中西醫(yī)結(jié)合及早期康復(fù)訓(xùn)練治療新生兒缺氧缺血性腦病療效觀察

趙書琳，魏麗芳

臨床研究

中西醫(yī)結(jié)合及早期康復(fù)訓(xùn)練治療新生兒缺氧缺血性腦病療效觀察

趙書琳，魏麗芳

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合及早期康復(fù)訓(xùn)練治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床療效。方法 2012年1月至2015年1月慶陽市中醫(yī)醫(yī)院兒科收治住院的中、重度HIE患兒152例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各76例。對(duì)照組早期均進(jìn)行吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、降顱壓、有效控制驚厥等對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后給予注射用腦蛋白水解物和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液靜脈滴注。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨病辨證依據(jù)加用中藥治療并進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。日齡3 d、14 d、28 d做神經(jīng)行為評(píng)分(NBNA)，評(píng)價(jià)兩組患兒治療前后NBNA評(píng)分；分別于3、6、9、12、18個(gè)月時(shí)作智能發(fā)育測定；治療結(jié)束時(shí)觀察比較兩組臨床療效。結(jié)果 觀察組總有效率為92.1%(70/76)，高于對(duì)照組78.9%(60/76)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后NBNA評(píng)分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NBNA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后發(fā)育商評(píng)分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組發(fā)育商評(píng)分改善較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合及早期康復(fù)訓(xùn)練治療新生兒缺氧缺血性腦病療效確切。

缺氧缺血性腦病； 中西醫(yī)結(jié)合； 早期康復(fù)訓(xùn)練; 嬰兒，新生

新生兒缺氧缺血性腦病是指圍產(chǎn)期缺氧窒息，導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理改變，并在臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分病例可遺留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如智力低下、癲癇等，是足月兒腦損傷的最常見的原因[1]。新生兒缺氧缺血性腦病的治療不僅包括新生兒期的治療，更重要的是新生兒期后的治療和早期的康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以腦蛋白注射液、單唾液神經(jīng)節(jié)苷酯靜脈注射營養(yǎng)腦細(xì)胞為主，治療方法較單一，療效有限，缺乏中醫(yī)辨證論治及早期康復(fù)訓(xùn)練方法[2]。本研究查閱了新生兒應(yīng)用中藥治療方面大量的資料，以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)思想，參照經(jīng)典著作，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理病理，提出了筆者自己的辨證分型依據(jù)、治療方法，選用了配伍相對(duì)簡單，適應(yīng)證明確，療效確切的中藥組方，進(jìn)行了長達(dá)3年的臨床療效觀察、總結(jié)，取得了確切的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2015年1月慶陽市中醫(yī)醫(yī)院兒科收治住院的中、重度HIE患兒152例，按隨機(jī)排列表法分為觀察組和對(duì)照組各76例。觀察組中男50例，女26例；年齡1～6 d，平均(3.8±1.5)d；體質(zhì)量1.7～3.6 kg，平均(2.5±0.8)kg；入院時(shí)間3～12 h，平均(6.4±1.2)h；中度38例，重度38例。對(duì)照組中男49例，女27例；年齡1～7 d，平均(3.5±1.6)d，體質(zhì)量1.6～3.7 kg，平均(2.8±0.5)kg；入院時(shí)間4～15 h，平均(6.8±2.3)h；中度40例，重度36例。兩組患兒在性別、年齡、出生體質(zhì)量、入院時(shí)間、病情程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組2005年修訂的新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有明確的可引發(fā)胎兒宮內(nèi)呼吸窘迫的分娩異常史、中重度宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)、分娩時(shí)發(fā)生明顯的窒息史等；(3)出生時(shí)Apgar評(píng)分在7分以下；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性、遺傳性及代謝性疾病者;(2)病例資料不全者。

1.5 治療方法 對(duì)照組:早期進(jìn)行吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、降顱壓、有效控制驚厥等對(duì)癥支持治療[4]，病情穩(wěn)定后及時(shí)給予注射用腦蛋白水解物(商品名：尤尼泰，海南通用同盟藥業(yè)有限公司)和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液(齊魯制藥有限公司)治療，每次20 mg+5%葡萄糖30 mL中靜脈滴注，每日1次，7～10 d為1個(gè)療程，停藥后10～15 d再進(jìn)行第2個(gè)療程治療，一般進(jìn)行3～5個(gè)療程。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨病辨證依據(jù)加用中藥治療。中醫(yī)證治分類：(1)急性期：①氣滯血瘀，肝失所養(yǎng)。治法：理氣活血，養(yǎng)肝熄風(fēng)。方藥：丹參、當(dāng)歸各5 g，羚羊角8 g，鉤藤3 g。用法：水煎濃縮，少量多次，喂服或者鼻飼，每日1劑。②氣滯血瘀，神失所養(yǎng)。治法：益氣活血，養(yǎng)血安神。方藥：丹參、當(dāng)歸各5 g，人參3 g。用法：水煎濃縮，少量多次，喂服或者鼻飼，每日1劑。③陽氣衰脫、虛極生風(fēng)。治法：益氣活血，回陽救逆。方藥：人參5 g，附子2 g，蘇合香油1 g。用法：水煎濃縮，加入蘇合香油1 g，少量多次，喂服或者鼻飼，每日1劑。(2)恢復(fù)期：腎虛髓空。治法：健腎益腦。方藥：六味地黃湯加味：熟地5 g，山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹參、人參各3 g，丹皮、鹿茸、益智仁、制首烏、郁金各2 g。藥物加減：陰虛加生地、枸杞子滋陰補(bǔ)腎；陽虛加巴戟天、肉蓯蓉溫腎壯陽；肢體無力加黃芪、白術(shù)健脾益氣；抽搐加天麻、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)。

