02±0.664.58±0.972.37±0.92ac

注：與治療前比較，at=5.71，4,62，7.41，9.16，4.51，5.32，P<0.05；bt=11.32，17.62，P<0.01；與對照組比較，ct=4.42,5.13,5.62,7.21,P<0.05。

表3結(jié)果表明，對照組治療后主要癥狀體征(咳嗽遷延、反復(fù)感冒)積分較治療前相比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明哮喘緩解期患兒用糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，在改善咳嗽癥狀，減少反復(fù)呼吸道感染次數(shù)方面療效較好，但其他常見臨床癥狀(如自汗盜汗、食欲減低、大便異常、舌質(zhì)舌苔)無改善；而觀察組在治療前后各項(xiàng)指標(biāo)主證積分值都有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明用健益方對改善哮喘緩解期患兒肺脾兩虛癥狀療效肯定。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,人們對哮喘發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識逐漸深入。目前認(rèn)為，支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥。“全球哮喘管理和預(yù)防的策略”(GINA)提出了哮喘長期化管理和階梯式治療方案，其中吸入糖皮質(zhì)激素為治療和控制哮喘的首選用藥。糖皮質(zhì)激素在控制哮喘急性發(fā)作，減輕哮喘癥狀方面療效顯著，但糖皮質(zhì)激素維持治療時間長，常需數(shù)年時間，同時隨著吸入激素的時間和劑量增加，其不良反應(yīng)亦增加。不少家長對長期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的副反應(yīng)顧慮多，往往會自行停藥，依從性比較差[5]。哮喘反復(fù)發(fā)作患兒往往伴有生長矮小、形體消瘦、神疲乏力、面色少華、多汗易感、食欲不振等癥狀，而西醫(yī)對此缺乏有效的治療方法。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，哮喘屬于中醫(yī)“哮”“喘”“哮喘”“痰飲”“上氣”等病證范疇。其發(fā)生常因肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，如遇外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志不調(diào)、勞倦過度等因素，引動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻于氣道，肺失宣降，而發(fā)哮鳴。久病遷延，正氣漸虛，正虛邪實(shí)，肺脾腎三臟受損，臟器功能失調(diào)，瘀血阻絡(luò)，而致病情反復(fù)難愈[6]。中醫(yī)將哮喘分為發(fā)作期、緩解期兩期分別辨證論治，“未發(fā)以扶正為主，既發(fā)以攻邪為急。”發(fā)作期咳、喘、哮兼?zhèn)洌币灾螛?biāo)，止咳、平喘、定哮；緩解期喘平哮解，咳嗽有痰，病勢緩，現(xiàn)肺脾腎虛之象，易感多汗、食少便溏、氣短面白，則止咳化痰調(diào)補(bǔ)諸臟[7]。

中醫(yī)和西醫(yī)在治療小兒哮喘方面各具優(yōu)勢。西醫(yī)對哮喘急性發(fā)作期的治療優(yōu)勢顯著，但在哮喘緩解期的治療方面卻不盡如人意。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，以“扶正固本”為指導(dǎo)思想，征對哮喘患兒緩解期多見的肺虛、脾虛、腎虛、伏痰等證進(jìn)行辨證施治，通過補(bǔ)肺、健脾、益腎、化痰和活血，來改善患兒體質(zhì)，提高自身免疫力，調(diào)節(jié)免疫紊亂，從而達(dá)到“未發(fā)先防”“以防為主”的治病目的[8-9]。中醫(yī)師們在這方面做了大量的臨床觀察和論證：如郝一鳴等[10]用平喘方，止咳方或固通方依哮喘分期和辨證分型的不同隨證加減；袁雪晶等[11]用固本防哮飲聯(lián)合穴位敷貼治療哮喘緩解期兒童；歐江琴[12]用補(bǔ)肺健脾湯治療哮喘緩解期肺脾氣虛證患者；如此等等在臨床上均獲得了很好的療效。

虞堅(jiān)爾老師認(rèn)為哮喘之痰是哮喘發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的癥結(jié)所在。痰與多種因素有關(guān)，既有有形、流動、隨氣上下可聞可見之痰，亦有膠固、窠臼之頑痰、痼痰，諸者有先后之序，又同時并存[13]。王雪峰等[14]也認(rèn)為中醫(yī)“宿痰伏肺”是哮喘發(fā)生最主要的病理基礎(chǔ)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的哮喘是慢性氣道炎癥相吻合。“脾為生痰之源、肺為儲痰之器”，肺脾功能失調(diào)導(dǎo)致痰濁內(nèi)停，從而使哮喘反復(fù)發(fā)作。在兒科門急診和病房里進(jìn)行診治的哮喘兒童也以肺脾氣虛者多見，故在哮喘緩解期提倡從肺從脾治療，健脾化痰、補(bǔ)肺益氣。健益方是虞老師經(jīng)驗(yàn)方，已臨床應(yīng)用多年。處方由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、椒目、黃芩、辛夷、山藥、雞內(nèi)金、甘草等組成。方中以玉屏風(fēng)散合二陳湯為主方，黃芪、防風(fēng)補(bǔ)肺益氣固表，疏補(bǔ)結(jié)合，抵御外邪；白術(shù)、茯苓溫中補(bǔ)虛；半夏燥濕化痰；山藥健脾補(bǔ)肺；椒目利水、治痰飲；黃芩燥濕清肺熱；辛夷散寒通竅抗過敏；陳皮理氣助運(yùn)；雞內(nèi)金、甘草鼓舞胃氣以和中；諸藥合用，能夠健脾益氣、補(bǔ)肺固表、祛痰抗敏。本研究表明，健益方在控制小兒哮喘反復(fù)發(fā)作、減輕哮喘癥狀方面與西藥糖皮質(zhì)激素長期維持療效相當(dāng)；并且在減少反復(fù)呼吸感染次數(shù)、改善患兒肺脾氣虛癥狀和體征方面療效明顯，同時該方諸藥多源于食物，長期服用副反應(yīng)小，能為患兒及父母接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical observation on Jianyi decoction in the treatment of asthmatic children in remission stage with syndrome of deficiency of lung and spleen qi

LIUFang,ZHANGXinguang，WUYahui,LIMeihua,YUJianer.

ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200123,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of Jianyi decoction(JYD) in the treatment of asthmatic children with syndrome of deficiency of lung and spleen qi.Methods Totally 80 children with asthma in remission stage from February 2015 to April 2016 were divided into control group and observation group. The control group(40 cases) were given Pulmicort neblizing treatment. The observation group(40 cases) were treated with Chinese medicine Jianyi decoction. The score change of major symptoms and signs as well as the clinical effect between the two groups were observed after 6-month treatment.Results The total effective rate was 87.5% in observation group, which had no statistical difference from control group(P>0.05); the observation group was superior to control group in improvement of main symptoms and signs with statistical significant difference(P<0.05).Conclusion The treatment of administration of JYD for asthmatic children with syndrome of deficiency of lung and spleen qi is effective. It is worthy of clinically spreading.

Asthma; Syndrome of deficiency of lung and spleen qi; Curative effect； Child

上海市科學(xué)技術(shù)委員會中醫(yī)引導(dǎo)類課題(13401907200)

200123 上海，上海市東方醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)兒科(劉芳，伍亞輝)；200071 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué) 附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科(張新光，李美花，虞堅(jiān)爾)

劉芳(1973-)，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病

虞堅(jiān)爾，E-mail:1066@szy.sh.cn

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.001

R725.6

A

1674-3865(2017)01-0001-04

2016-12-22)