健康老齡化的理念演變與實現路徑

陳 坤，李士雪

(山東大學公共衛生學院，山東 濟南 250012)

健康老齡化的理念演變與實現路徑

陳 坤，李士雪

(山東大學公共衛生學院，山東 濟南 250012)

近年來，人口老齡化已經成為一個日益嚴峻的全球化問題，老年人口內部結構、外在環境呈現出諸多新特點和新趨勢。世界各國積極應對人口老齡化帶來的一系列問題，尋求提升老年人生活滿意度戰略新模式。當前我國正處于人口快速老齡化階段，“健康老齡化”的研究可以為政策制定者和服務提供者創新養老服務模式提供理論依據。根據國外的成功經驗，可以通過建立老年醫療衛生綜合服務制度，建設長期照護體系，建設關愛老年人的環境，建立老年人健康評估監測系統來促進我國健康老齡化目標的實現。

健康老齡化；養老保障；健康評估監測

伴隨著人口老齡化成為當今世界一個突出的社會問題，老年人的養老問題也日益沖擊著各國的經濟、社會、文化、家庭和個人，養老成為老年人及整個社會必須面對的話題*李濤：《論人口老齡化背景下的養老法律制度完善》，《江漢論壇》2015年第12期。。美國人口調查局發布的《一個正在老去的世界：2015》報告指出，到2050年全球65歲及以上人口占總人口的比例將從現在的8.5%急速攀升至16.7%。隨著老齡人口的快速增加，5歲以下低齡人口數量正逐步減少，兩個群體的數量將在2020年以前出現交集，隨后差距會越拉越大，將形成史無前例的獨特人口現象。因此，世界各國和相關國際組織一直致力于研究如何應對日益嚴峻的人口老齡化趨勢。在保障老年人合法權益的同時，減輕老年人衛生保健費用上漲、退休金保障、基礎設施適老性投入增加等與社會發展產生的沖突。“健康老齡化”概念最先由世界衛生組織提出，初衷是為了延長老年人壽命和提高生活滿意度。隨后，世界衛生組織和各國專家對其內涵進行了豐富和創新，逐漸得到世界范圍的認可，為應對人口快速老齡化提供了可借鑒依據。

一、人口老齡化的發展現狀及演化趨勢

人口老齡化現象的出現可以追溯至20世紀70年代，當時西方國家的經濟社會發展呈現較高水平，科技進步特別是醫學科技的飛速發展使得人口死亡率特別是嬰兒死亡率大幅下降。伴隨民眾生育意愿的降低，許多西方國家尤其是西歐國家迅速進入到人口低增長率甚至負增長率的人口結構狀態，標志著這些國家開啟了人口老齡化的進程。到21世紀初，許多發達國家的人口老齡化已相當嚴重。學界普遍認為，隨著民眾生育意愿的持續低迷，人口老齡化程度還將在這些國家進一步加深。隨著經濟社會發展，部分發展中國家業也已出現老齡化加速的趨勢。世界衛生組織預測，到2025年，發展中國家的老年人口將達到8.4億，約占全球老年人口的70%。美國有關統計分析顯示，65歲及以上人口占比從7%上升到14%，法國需要115年，瑞典需要85年，美國需要66年，英國需要45年，而中國大約只需要25年*佟新：《人口社會學》，北京：北京大學出版社，2006年版，第165頁。。聯合國人口學會對人口老齡化有明確定義：一個國家60歲及以上人口占總人口的比例超過10%或65歲及以上老年人口占總人口的比例超過7%即表示該國家進入老齡化社會。從國家統計局的統計數據來看，1999年我國65歲及以上老年人口達到 8600萬，已占總人口的7%；2014年末我國65周歲及以上人口數為13755萬人，達到總人口的10.1%。可以看出，我國65歲及以上人口從占比7%到突破10%只用了15年的時間，呈現人口加速老齡化的趨勢，并已驗證美國的統計分析結果。目前我國60歲及以上老年人口已達2.3億，占總人口的16.69%，且作為最大的發展中國家，以未富先老和未備先老的狀態步入人口快速老齡化階段，面臨著老年人口數量最多、老齡化速度最快、應對人口老齡化任務最重等三大危機。