早期教育及康復(fù)訓(xùn)練：依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)鮑秀蘭教授的早教光盤內(nèi)容[5]，每日1次，每次20 min，在吃奶后1 h左右，在溫暖舒適播放柔和音樂的房間，患兒沐浴后全身擦上按摩油接受全身撫觸、穴位按摩及與人的親密交流[6]。出院后由接受過指導(dǎo)的母親繼續(xù)做撫觸按摩及早期康復(fù)訓(xùn)練[7]，生后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查，中、重度患兒繼續(xù)治療2個(gè)療程，每個(gè)療程10 d，每月1次，撫觸按摩及早期康復(fù)訓(xùn)練不間斷。

1.6 觀察指標(biāo) 日齡3 d、14 d、28 d做神經(jīng)行為評(píng)分(NBNA)，評(píng)價(jià)兩組患兒治療前后NBNA評(píng)分；分別于3、6、9、12、18個(gè)月時(shí)作智能發(fā)育測定；治療結(jié)束時(shí)觀察比較兩組臨床療效。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：治療1個(gè)療程患兒的呼吸恢復(fù)平穩(wěn)、面色恢復(fù)紅潤、哭聲響亮，心率在100～120次/min，恢復(fù)原始反射，肌張力接近正常；(2)有效：治療2個(gè)療程以上患兒的臨床癥狀及體征明顯改善；(3)無效：治療2個(gè)療程以上患兒的臨床癥狀及體征未改善甚至加重[2]。

1.8 NBNA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括27項(xiàng)行為能力和20項(xiàng)神經(jīng)反射：總分40分,于生后3、14、28 d測定3次，要求在光線半暗、安靜的環(huán)境中進(jìn)行，應(yīng)先將欲測試的新生兒放在上述環(huán)境中30 min后測試，在兩次喂奶中間，睡眠狀態(tài)開始。室溫要求24～28 ℃。全部檢查在10 min內(nèi)完成。檢查工具：手電筒1個(gè)(1號(hào)電池2節(jié))、長方形紅色塑料盒1個(gè)，紅球(直徑6～8 cm)1個(gè)，秒表1個(gè)，檢查人員經(jīng)過2周訓(xùn)練，每人至少檢測過20個(gè)新生兒并經(jīng)過鑒定合格方可達(dá)準(zhǔn)確可靠的檢測結(jié)果[8]。

1.9 智能發(fā)育測定標(biāo)準(zhǔn) 采用首都兒科研究所生長發(fā)育研究室研制的0～6歲小兒神經(jīng)、心理發(fā)育診斷量表測定發(fā)育商，≥85為正常，70～84為可疑，<70預(yù)后不良[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=5.32，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后NBNA評(píng)分比較 見表2。

組別n治療前治療3d治療14d治療28dFP對(duì)照組7626.6±2.827.3±3.329.6±3.631.9±3.45.990.000觀察組7630.1±3.232.1±2.6a34.8±4.3a36.1±3.2a9.610.000

注：與對(duì)照組比較，at=2.84，4.17，8.95，P<0.01。

表2結(jié)果表明，兩組治療后NBNA評(píng)分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后NBNA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 兩組發(fā)育商評(píng)分比較 觀察組發(fā)育商評(píng)分改善較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

月齡組別n大運(yùn)動(dòng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)適應(yīng)能力語言社交行為總均值3對(duì)照組7680.5±9.981.4±9.878.6±6.281.5±10.681.3±5.680.6±8.4觀察組7689.5±8.290.3±9.687.5±10.891.6±8.288.4±6.989.5±8.7a6對(duì)照組7686.7±6.887.7±6.384.5±5.687.4±4.591.7±6.887.6±6.0觀察組7695.9±7.898.5±5.598.8±4.396.7±8.6101.4±7.298.2±6.7a9對(duì)照組7687.8±6.588.3±6.886.5±8.388.9±7.291.5±8.988.6±7.5觀察組7699.6±7.399.8±8.199.2±7.798.6±6.5103.3±6.8100.0±7.3a12對(duì)照組7689.5±9.686.7±10.587.3±7.889.6±5.490.1±5.288.6±7.7觀察組76105.8±9.8105.6±7.699.7±8.899.8±9.3105.2±7.3103.2±8.5a18對(duì)照組7689.1±9.687.5±10.389.1±9.589.8±5.489.6±4.689.0±7.9觀察組76106.5±8.4107.8±9.5103.2±7.6101.4±8.8105.3±10.3104.8±8.9a

