215例有消化道癥狀的過敏性紫癜臨床特點及胃鏡表現

唐碩，游潔玉，劉莉

臨床研究

215例有消化道癥狀的過敏性紫癜臨床特點及胃鏡表現

唐碩，游潔玉，劉莉

目的 探討有消化道癥狀的過敏性紫癜(HSP)相關臨床特點及在胃鏡下的改變。方法 2014年1月至2015年1月湖南省兒童醫院消化內科收治住院有消化道癥狀的HSP患兒215例，分析其臨床表現，并對119例胃鏡檢查患兒的鏡下表現進行分析總結，根據胃鏡下黏膜損害程度將患兒分成兩組，分析兩組腹痛總時間、腹痛緩解時間、住院時間、并發胰腺炎情況及并發紫癜性腎炎的情況，并分析發生重度黏膜損害的高危因素。結果 消化道癥狀主要表現為腹痛、嘔吐、便血，以腹痛為首發癥狀的有90例(41.9%)。胃鏡下表現為不同程度的充血、水腫、花斑、糜爛、出血、潰瘍，可多種病損同時出現。兩組患兒在腹痛總時間及住院期間胰腺炎并發率比較差異無統計學意義(P>0.05)；黏膜損害重組腹痛緩解時間、住院時間和住院期間紫癜性腎炎發生率高于黏膜損害輕組，差異有統計學意義(P<0.05)；發生腎臟受累在HSP患兒消化道黏膜嚴重損傷的易感因素中有統計學意義(P<0.05)。結論 HSP腹痛可作為首發癥狀。胃鏡下特征性表現可輔助診斷。胃鏡下黏膜損害程度與腹痛總時間、胰腺炎發生比例無關，與腹痛緩解時間、住院時間及住院期間發生紫癜性腎炎的比例相關，且發生腎臟受累是過敏性紫癜患兒消化道黏膜嚴重損傷的相關因素。

過敏性紫癜； 胃鏡； 消化道黏膜損傷； 兒童

過敏性紫癜又稱Henoch-Schonlein紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，病變可累及皮膚、胃腸道、關節及腎臟等，其中皮疹為診斷的必備條件。胃腸道表現明顯的HSP由于臨床表現缺乏特異性，容易造成診斷和治療上的困擾。現將215例因胃腸道癥狀明顯而在消化內科住院的過敏性紫癜患兒胃鏡表現及臨床特點總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年1月湖南省兒童醫院消化內科收治住院的HSP患兒215例，其中男144例，女71例，男女比例為2.03∶1；年齡3～16歲，平均(6.9±2.4)歲。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》中的HSP的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合HSP的診斷標準；(2)年齡3～16歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)入組前已接受激素、抗組胺治療者；(2)出現消化道出血、穿孔，需手術治療者。

1.5 方法 采用回顧性方法統計分析患兒的一般資料、臨床表現、胃鏡檢查結果、實驗室檢查資料、影像學檢查資料。按胃鏡下有無胃十二指腸黏膜出血[2]將患兒分為黏膜損害輕、重兩組。比較輕、重兩組患兒腹痛總時間、入院后腹痛緩解時間、住院時間及并發胰腺炎、紫癜性腎炎的情況，并分析發生重度消化道黏膜損害的相關因素。

2 結果

2.1 一般資料 215例HSP患兒發病前有明確前驅誘因者43例(20%)，其中呼吸道感染24例(11.2%)，食物過敏16例(7.44%)，接種疫苗2例(0.93%)，環境影響1例(0.47%)。

