皮脂腺痣綜合征1例分析并文獻復習

徐娜，張宛夏

病例報告

皮脂腺痣綜合征1例分析并文獻復習

徐娜，張宛夏

皮脂腺痣綜合征； 神經損害； 癲癇； 智力低下； 兒童

皮脂腺痣綜合征為神經皮膚綜合征中的一種，較為罕見，既往國內文獻多從皮膚損害與治療方面對本病進行報道，少有以神經系統為主要表現的報道。而本文患兒除具備皮脂腺痣、眼睛異常及頭顱影像學異常外還伴有難治性癲癇、生長發育落后等突出表現，嚴重影響患兒生活質量。現報道如下。

1 病歷資料

患兒女，1歲11個月。2013年10月22日初診。主訴：反復無熱抽搐1年9個月。患兒自生后即發現左側額部、頭皮、耳郭、左頸后、鎖骨上窩處散在斑片狀乳頭狀瘤，前上胸部可見一線性疣狀增生；左眼球內陷、內斜。自生后2個月起出現反復無熱抽搐，抽搐形式初期為雙目凝視，四肢強直、發硬、呼之不應，4個月時演變為點頭抱團樣或雙上肢屈曲上抬，雙下肢伸直。口服足量托吡酯膠囊、丙戊酸、硝西泮、左乙拉西坦，患兒抽搐無明顯改善。聯合應用拉莫三嗪抗癲癇治療，逐漸加量至2 mg/次，每日1次，0.2 mg/(kg·d)口服，抽搐發作仍無緩解入院。患兒豎頭、抬頭時間不詳，4個月余可翻身，隨后自覺智體力發育較同齡兒落后，現1歲11個月，獨坐仍欠穩，雙手可自主抓物，雙眼不能追物，主動發音少，偶可發“啊啊”音。入院查體：神清，精神反應可。左側耳郭及周圍可見散在黃色或黃褐色斑塊，邊緣不規則，表面不平滑(圖1a，見封三)。左側后頸部可見4 cm×5 cm灰黑色乳頭狀瘤(圖1b，見封三)，鎖骨上窩可見一直徑2～3 cm灰黑色乳頭狀瘤，頂部及后枕部可見大片毛發脫失區，邊界清晰，有蠟樣光澤，質地較硬，前上胸部可見一黃色線性疣狀增生。全身皮膚無色素脫失斑。左眼球內陷、內斜，未見瞳孔(圖1c,見封三)，角膜表面可見一白色膜狀物，無光感，不能追物，角膜反射未引出。右眼檢查正常。四肢肌張力減低。肌力檢查不配合。雙手不會抓物。余檢查大致正常。

輔助檢查：血常規、血生化、心臟B超、心電圖、腹部B超及視聽覺誘發電位等未見異常。頭顱MRI示左側額顳頂葉萎縮并左側額顳頂腦外間隙增寬，并迂曲增多的流空血管影(圖2a，見封三)；左側顳葉皮質發育不良(圖2b，見封三)；左側側腦室后角旁血管間隙顯著；左側眶后脂肪間隙內脂肪增多，左眼球受壓變形(圖2c，見封三)。視頻腦電圖：睡眠背景紊亂，有陣發性全腦多灶性的高波幅慢波、棘慢波短陣爆發；清醒期雙側枕后顳區2～3 Hz棘慢波(圖3a)。

圖3 皮脂腺痣綜合征患兒視頻腦電圖顯示結果

診斷：(1)根據患兒為1歲11個月女性幼兒，生后2個月急性起病，表現為反復發作性無熱抽搐，抽搐形式為①雙目凝視，四肢伸直、發硬，呼之不應；②點頭抱團樣或雙上肢屈曲上抬，雙下肢伸直。既往腦電圖檢查提示“高度失律”，診斷癲癇成立。發作形式為強直發作和痙攣發作。(2)根據患兒生后即發現左側額部、頭皮、耳郭、左頸后、鎖骨上窩處散在斑片狀乳頭狀瘤，前上胸部可見一線性疣狀增生；左眼球內陷、內斜，結合頭顱MRI結果，診斷皮脂腺痣成立。考慮患兒為癥狀性癲癇。

治療：患兒既往規律、足量應用多種抗癲癇藥物效果不理想，考慮為難治性癲癇。患兒存在強直發作及痙攣發作兩種發作形式，初期應用丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪等廣譜抗癲癇藥物，發作有所好轉，但后期效果不佳，足量聯合應用后臨床發作仍無法控制，臨床調整治療思路：患兒后期發作形式主要為痙攣發作，根據2012 NICE最新癲癇診斷和管理臨床指南中介紹：對于不伴結節性硬化的嬰兒痙攣癥首選促腎上腺皮質激素或氯乙烯酸為一線治療，給予靜脈滴注促腎上腺皮質激素25 U/次，每日1次，共14 d；繼續原量口服丙戊酸、托吡酯、左乙拉西坦；拉莫三嗪片逐漸加量至5 mg/次，每日2次，治療第7天患兒抽搐發作緩解。復查視頻腦電圖示醒睡期兩側后頭部大量癇樣放電，睡眠期兩側導聯慢波陣發(見圖3b)，較前明顯好轉。住院27 d好轉出院。隨訪1周后患兒再次出現頻繁痙攣發作，結合患兒臨床特點考慮擇期手術治療。