當前，老年人口內部結構和外在環境呈現出新特點、新趨勢。第一，老年人口數量和比重不斷增加，社會撫養負擔日益加重。目前，我國是世界上唯一一個65歲及以上老年人口過億的國家。根據聯合國最新人口數據預測，到2030年，我國將成為全球人口老齡化程度最高的國家。到2040年，60歲及以上人口占比將達28%左右。到2050年，中國老年人口規模將會達到4.7 億人,60歲及以上老人比重將超過30%*中國社會科學院財政與貿易經濟研究所：《中國財政政策報告》，北京：中國財經出版社，2011年版，第83頁。。近年來，我國計劃生育政策的影響逐步顯現，勞動年齡人口數量逐漸降低，老年人口的撫養逐步成為全社會的主要撫養負擔，這是老齡化進程中不可回避的現實問題，也正成為我國必須面對的重大挑戰。第二，高齡老年人口比重快速上升，健康余壽長度不容樂觀。隨著人均期望壽命的延長，我國未來老齡化的總體趨勢不僅體現在老年人口數量的龐大，還體現在老年人口年齡結構的快速老化。統計及預測顯示，2015年我國80歲及以上老年人占老年人口的比例為11.5%，到2050年這個數字將達到23.2%。也就是說，我國高齡老年人口數量的增長速度高于老年人口的整體增長速度，顯示出老齡化程度的快速加深。隨著年齡的增加，老年人的心理健康狀態和社會適應能力普遍下降。調查顯示，我國老年人在60歲以后的余壽中，有近4/5的時間是帶病生存。截至2015年，我國失能老人已達到4000萬，占總體老年人口的19.5%，其中完全失能老人約 1240萬人，占總體老年人口的6.05%*徐萍、鐘清玲：《社區居家式失能老人長期照護服務研究進展》，《中國老年學雜志》2016年第12期。。可見，老年人壽命的增加并不代表自理期的延長，老年人陷入失能和半失能的風險依舊高發。

人口的快速老齡化加重了社會養老負擔，給經濟發展、社會保障、養老模式、老年人權益等方面帶來了一系列問題。第一，勞動年齡人口快速下降，加重了勞動年齡人口的經濟和精神負擔*桂雄：《當前我國社會養老服務體系建設存在的問題和建議》，《經濟縱橫》2015年第6期。，造成勞動力成本提高、勞動生產率下降乃至影響經濟社會發展。第二，老年社會保障費用增加，特別是退休養老金和醫療費用開支大幅增加，加重了政府財政負擔。第三，家庭養老負擔加重，弱化了家庭贍養老人的功能，對長期以來的傳統家庭養老模式造成強烈沖擊，迫使社會探索新型養老模式。第四，針對老年人的服務資源供給不足，服務提供者的負擔和壓力增大*崔恒展、張軍：《供需視角下的養老服務業發展研究》，《濟南大學學報(社會科學版)》2016年第5期。，造成侵害老年人合法權益現象時有發生，對處于弱勢的老年人生理和心理帶來極大的傷害。滿足數量龐大的老年群眾多方面需求、妥善解決人口老齡化帶來的社會問題，事關國家發展全局以及百姓福祉，需要下大氣力應對。因此，如何解決快速老齡化帶來的一系列問題，讓大多數老年人健康快樂地安度晚年，已經成為許多國家積極探索的重要課題之一。

二、健康老齡化概念的提出、演變

面對日趨嚴峻的人口老齡化現象，國際社會給予了理論和政策上的回應，并不斷更新和發展。其中，世界衛生組織一直引領著人口老齡化研究領域的發展, “健康老齡化”“積極老齡化”“老年友好環境建設”等概念都源自世界衛生組織的倡導。