2.2 臨床表現 215例患兒均有皮疹表現和(或)消化道癥狀。消化道癥狀主要表現為腹痛、嘔吐、便血等，病程中出現腹痛者有186例(86.5%)，同一天出現腹痛、皮疹者48例(22.3%)，僅以腹痛為首發癥狀者90例(41.9%)，患兒腹痛和皮疹出現的時間差為(7.72±5.47)d，病程中出現關節腫脹疼痛者39例(18.1%)，以雙側踝關節及膝關節病變為主，出現陰莖水腫1例(0.5%)，急性胰腺炎4例(1.9%)。215例患兒住院期間檢測或有肉眼血尿或蛋白尿，出現腎臟損害者13例(6%)。119例有消化道癥狀者行電子胃鏡檢查，鏡下胃、十二指腸黏膜可見典型的十二指腸球部或降段充血、糜爛表現，腹痛部位以臍周為主，還可出現于左上腹部、左側腹部、劍突下。

2.3 胃鏡檢查結果 119例患兒入院后行電子胃鏡檢查(OLYMPUSPCF-Q260JI)，胃鏡檢查時患兒均有腹痛、便血、嘔吐等胃腸道癥狀。胃鏡均進鏡至十二指腸降部。行電子胃鏡檢查的患兒中，118例(99.2%)鏡下黏膜表現為不同程度的充血、水腫、花斑、糜爛、出血、潰瘍，可多種病損同時出現，其中胃黏膜受累114例(95.8%)，十二指腸黏膜受累91例(76.5%)，胃黏膜病變常見花斑、充血及水腫，偶可見點狀或散在糜爛，相較于胃黏膜的損害，十二指腸黏膜損害更典型，特征性表現為黏膜的花斑樣出血(圖1a,見封三)，可融合成片(圖1b,見封三)，合并彌漫性的糜爛(圖1c,見封三)，嚴重者可形成潰瘍，表面覆蓋黃白苔(圖1d,見封三)。

黏膜損害可分布于食管、胃及十二指腸各段，但胃體部、胃竇部及十二指腸球部及降段的受累頻率更高，胃底部偶有累及，食管及賁門部位的黏膜病變較罕見。黏膜糜爛及出血主要發生于十二指腸，十二指腸降部更常見，其中十二指腸球部出血8例(6.7%)，十二指腸降部出血14例(11.8%)，有11例(9.1%)發生潰瘍，其中1例(0.8%)發生于食管，6例(5%)發生于十二指腸球部，4例(3.3%)發生于十二指腸降部。

將胃鏡下黏膜損害分成輕重兩組后，對兩組患兒進行腹痛總時間、入院后腹痛緩解時間、住院時間、胰腺炎并發情況及紫癜性腎炎發生情況進行比較，見表1。

組別n腹痛總時間腹痛緩解時間住院時間并發胰腺炎[n(%)]并發腎炎[n(%)]黏膜損害重組2510.5±4.55.0±2.511.0±3.50(0)6(24.0)黏膜損害輕組9411.5±3.53.0±1.5a9.0±2.5a3(0.03)7(7.4)b

注：與黏膜損害重組比較，aZ=-2.04，-2.52，P<0.05；bχ2=5.56，P<0.05。

表1結果表明，兩組患兒腹痛總時間及住院期間胰腺炎并發率比較差異無統計學意義(P>0.05)；黏膜損害重組腹痛緩解時間、住院時間和住院期間紫癜性腎炎發生率高于黏膜損害輕組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 胃鏡下黏膜損害輕、重組臨床特征比較 對119例患兒進行黏膜損害嚴重程度易感相關因素分析。首先采用單因素分析易感因素與胃鏡下消化道黏膜損害輕重的關系，根據其分析結果(表2)，選擇有統計學意義的易感因素進入Logistic回歸模型，作非條件的多因素分析,結果表明發生腎臟受累是HSP患兒消化道黏膜嚴重損傷的相關因素(表3)。

表2 消化道黏膜損害程度易感因素單因素分析(n)

表3 消化道黏膜損害易感因素Logistic回歸模型分析

2.5 影像學表現 215例患兒中有166例進行了腹部B超檢查，表現為不同部位腸壁部分增厚者63例(38.0%)，表現為腸間積液、腹腔積液、盆腔積液者55例(33.3%)，表現為腹腔脹氣者46例(27.7%)，表現為腸蠕動減弱者3例(1.8%)。