2 討論

皮脂腺痣綜合征為神經皮膚綜合征中的少見類型，發病原因尚未完全明確，多數學者認為是妊娠早期胚胎外胚層發育異常所致。有時也波及由中胚層或內胚層發育的器官[1]。Carlson等[2]研究發現人乳頭瘤病毒(HPV)與皮脂腺痣綜合征患兒的皮膚DNA整合，研究表明，母嬰傳播HPV DNA的胚胎外胚層干細胞可能會導致表觀遺傳嵌合體和改變皮膚的發展結果。是否是母親的HPV DNA在表觀遺傳上起作用，然后改變胎兒皮膚的發展，目前尚未明確，仍需進一步明確。Groesser等[3]報告65個皮脂腺痣的研究，95%有HRAS基因突變和5%在KRAS基因突變。HRAS、KRAS突變可能增加皮脂腺痣惡變風險。該病為表皮痣綜合征其中一型[4]。表皮痣綜合征于1968年由Solomom首先提出，具體病因尚不明確，Stosiek等[5]研究認為可能由于1號染色體長臂斷裂導致表皮細胞發育過度，從而引起皮膚局限性或泛化性發育異常所致，染色體缺陷的程度不同則臨床表現不同。1995年Happle[6]將表皮痣綜合征分為5型，其余4型為黑頭粉刺痣樣綜合征、色素性毛茸狀表皮痣綜合征、Proteus綜合征、Child綜合征。其中皮脂腺痣綜合征、黑頭粉刺痣樣綜合征可能為非遺傳特性；色素性毛茸狀表皮痣綜合征、Proteus綜合征可能由外因子顯性遺傳所致；Child綜合征由X性聯顯性遺傳所致。皮脂腺痣綜合征的典型臨床表現為面頸頭皮廣泛的皮脂腺痣、中樞神經系統異常、結膜脂肪皮樣囊腫、眼組織部分缺損眼睛及骨骼系統改變[7]。

皮脂腺痣綜合征的皮膚損害多表現為黃色線狀或斑片狀皮脂痣，邊界清楚，多數在出生時或生后一年內出現，少數在兒童期出現。好發于頭面部或頸部，尤其見于頭皮。多數為單側。表現為略高出皮面的淡黃色至黃色蠟狀斑塊，圓形或帶狀，邊緣不規則，表面平滑或呈顆粒狀，無毛發。病理學檢查示表皮角化過度、棘層肥厚、表皮嵴延長、乳頭瘤樣增生，并可見顆粒層增厚，基底層黑素增多。皮脂腺痣存在癌變的可能性，既往多數學者認為不管是單發皮脂腺痣或綜合征患兒都有5%～20%的癌變率，特別是基底細胞癌或乳頭狀汗管囊腺瘤[8]。故應行早期切除，且應手術應至真皮層，以防復發。但根據目前的所知，皮脂腺痣惡變率低于既往估計值，惡性轉化的風險較低，沒有必要切除皮脂腺痣作為預防措施，尤其是兒童，臨床隨訪是安全有效的。中樞神經系統的結構性異常最常見為單側萎縮、脈管畸形，其他可見一側無腦回畸形、腦白質減少、灰質異位、腦裂畸形、巨腦回等[9]。部分學者認為皮脂腺痣發生的部位影響中樞神經系統異常的發生。Solomon等[10]臨床研究發現皮脂腺痣波及頭面部時，中樞神經系統異常的發生率增加。皮脂腺痣綜合征的眼部損害約占50%，多表現為斜視，其他可見散光、雙側白內障、巨眼或小眼畸形、上瞼下垂、眼瞼缺損、角膜混沌或血管翳、瞳孔移位、視神經損害、眼部血管瘤等[11]。病變常為雙側性，面部皮脂腺痣同側眼部病變更明顯。其他畸形亦可見四肢肢端肥大、膝外翻、馬蹄足、并指、骨骼發育不全、牙齒缺損或變形、骨囊腫、骨萎縮或超常增生肥大、肋骨發育不全、顱骨缺損，亦可累及血液系統如動脈導管未閉、卵圓孔未閉、室間隔缺損、主動脈縮窄的、發育不良的主動脈發育不良、心房撲動、顫動[12]，泌尿系統如馬蹄腎、隱睪和陰蒂增大[13]。近年來亦有伴發低血磷性維生素D抵抗性佝僂病的報道[14]，該病為皮脂腺痣綜合征的內分泌系統異常表現，為常染色體隱性遺傳病[15]，臨床特點是血中磷酸鹽低下，對一般劑量維生素D無反應，有重癥佝僂病、骨痛等表現。本例患兒生后即見皮膚皮脂腺痣，存在難治性癲癇、智力生長發育落后、皮脂腺痣同側眼球凹陷、角膜表面皮樣瘤、中樞神經系統血管瘤、顱內組織病變側萎縮，雖無皮膚病理學檢查依據，仍較符合皮脂腺痣綜合征診斷。

由于該病為一累積多個系統的神經皮膚綜合征，其中以神經系統損害最為嚴重。可發生多種形式的難治性癲癇及進行性的智力低下。如不早期干預可對患兒的身心智體力發育產生不可預計的后果，故早期認識本病并積極控制癲癇即為本病治療的關鍵。臨床上遇到本病不應將重點放在皮膚損害上，應重視全身多系統檢查，尤其需要評估有無神經系統受累，對于伴隨的難治性癲癇應根據發作形式或綜合征選藥，需要時聯合用藥，藥物治療無效時可考慮手術治療，但遠期效果有待進一步觀察。再者需監測患兒的骨骼發育及血電解質、堿性磷酸酶等變化，注意伴發低血磷性維生素D抵抗性佝僂病的可能性，此時如按常規維生素D缺乏性佝僂病治療，效果往往欠佳。注意及時調整診療思路，以防延誤診斷。

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(本文編輯：劉穎)

264200 山東 威海，威海市經濟技術開發區醫院兒科

徐娜(1982-)，女，主治醫師。研究方向：小兒神經系統疾病的診治

張宛夏，E-mail：summerzwxyu@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.028

R729

B

1674-3865(2017)01-0090-03

2016-10-10)