從一起醫療損害案件談多次醫療過錯鑒定的處理

陳 穎，趙泰儀

（昆明醫科大學法醫學院法學系，昆明 650500）

從一起醫療損害案件談多次醫療過錯鑒定的處理

陳 穎，趙泰儀

（昆明醫科大學法醫學院法學系，昆明 650500）

文章以患者楊某某訴甲市婦幼保健院一案為例，分析了在一起歷經一審、二審發回重審、重審后又上訴終審的醫療損害案例中，醫療損害鑒定意見對案件審理的影響和作用，探討了在多份相互沖突的鑒定結果時，法官對鑒定意見的采信的原則和方法。

醫療損害；多次醫療過錯鑒定；沖突性鑒定意見

醫療糾紛的發生往往圍繞著醫療損害事實的發生而產生，醫療損害是指患者在診療活動中因為醫療機構或者醫務人員的過錯從而受到損害。所以，在醫療糾紛解決處理過程中存在巨大爭議的就是在醫療行為中醫方是否存在過錯，該過錯與醫療損害的形成是否存在法律上的因果關系。對于醫療損害責任的界定，往往要借助于司法鑒定意見來確定相關責任的劃分。所以，鑒定意見在一定程度上決定了案件的判決。

一 案情簡介

本案原告楊某某（以下簡稱“原告”），自2008年起因腹痛和痛經先后到甲市多家醫院檢查治療。2010年1月14日，原告由被告甲市婦幼保健院（下以下簡稱”被告”）以“子宮腺肌癥”，并懷疑子宮有可能“癌變”收入住院。入院幾天后，原告被告知只有切除子宮，才能根治病情，杜絕疼痛，否則有癌變可能。原告由于疼痛難忍，又被“癌變”嚇住，只好在手術同意書上簽字。2010年1月16日，被告為原告做了“子宮切除手術”，原告于2010年1月23日出院。但是原告出院后，腹痛并未減輕，而當問及被告，被告告之手術后需要時間恢復。很長時間后，原告的疼痛并未減輕。后來，原告到本省大醫院進行了多次檢查，并找專家進行咨詢，得知，子宮肌瘤的位置并不在被告切除的子宮里，而是在宮頸上，這說明被告將原告健康子宮進行了切除，沒有真正解決原告的問題。

原告于2011年9月8日向甲市A區人民法院提起訴訟，請求認定被告在本案中存在過錯要求承擔相應的損害賠償責任。在庭審過程中，原被告共同委托XXX大學對原告手術前所簽署的手術知情同意書進行鑒定，鑒定機構作出的鑒定意見認為：手術知情同意書有修改、添字的痕跡。同時為了劃分侵權責任，法院委托該省第一人民醫院司法鑒定中心對醫療行為是否存在過錯作出司法鑒定，經過對原被告所提供的材料進行分析鑒定，認為本案的診療行為符合規定，被告不存在過錯。一審法院根據這兩份鑒定意見，于2014年4月16日作出了駁回原告訴訟請求的判決。

原告不服一審判決，向甲市中級人民法院提起上訴，二審法院審判委員會認為原判鑒定程序違法,可能影響案件裁判結果,裁定撤銷原判,發回重審。

對于重審，甲市A區法院另行組成合議庭，對案件進行開庭審理，并經原被告協商并提出申請，法院委托XXXX大學司法鑒定中心對診療行為是否存在過錯進行鑒定。鑒定意見認為：對于原告的治療方案，手術并不是唯一的治療手段，并且沒有告訴患者進行子宮切除術后，疼痛并不一定緩解，故認定被告的醫療行為存在過錯。法院認為，該省第一人民醫院作出的鑒定，因鑒定程序違法，不予采納，根據XXXX大學的鑒定意見，認定被告的診療行為存在過錯，侵犯了原告的知情權與選擇權，應賠償原告相應的損失。

二審宣判后，被告不服，向甲市中級人民法院提起上訴，最終法院認為被告提出的上訴理由不成立，維持原判。

二 醫療損害案件的鑒定

（一）醫療損害鑒定的重要性

根據《侵權責任法》，對于醫療損害所引發的糾紛，適用的歸責原則為過錯原則。這就意味著當發生醫療糾紛時，醫方必須存在過錯，患方方可依據《侵權責任法》來訴求賠償。所以，在醫療糾紛案件處理中，醫方在診療過程中是否存在過錯便成了該案件爭議的焦點和整個案件的定性點。而在現行的法律框架下，對于醫療損害責任的劃分，往往所選擇的責任劃分方式便是委托鑒定機構進行醫療過錯的鑒定，而鑒定機構所作出的合法鑒定意見，就會成為案件定性的重要依據。