2.6 治療轉歸情況 215例患兒入院后均予以葡萄糖酸鈣、復方甘草酸單胺抗過敏，其中腹痛較明顯的148例使用靜脈糖皮質激素，5例使用口服糖皮質激素，其中有1例患兒出院時仍有較明顯的腹痛，而該例患兒內鏡下表現黏膜為重度損傷，激素使用患兒腹痛的緩解率達到99.3%，164例患兒使用口服孟魯司特，合并支原體感染的予以阿奇霉素抗支原體治療。215例患兒住院時間為1～34d，平均住院時間為(8.93±3.86)d。出院后，在回院隨訪檢查的患兒中，1年內有30例患兒出現了蛋白尿或血尿，其中有17例再次因紫癜性腎炎入住腎內科，而這17例患兒中有6例在消化內科住院期間使用過糖皮質激素治療。

3 討論

HSP是兒童最常見的小血管炎，發病機制尚不明確，目前較為支持IgA1分子異常糖基化，從而導致含有IgA1的免疫復合物在皮膚、消化道、腎臟等部位的毛細血管沉積，形成血管慢性病變的學說[3]。任何年齡均可發病，較常見于男性，學齡期兒童[4-5]，上呼吸道感染、食物及藥物過敏、昆蟲叮咬、預防接種等均可成為誘發因素，但以上呼吸道感染最為常見[5]。本組臨床資料的特點與以上報道相符。

2006年歐洲抗風濕病聯盟和歐洲兒科風濕病學會(EULAR/PReS)制定了兒童HSP診斷標準：可觸性皮疹(必要條件)伴以下任何1條：(1)彌漫性腹痛；(2)任何部位活檢示IgA沉積；(3)關節炎/關節痛；(4)腎臟受損表現[血尿和(或)蛋白尿]。由診斷標準可見皮疹為診斷的必備條件。本組資料中這些有消化道癥狀的患兒均有皮疹表現，出現腹痛表現者186例(86.5%)，其中以腹痛為首發癥狀者90例(41.9%)，均高于國內外相關報道[6-7]，可能與入院時診斷不明確，根據臨床癥狀收治的情況相關，皮疹與腹痛出現時間差為(7.72±5.47)d，另還可表現為嘔吐、便血等消化道癥狀，這給疾病早期的診斷和治療帶來了困難。

本研究中有119例患兒進行了電子胃鏡檢查，有118例(99.2%)患兒胃腸道黏膜在鏡下表現為不同程度的充血、水腫、花斑、糜爛、出血、潰瘍，與王靜等[2]報道類似，病變可見于食管、胃體、胃竇、胃底和十二指腸球部、降段，胃體部、胃竇部、十二指腸球部及降段的病變更為多見。特征表現為黏膜的花斑樣出血，可融合成片，類似于皮膚紫癜的改變，嚴重者合并彌漫性的糜爛，可形成潰瘍，表面覆蓋黃白苔，而相較于胃部黏膜的病變，成片狀的出血和潰瘍更常見于十二指腸部位。影像學B超檢查對于HSP早期的診斷也有一定的輔助作用，主要表現為腸壁部分性增厚、腹腔腔隙的積液、腹腔脹氣及腸道動力的改變，與王寧等[8]報道類似。對于早期無皮疹表現的腹痛患兒，排除急腹癥，腹腔B超有相關提示，應想到HSP的可能性，如有條件，可盡早完善胃鏡檢查，明確診斷。

本研究還發現患兒腹痛緩解時間、住院總時間及并發紫癜性腎炎的例數與內鏡下黏膜損害的嚴重程度相關，與王靜等[2]報道的黏膜損害程度與腹痛總時間、入院后腹痛緩解時間、住院時間無統計學意義方面有差別，這可能與入院后采取的治療有關，患兒在入院時通過臨床表現及相關檢查可早期確診，入院后采取的措施類似，故相對于黏膜損傷重的患兒，黏膜損傷輕的患兒腹痛緩解時間更短，住院總時間更短；而腹痛總時間和并發胰腺炎的情況與黏膜損害程度相關性無明顯統計學意義，可能與患兒家屬對待治療的態度及疾病早期確診從而使用糖皮質激素抗炎有關，且提示發生HSP的患兒若治療效果差，不管胃腸道黏膜損害的輕重，需警惕胰腺炎的發生。