1987年5月，以延長壽命和增加生活滿意度為目標的“健康老齡化”概念在世界衛生大會上第一次被提出，并作為老齡研究項目的主要研究課題*宋全成、崔瑞寧：《人口高速老齡化的理論應對——從健康老齡化到積極老齡化》，《山東社會科學》2013年第4期。。1990年，世界衛生組織在哥本哈根世界老齡大會上把“健康老齡化”作為應對人口老齡化的一項發展戰略提出，其主旨是從老年人的健康狀況和醫療保健出發，延長人類的生物學年齡和心理年齡，強調提高老年人的生命質量，縮短帶病生存期并延長健康余命，保持較好的身體機能狀態直到生命結束。2002 年，世界衛生組織給“健康老齡化”的概念又增加了“保障”和“參與”兩個維度，將其發展為“積極老齡化”政策框架。這里的保障側重于在老年人喪失維持和保護自己權益的情況下受到的保護和照顧；參與是指健康的、有工作能力的老年人繼續參與經濟社會發展中的各種活動，能夠為社會提供有償或無償的服務，使老年人在主流社會中體現價值。“健康老齡化”的概念改變了以往老年人是社會負擔的傳統觀點，轉而強調老年人是被忽視的社會資源，他們健康地參與社會、經濟、文化與公共事務，將依然是社會財富的創造者和社會發展的積極貢獻者②宋全成、崔瑞寧：《人口高速老齡化的理論應對——從健康老齡化到積極老齡化》，《山東社會科學》2013年第4期。。2007年，“健康老齡化”概念得到了進一步的發展，認為健康老齡化是老年人在晚年保持軀體、心理和社會功能的健康狀態，將疾病和生活不能自理的時間推遲到生命的最后階段*佟新：《人口社會學》，北京：北京大學出版社，2006年版，第165頁。。這個概念與我國傳統的健康長壽相近，但寓意更深，內容也更加豐富，它強調要把預防保健、治療康復結合起來，通過增強營養攝入、體育鍛煉、心理調適、環境安全等方式，以多種學科結合的方式來促進健康老齡化的實現。2015年， “健康老齡化”的概念又發展為維護老年健康生活所需的功能發揮過程，這是世界衛生組織所作的最新定義，其目標是改善老年人的功能發揮。功能發揮是指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關因素。促進健康老齡化應充分考慮老年人的內在能力、健康特征、自身需求、可支配資源、居住環境等因素，綜合評價各因素之間動態交互形成的影響效果，積極增強和維護老年人內在能力，建立促進老年人功能發揮的良好環境，實現個人與環境的和諧契合，達到改善功能發揮的目標，使老年人的生活處于較高的健康水平。現在普遍接受的“健康老齡化”概念即源自于此。

可以看出，“健康老齡化”是伴隨著社會的進步、經濟的發展及人口老齡化進程的加快而逐步建立、完善的理念,其中包含的健康概念涵蓋了生理、心理和社會多方面內容,更加注重生活質量和生命質量。最新的“健康老齡化”概念在原有概念基礎上進行了拓展，著重考慮了老年人的醫療費用投入的增長、健康公平以及老年人權益維護等方面的問題。在老年人個體健康因素之外，加入了關愛老年人的環境因素，為健康老齡化增加了新的理念。隨著社會的發展，“健康老齡化”的理念也隨之調整與創新。傳統的健康老齡化單純地看重老年人的個體健康，而發展的健康老齡化則強調構建以老年人為中心的綜合性服務體系，在保證老年人健康狀況得到改善的基礎上，促進老年人的能力發揮，進而積極參與到社會事務中，并確保自身的合法權益得到維護。新的理念不僅糾正了當前有關人口老齡化與健康領域存在的偏見，還包含著新的視角和更加豐富的內涵以及對于養老服務政策制定的導向，為各個國家提供了應對人口快速老齡化的戰略新模式。“十三五”時期，醫養結合等促進健康老齡化的政策措施也在積極推進，積極發展中的健康老齡化概念為我國的政策制定者和服務提供者創新養老服務模式，健全老年服務體系提供了理論依據。