（二）醫療損害過錯的司法鑒定程序

對于當前醫療糾紛的鑒定，我國現行的是二元制的鑒定，即醫學會的醫學鑒定和司法鑒定機構的法醫學鑒定。而在庭審時，司法鑒定往往會起著決定性的作用，而對于司法鑒定來說，遵守法定的程序必是十分重要的原則。

在法律實務中，對于醫療損害糾紛的鑒定，就得遵守如下的程序：（1）鑒定人了解案情，了解委托請求，并對委托請求鑒定的事項進行初審，明確材料是否齊全，是否需要補充，以及現有的技術是否滿足鑒定條件；（2）召開由法官、鑒定人、原被告共同參與的聽證會，對提交進行鑒定的文件材料等進行詢問，是否存在意義等進行認證，在法官的準許之下，可以補充相應的材料；（3）鑒定人向專業技術負責人匯報案件，提出自己的意見或建議，由專業技術負責人最終作出是否受理案件的決定；（4）對于決定受理的案件，由鑒定人與法官認真、仔細地溝通、協商，明確委托事項，協商鑒定費用、鑒定書完成時間等事項，填寫委托受理合同，完成委托受理手續。[1]

在本案中，原告對于所提交的鑒定意見存在以下異議：（1）被告存在偽造篡改病歷的情況，其單方提供的病歷材料真實性不能確定，鑒定程序違法且結論依據明顯不足；（2）鑒定意見書對鑒定要求的答復不完備，超越鑒定范圍進行鑒定；（3）鑒定人未出庭質證，該鑒定意見不得作為定案依據；（4）鑒定人陳某不具有法醫臨床學鑒定資質，但卻作為第一鑒定人參與鑒定，明顯違法。但在原告提出異議之后司法鑒定機構卻未進行審查，直接進行鑒定，最終導致出現“被告診療行為不存在過錯”的鑒定意見；（5）一審中由被告申請在該省第一人民醫院進行的醫療過錯鑒定，送檢的材料未經法院認證，便直接送鑒定機構進行鑒定。以上對鑒定意見的質證得到了重審法庭的采納，最終法院認定該份鑒定意見程序違法，可能影響案件的正確判決，不能作為本案的定案依據。

（三）醫療損害案件中的多次鑒定問題

現行《民事訴訟法》規定，如果存在程序違法、鑒定人資質存在瑕疵等特殊情況時，可以申請進行重新鑒定，這就為一個案件存在多次鑒定埋下了伏筆。

1.多次鑒定產生的原因

多次鑒定頻頻的原因大致可歸納為：（1）當事人的因素：當事人申請進行司法鑒定時，只會依據自身訴求和與自己有關的利益向鑒定機構或者法院提起鑒定申請，往往會忽略了鑒定的可行性，同時因當事人專業知識欠缺等因素限制，造成委托不當；（2）鑒定機構以及鑒定人的因素：司法鑒定對于鑒定人以及鑒定機構資質要求較高，但因對鑒定機構管理不嚴，往往會出現鑒定亂象，如有些鑒定人員跨范圍進行鑒定，甚至是無證鑒定等，這都為重復鑒定埋下伏筆；（3）鑒定意見的審查：對于鑒定意見的審查，其主要形式是對鑒定意見的質證，但是這一形式往往是流于形式，直接導致了鑒定意見的激烈爭議。

對于本案，該省第一人民醫院所作出的醫療鑒定意見，認為被告不存在醫療過錯的鑒定意見,就是因為醫療鑒定意見的第一鑒定人,沒有法醫臨床學鑒定資質,并且鑒定人沒有出庭接受質詢,不能成為該案的定案依據,最終導致了XXXX大學的第二次鑒定。

2.多次鑒定的弊端

多次鑒定，必然導致不同的鑒定意見會出現在不同的審判環節中，不僅必然會導致不同的審判結果，從而影響司法裁判權威性和法律本身權威性，而且也必然會導致原被告雙方物力、精力的浪費,以及在一定程度上導致司法資源流失和浪費。多次鑒定,在一定程度上已經成為案件鑒定上的一個痼疾。

在鑒定中出現多次鑒定的原因，無外乎鑒定人資質和能力、鑒定程序合法性以及當事人等方面的原因。為了避免出現多次鑒定的現象，司法鑒定機構的管理機關應通過加強對鑒定機構管理和考核，并加強對鑒定意見審核和認證，使鑒定意見能真正證明事實真相。

