妊娠合并急性胰腺炎診療進展

汪 彪，陳 亮

（湖北醫藥學院附屬人民醫院普通外科，湖北 十堰 442000）

妊娠合并急性胰腺炎診療進展

汪 彪，陳 亮

（湖北醫藥學院附屬人民醫院普通外科，湖北 十堰 442000）

妊娠合并急性胰腺炎發病率低、臨床癥狀不典型，診斷易遺漏，但病死率高，嚴重危害母嬰健康。病因主要為高脂血癥和膽道疾病。超聲在膽源性病因中診斷價值較高。飲食控制，W-3脂肪酸、血漿置換術、連續性靜脈-靜脈血液濾過能很好控制高脂血癥。治療上保守治療為主，嚴格把握手術指針，妊娠中期手術較為安全。早期發現、規范治療才是降低危害的唯一方法。

妊娠；胰腺炎；高脂血癥

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）在妊娠期合并急腹癥中病死率居第一位，因其起病急、發病少見、臨床表現不典型、病情轉歸快、易導致多器官功能衰竭、嚴重威脅母子安全等特點，逐步引起普外科、產科、消化內科、兒科、重癥醫學科等多學科臨床醫師注意，本文就目前APIP相關診療進展進行歸納如下。

1 流行病學

APIP總體發病率低，國外報道約為1/1000～1/12000，國內報道約為3/10000左右，可發生于妊娠期的各階段，以妊娠中晚期和產后多見，且發病率程逐年升高趨勢。

2 發病機制

目前文獻報道病因多、發生機制復雜，有學者則認為膽道疾病是APIP的首要原因，也有人認為高脂血癥為主要原因。追溯國內研究，樣本量最大者顧京紅[1]回顧10年研究顯示，高脂血癥發病率高于膽道疾病（26/68 VS 42/68）。但大家一致認為相關病因為：膽道系統疾病、高脂血癥、妊娠期內分泌改變、妊娠后期物理壓迫等。

2.1 膽道系統疾病

膽道系統疾病是國內急性胰腺炎首要病因，也是引起APIP的重要因素，其中膽石癥為主要原因。產婦膽道疾病導致急性胰腺炎機制主要為：①妊娠期孕婦體內出現雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素等多種激素改變，促進肝臟合成膽汁增多，血中膽固醇增加[2]。②腸肝循環減少、膽囊排空減弱，導致膽汁淤積，加之后期增大子宮物理壓迫，加重膽汁排出障礙。③Vater壺腹特有解剖結構，膽管結石及其他因素引起的Oddis括約肌乳頭的梗阻，膽汁返流，導致急性胰腺炎發生。④膽道壓力增大合并感染，直接損傷胰腺組織。

2.2 高脂血癥

大多數學者認為高脂血癥性胰腺炎與血清甘油三酯水平呈正相關，而與血清膽固醇（TG）關系不大。Beyrouti試驗研究表明，當TG達到11.3-22.6mmol/L時可以直接導致急性胰腺炎發生。病因主要:①妊娠期體內激素生理性改變，促進肝臟合成低密度脂蛋白，血脂水平隨時間發展逐步升高，到妊娠晚期明顯升高。②不適當攝入 生活水平提高，妊娠期飲食結構不合理，高脂飲食攝入過多，直接導致妊娠期血脂異常。妊娠期高脂血癥性胰腺炎較其他類型APIP更為兇險，孕婦及圍生兒病死率高達20%-50%，在臨床實踐中要引起充分注意，盡早逆轉或控制高血脂，減少負性事件發生。

2.3 其它

少見者如甲狀腺功能亢進、藥物、高鈣血癥等。

3 診 斷

3.1 診斷標準

依據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診療指南》[3]。

3.2 分級診斷

標準依據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診療指南》。分MAP輕度、MSAP中度（伴一過性器官功能衰竭或伴局部或全身并發癥）、SAP重度持續器官功能衰竭，病死率高，達36%-50%。同時該指南建議完整的急性胰腺炎診斷應包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發癥診斷，同時動態評價，注意各級別之見的轉變。