注：與對(duì)照組比較，at=2.70,4.60,3.87,7.11,2.93，P<0.01。

2.4 不良反應(yīng) 兩組患兒在治療中均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)古代醫(yī)籍中無本病病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于胎驚、胎癇、驚風(fēng)、囟填、昏迷等病癥范疇。目前各類教材及專業(yè)書籍對(duì)于新生兒缺氧缺血性腦病的辨證分型和治療過于繁雜[10]，新生兒期各個(gè)器官的功能均不成熟，尤其是肝臟的解毒功能與腎臟的排泄功能低下，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄各個(gè)過程都有影響，中藥材質(zhì)量受品種、采收時(shí)機(jī)、炮制、貯存、煎服方法等多種因素影響。所以必須熟悉和了解藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握用藥指征和方法，做到安全合理用藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以靜脈注射腦蛋白水解物注射液和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液營養(yǎng)腦細(xì)胞為主，治療方法單一，療效有限，缺乏中醫(yī)辨證論治及早期康復(fù)訓(xùn)練方法，本研究將本病辨證分為急性期和恢復(fù)期兩期，根據(jù)臨床觀察及研究，結(jié)合本病病因——窒息缺氧而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)：興奮或抑制，將急性期分為3型：(1)氣滯血瘀，肝失所養(yǎng)；(2)氣滯血瘀，神失所養(yǎng)；(3)陽氣衰脫、虛極生風(fēng)。氣滯血瘀，肝失所養(yǎng)型治以理氣活血，養(yǎng)肝熄風(fēng)之法；氣滯血瘀，神失所養(yǎng)，治以理氣活血，通竅養(yǎng)神之法。二者治療的重點(diǎn)皆在理氣、活血，只不過有養(yǎng)肝和養(yǎng)神的細(xì)微之分，目的在于氣機(jī)條達(dá)，血運(yùn)通暢，肝有血養(yǎng)而肝風(fēng)自熄，或神有血養(yǎng)而神竅自開，如此使得氣機(jī)暢，血運(yùn)旺，肝脈條達(dá)，神識(shí)聰明，而疾病愈。陽氣衰脫、虛極生風(fēng)則治以益氣活血，回陽救逆為主。恢復(fù)期均以健腎益腦為主，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。經(jīng)過大量的臨床病例研究，療效總結(jié)，觀察組總有效率為92.1%，高于對(duì)照組78.9%，取得了確切療效，機(jī)制研究也較深入，但臨床上大樣本觀察較少，尚待進(jìn)一步大樣本多中心前瞻研究明確其治療時(shí)機(jī)和療程等，尋求更安全合理治療方案。

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(本文編輯：劉穎)

Combined traditional Chinese and western medicine along with early rehabilitation training for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

ZHAOShulin，WEILifang.

QingyangTCMHospital，Qingyang745000，China

Objective To observe the clinical effect of integrated traditional Chinese and Western medicine and early rehabilitation training in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.Methods Totally 152 cases of hypoxic ischemic encephalopathy were randomly divided into treatment group and control group, 76 cases in each group. In the early stage, oxygen inhalation, sedation, dieresis, intracranial pressure reduction, control of seizures and other symptomatic support therapies were given in both of the groups. In the stable stage, patients in the control group were given cerebroprotein hydrolysate for injection and monosialo four hexose ganglioside injection. In the treatment group, besides cerebroprotein hydrolysate for injection and monosialo four hexose ganglioside injection, patients were given traditional Chinese medicine treatment based on pattern differentiation and early rehabilitation training. NBNA was performed on 3 d,14 d and 28 d respectively and compare the NBNA of the two groups before and after treatment. Intelligence development was determined respectively at 3,6,9,12 and 18 months. Observe and compare the clinical effect in the two groups after treatment.Results The total effective rate was 92.1% in the treatment group, and 78.9% in the control group, the difference of which was statistically significant (P<0.05).The NBNA was significantly improved in the two groups after treatment, and the difference was of statistical significance(P<0.05). The NBNA was higher in the observation group than in the control group with statistical difference(P<0.01). After treatment the development score was significantly improved in both groups, and there was statistical difference compared with that before treatment(P<0.01),the score improvement was more significant in the observation group,the difference being statistically significant(P<0.01).Conclusion The combination of traditional Chinese and Western medicine and early rehabilitation training is effective in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.

Integrated medicine; Early rehabilitation training; Neonatal hypoxic ischemic encephalopathy； Baby,newborn

745000 甘肅 慶陽，慶陽市中醫(yī)醫(yī)院兒科(趙書琳)；慶陽市人民醫(yī)院骨科(魏麗芳)

趙書琳(1971-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷及治療

魏麗芳，E-mail：429272063@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.018

R729

A

1674-3865(2017)01-0057-04

2016-11-17)