3.多次鑒定的控制以及對當事人訴權的保護

多次鑒定必然會導致因鑒定時間與損害案件發生的時間間隔較長，而導致鑒定意見的準確性受到當事人雙方以及審理案件法官的質疑，而這一質疑也往往將會成為一種訴訟的策略。在本案中，被告就對再審一審XXXX大學司法鑒定中心所做出的鑒定意見提出異議，認為在XXXX大學進行鑒定的醫療過錯鑒定所提供的鑒定材料因時間間隔較長，鑒定材料較少，所以作出的鑒定與事實不符，因此該鑒定意見無法作為本案的定案依據。筆者認為，因時間間隔較長，導致鑒定材料的丟失或者鑒定材料樣本的性狀改變，將會導致鑒定結果與案件事實不符，必將導致鑒定人的訴訟權利受到損害，甚至可能會導致冤假錯案的現象。所以，對于杜絕多次鑒定的出現，對司法鑒定環節的公平公正將有著至關重要的意義。[2]

三 沖突性鑒定意見

沖突性鑒定意見是對相同的鑒定材料所作出的結論不同甚至是相互沖突的鑒定意見。在多次鑒定情況下，就難以避免出現沖突性現象，對于沖突性鑒定意見的選擇，對于一個醫療損害案件來說，就顯得至關重要。

（一）沖突性鑒定意見的選擇意義

鑒定結論的沖突從某種程度上影響了訴訟的正常進行，但考察其機理，又存在著某種必然性，是一種多元因素的產物。因此，對待鑒定結論沖突應本著多元考慮的原則，冷靜對待，通過規范法官的自由心證，制定相應的證明責任規則來規范，而不能簡單的預定效力。同時應該針對其機理，采取必要的預防措施，避免其對訴訟的不良影響。[3]

（二）沖突性鑒定意見的法庭適用

鑒定意見是認定法律事實關系的法定證據之一。對該份證據的認定取決于法官對該證據說明力的理解?！睹袷略V訟法》第一百三十九條規定：當事人經法庭許可，可以向證人、鑒定人、勘驗人發問?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規定》第五十九條規定：鑒定人應當庭接受當事人質詢。醫療事故技術鑒定意見和司法鑒定意見作為訴訟證據的一種，均不必為法庭所采納，必須經過質證、認證由法官確定其效力。鑒定人接受質證也是克服暗箱操作，提高鑒定結果公正性的重要保障。相對于司法鑒定，恰恰是由于醫療事故技術鑒定人出庭率低，缺少鑒定人對鑒定方法、過程、原理、依據的陳述，當事人若有異議只能求助其他鑒定機構獲得對抗性結論，增加了訴訟成本，也降低了法庭和患方對醫療事故鑒定的信任和依靠程度。[4]

本案中，當事人申請鑒定人出庭進行質證，對于一審的當事人的質證，法庭并沒有采納對原告對于鑒定意見質證的異議，如鑒定人的資質、鑒定人回避情形、鑒定人出庭作證、邀請具有專業知識的人出庭作證、依職權進行再次鑒定等，而是依靠一份有異議的鑒定意見作出了宣判，致使當事人的訴訟權利受到極大的侵害,最終也導致了原告的敗訴。

（三）沖突性鑒定意見對案件的影響

一個案件經過多次鑒定而產生沖突性鑒定意見，必然會導致案件的復雜性增加。對于一個簡單的民事案件，可以通過原被告雙方自認，來減輕庭審時質證的任務，而經過多次鑒定的案件，當事雙方必然對所提交的鑒定意見、所查明的事實等有著較大的分歧，這必然會導致質證環節所需時間的大大增加。同時也對法官的審判工作造成了較大的困難，原本簡單的質證環節，就必須增加鑒定人出庭等環節，來證明不同甚至是沖突的鑒定意見，究竟是哪一份的可信度更高，這無疑在一定程度上增加了法官對一個案件所花費的時間，繼而也必然導致司法資源的浪費。