對于消化道黏膜損害易感因素的分析，筆者發現年齡、性別、皮疹、腹痛、關節癥狀與胃腸道黏膜損害的嚴重程度無明顯相關性，發生腎臟受累是發生黏膜嚴重損傷的相關因素，其發生的危險性相對于無易感因素者要高出3.93倍，而白細胞、嗜酸性粒細胞、血清免疫球蛋白、補體及發生牛奶、雞蛋食物不耐受的情況，本研究未發現其與黏膜受損的情況相關，血小板的情況亦與消化道黏膜損害的情況無明顯相關性，與劉國強等[9]報道不同。而發生紫癜性腎炎的情況與黏膜損害程度有統計學意義相關的結果亦與王靜等[2]報道不同。在本研究患兒治療過程中，糖皮質激素的治療能夠有效緩解腹痛癥狀，有效率高達99.3%，結合胃鏡下檢查結果，考慮過敏性紫癜患兒的胃腸道黏膜有充血、水腫、糜爛等炎性改變，而致出現腹痛癥狀，而糖皮質激素能抑制炎性反應，改善血管通透性，減輕血管炎和組織水腫，從而緩解腹痛癥狀，這與國內外相關資料相符[10-11]，而糖皮質激素治療是否能降低腎臟受累的風險，減少過敏性腎損害的概率，有待進一步隨訪研究。

本研究不足在于胃鏡的完善均為住院期間進行，缺乏長期隨訪觀察，且一些真正發生腎臟損害的兒童缺乏胃鏡檢查的資料，故胃鏡下黏膜損害與遠期發生腎炎的情況有待進一步研究。

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(本文編輯：劉穎)

Endoscopic and clinical features of 215 cases of pediatric Henoch-Schonlein purpura with digestive tract symptoms

TANGShuo,YOUJieyu,LIULi.

DepartmentofGastroenterology,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

Objective To study the endoscopic and clinical features of Henoch-Schonlein purpura(HSP) in children with digestive tract symptoms.Methods Analyze the clinical features of 215 children with HSP in our hospital and summarize endoscopic results of 119 children who took gastroscopy. According to severity of mucosa damage under endoscopy, the children were divided into two groups. The total time of abdominal pain, the time of abdominal pain after admission, the hospital stay, the rate of pancreatitis and HSPN were compared between the two groups, and the high risk factors of severe mucosal damage were analyzed.Results The major digestive clinical manifestations of HSP were abdominal pain, emesia and hematochezia; abdominal pain was found as the first-onset symptom in 90 cases (41.9%). No significant difference was observed in the total time of abdominal pain and rate of pancreatitis between the two groups(P>0.05). Significant differences was observed in the time of abdominal pain after admission, the hospital stay and the rate of HSPN between the two groups (P<0.05). The rate of renal damage was of statistical significance in the risk factors of HSP children with severe digestive mucosa damage.Conclusion Abdominal pain can be the first-onset symptom. The endoscopic results of HSP in children can help to make the diagnosis. The severity of mucosa damage under endoscopy of HSP in children is not correlated with the total time of abdominal pain or the rate of pancreatitis, but is significantly correlated with the time of abdominal pain after admission, the hospital stay and the rate of HSPN. The risk factor associated with severe mucosa damage in HSP is renal damage.

Henoch-Schonlein purpura; Endoscopy; Gastrointestinal mucosal damage; Children

410007 長沙，湖南省兒童醫院消化內科

唐碩(1982-)，女，醫學碩士，主治醫師。研究方向：小兒消化系統疾病的診治

唐碩，E-mail：cstanghui@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.008

R725.7

A

1674-3865(2017)01-0029-04

2016-06-30)