4 治 療

因發病急，多數患者及家屬忌憚輔助檢查和藥物對患兒產生影響，臨床醫師在處理時較一般急性胰腺炎更為謹慎。妊娠期急性胰腺炎治療原則上與非妊娠期基本相同，多主張保守治療。病情嚴重程度、胎兒情況和妊娠時間是治療的重要考慮因素，按照病情采取個體化治療措施，才能取得良好的療效。但是早期確診仍是降低母嬰死亡率的關鍵。

4.1 保守治療

嚴格依照急性胰腺炎診療指南規范治療，包括禁食、胃腸減壓、抑酸等，注重早期液體復蘇。

4.1.1 高脂血癥治療：高甘油三酯妊娠急性胰腺炎病情往往較重，進展快，預后差。治療上動態監測血脂水平，在飲食控制基礎上，輔以W-3脂肪酸在控制甘油三酯上達到很好的效果。雖然whitten曾報道非諾貝特安全用于孕婦，但目前針對APIP無有效且安全的降脂藥。血漿置換術是目前降脂最安全有效方法[4]，對于血脂高者建議盡早使用。連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）在穩定內環境，清除過多炎癥因子方面受到越來越多的重視。Tang Y研究表明，聯合CVVH、血管灌注（HP）循環階梯治療非妊娠急性胰腺炎高脂血癥有效，但目前尚無針對APIP治療數據。

4.1.2 抗生素：對于輕型APIP、非膽源性急性胰腺炎不建議使用抗生素；針對重型者，取得患者及家屬知情同意前提下，按照“降階梯”原則，選用對胎兒影響小、能透過胎盤者，有研究指出亞胺培南既能顯著降低胰腺感染、又能很好的治療新生兒感染。

4.1.3 生長抑素：LI對10例應用生長抑素患者回顧研究表明，APIP中使用生長抑素沒有導致新生兒畸形。

4.1.4 監測胎兒：嚴密監測胎心、胎動、陰道分泌物、宮縮等，定期胎心監護、彩超，評價胎兒發育情況，為治療提供依據。

4.2 手術治療

包括胰腺本身和膽道疾病的治療。

急性妊娠期胰腺炎大多行保守治療，但當手術治療相對安全且母嬰能受益時，應果斷選擇手術治療。王剛[5]等建議，針對急性重癥膽源性妊娠胰腺炎，盡早（24小時內）行ERCP治療，取出結石，減輕膽管梗阻癥狀。考慮到胎兒，目前大多認為妊娠中期手術較為安全，早期胎兒未發育成熟，且增加流產風險，晚期宜先行保守，待生產后再行手術。

手術指針：①保守治療無效，胰腺大量壞死，出現MOSF。②胰腺壞死組織感染難以控制。③腸系膜缺血、胃腸穿孔。化膿性梗阻性膽管炎。終止妊娠可緩解胰腺炎病情，病情保守治療無效或加重時，應及時終止妊娠，以孕婦生命安全為主：足月胎兒、胎兒宮內窘迫、死胎、胎兒畸形或明顯流產早產者。雖然胎兒存活率是評價APIP治療的重要數據，但不能一味保胎而喪失治療最佳時機。

[1] 顧京紅,趙中辛.妊娠期急性胰腺炎血脂代謝異常與臨床發病特點相關性分析.中國臨床醫師雜志,2011,5(4):1173-1175

[2] 陳平,袁耀宗.急性胰腺炎的病因與分類.中華消化雜志,2013,33(1):727-729.

[3] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014).中國實用外科雜志,2015,35:4-7.

[4] 孫海冬,王勇,周勇,等.妊娠合并重癥急性胰腺炎的系統診治:附15例報道[J].中國普通外科雜志,2014,23(3):376-378.

[5] 王剛,孫備,等.妊娠期急性胰腺炎12例臨床分析.哈爾濱醫科大學學報,2011,38(6):570-572.

本文編輯：李新剛

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ISSN.2095-8242.2017.026.5141.02