（四）自由心證在多份鑒定意見書認證中的運用

自由心證主義在我國體現為自由心證原則。自由心證原則的主要內涵是法律不預先設定機械的規則來指示或約束法官，而由法官針對具體案情，根據經驗法則、邏輯規則和自己的理性良心來自由判斷證據和認定事實。而對于一個案件存在多個不同的鑒定意見來說，自由心證原則這一強行性規范，便成為了法官對不同鑒定意見該如何選擇的基本原則，法官通過對案件其他已經查明的事實或者對其他鑒定意見的審查，同時參照相關的法律法規，選擇出一份能真正反映案件事實的鑒定意見，作為該案件最終的定案依據。在本案重審過程中，法官對于兩份存在著巨大沖突的鑒定意見，通過參考XXXX大學司法鑒定中心所作出的認為被告在手術知情同意書中“添字”的鑒定意見以及原告提交的被告拒絕提供病歷的原始材料等，最終認定該省第一人民醫院所作出的司法鑒定意見違反程序，從而適用XXXX大學司法鑒定中心的鑒定意見作為本案最終責任劃分依據。

（五）提高法官采信鑒定意見的能力

采信正確的鑒定意見，將幫助案件探究事實的真相，從而獲得一個真正公平的案件結果。對于現行的鑒定體系來說，可以從以下幾個方面來幫助法官在庭審中采信鑒定意見：（1）加強法官的能力素養培訓，對于法官來說，其工作并不僅僅是對于法律條文的簡單適用，其工作還應對當事人雙方所提供的各項證據進行審查，對于鑒定意見這一證明力較強的證據來說，法官對于司法鑒定也應有基本的了解，如果可以充分知悉該鑒定意見的切入點或者關鍵點，這無疑將極大有助于案件審判；（2）吸納鑒定人作為陪審員，我國的人民陪審員制度無疑對案件事實的認定起到了極大的作用，而鑒定意見作為案件事實的一部分，無專業背景的人民陪審員因知識局限，無法對鑒定意見作出具有專業性的評判，而吸收一定比例的鑒定人作為案件的人民陪審員，這無疑將有助于法官對案件事實的認定；（3）建立對鑒定結論的審查及采信標準，對鑒定證據采信的一般性規則制定詳盡的規定,具體可考慮制定直接采證規則、客觀性規則、關聯性規則等。對鑒定結論的認證應該就鑒定結論的“可采性”問題，制度嚴密的排除規則，以限制法官的恣意裁量；認證鑒定結論是否具有“可采性”，也即需審查鑒定結論是否具有關聯性和合法性。

四 結語

本案經過了四次鑒定和四次審理，最終得以公平、公正、合法的判決。回顧整個案件的處理，深感公正結果來之不易。案件程序公正是實體公正的前提和保證。法院只有嚴格把握申請鑒定和鑒定結論質證等環節和標準，才能確保高效審理案件，得出公正判決。當然，法官的自由心證，也是案件實體公正必不可少的前提和保證。法院裁判的高效和公正，需要依據一個科學、合理、合法、準確、真實、權威的鑒定結論。改革和完善司法鑒定制度，構建醫療損害鑒定主體一元化、主體責權統一、同行評價、提高鑒定主體準入標準和執行統一鑒定標準、實行鑒定結論審查和復議以及加強對鑒定機構管理和監督，是避免多頭鑒定和重復鑒定的必要措施和保障。

[1]程亦斌,遲少宇.醫療糾紛的法醫學鑒定程序[J].中國司法鑒定,2006(4)：36-37.

[2]易旻,孫涓,邱炳輝.對民事訴訟活動中多次鑒定機制的反思與重構[J].中國司法鑒定,2012(6)：107-111.

[3]黃闖.醫療糾紛鑒定體制思考[J].中國司法鑒定,2012(2)：90-92.

[4]解偉.鑒定意見“沖突”,法庭如何采信?[J].中國衛生人才,2013(4)：44-46.

[責任編輯 劉貴陽]

The Treatment of Repeated Medical Fault Expertise from a Medical Damage Case

CHEN Ying ,Zhao Tai-yi
(The Forensic School of Kunming Medical University,Kunming650500,China)

In this paper,the case of patient Yang V. hospital through first trial,retrial and appeal was analyzed as an example to explore the influence and function of medical damage expertise opinions on trial and discuss that how the judge apply principles and methods to identify and adopt a number of conflicting expert opinions.

Medical damage;Repeated medical fault expertise;Conflicting expertise opinion.

D920.5

A

1008-9128（2017）06-0101-03

10.13963/j.cnki.hhuxb.2017.06.024

2017-06-28

昆明醫科大學2016年教研教改項目：批判性思維在醫療損害案例教學中的運用研究（2016-JY-Y-16 ）

陳穎（1979-），女，云南昆明人，碩士，副教授，研究方向：醫事法學。