三、健康老齡化的實現路徑

隨著全世界人口壽命的延長,減輕老年人慢性病負擔、改善健康狀態、提高老年人的生活質量成為社會的研究熱點，也是健康老齡化實現與否的重要指標。傳統健康老齡化理念只是簡單地關注老年人的個體健康狀況的維持，而發展的健康老齡化理念則需要發展以老年人為中心的綜合性“醫療、照護與環境”養老服務體系，為老年人提供生命歷程中所需的各項健康支持。當前我國正處于人口快速老齡化階段，許多促進健康老齡化的政策也在積極地研究制定和推進當中，可以從以下四方面積極轉變人口老齡化與健康的觀念，實現健康老齡化。

(一)建立老年醫療衛生綜合服務制度

促進健康老齡化，需要采取綜合性的公共衛生策略。在通過適當的政策、體系和服務來改善老年人群體機能水平的同時，要特別關注貧困老年人群體和功能發揮較差的老年人的身體機能水平的提高，保證整個老年群體實現健康老齡化。目前老年群體的人口數量在全社會的占比越來越大，對于衛生保健的需求變得更加長期且復雜，這就需要重點考慮老齡人口的需求，構建綜合性衛生保健服務,切實提高老年人的生活質量。當前,衛生保健服務尚存在對老年人健康問題處置碎片化、模糊化等問題，應當以與時俱進的態度，構建以人為本的綜合性衛生保健服務。

1．構建以老齡人群為中心的衛生保健體系，確保老年人得到有效服務。要充分體現以人為本的思想，圍繞老年人的需求，為老年人提供就近服務或者上門服務。通過建立多學科團隊組成的衛生保健服務架構，對老年人進行精確的綜合性評估，制定適宜的保健計劃。醫療機構應保證老年人獲得改善機能的醫療產品和技術，并為老年人自我護理提供咨詢、建議、培訓等支持，幫助老年人在家庭成員和照護人員的指導和參與下自主決定自己的衛生保健服務內容。有研究表明，根據老年人的需求和偏好開展衛生服務，不但可以更好地滿足老年人不斷變化的多樣性需求，也可以解決衛生系統存在的脫離實際和效率低下等問題。成功的案例如新加坡的亞歷山德拉衛生系統開展的“就地老齡化”項目，不但成功降低了老年人不必要的住院率，緩解了過度醫療狀況，有效地節約了醫療資源，更提高了老年人的生活質量，降低了家庭的負擔。該項目的做法是通過建立老年人健康檔案，由社區護士上門對臨床使用率較高的老年人提供服務，了解并確定老年人的實際需要，制定個性化的保健方案和隨訪計劃。通過這種方式，使醫院住院率下降了67%，極大緩解了老年人過度醫療導致的醫療資源過度占用的情況*Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al:Health professionals for a new century: transforming educa-tion to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010 Dec4;376(9756):1923-58.。

2.加強人才隊伍建設。一支訓練有素的衛生隊伍是衛生系統正常運轉的保障，對所有醫護人員而言，豐富的老年保健知識和老年保健技能是必不可少的。從目前情況看，醫護人員接受的大多是針對處理緊急問題的培訓，對于“防病于未發”方面的培訓不足，也不能針對老年人身體機能狀況的改變，及時幫助他們調整對自身健康的控制。從高等院校的課程設置來看，盡管醫院中老年病人占多數，但醫學課程中老年學的教學和訓練卻很不足，也缺少對共患疾病和較差身體機能處理方法的培訓和指導*成前等：《教育水平、個體健康與公共財政支持》，《江西財經大學學報》2016第5期。。一項針對36個國家的調查發現，27%的醫學院校沒有開設關于老年病學的課程，其中高收入國家比例為19%，經濟轉型國家比例為43%，其他國家比例為38%*OECD: indicators.Paris: OECD Publishing, 2013.。因此，應當盡快將老年學及老年病學專業能力培訓廣泛納入到衛生教學體系，或通過入職前培訓和繼續教育課程等形式對衛生從業人員進行基礎培訓，確保老年病醫師和社區衛生工作人員得到除生物醫學模式以外的針對老年人的綜合性生物心理社會醫學方法，滿足衛生保健服務的需求。

(二)建設長期照護體系，為老年人提供持續服務

面對全球老齡化的趨勢，任何一個國家都需要建立并完善綜合性長期照護系統，但由于經濟水平的不同，長期照護系統的功能和定位也各不相同。對于高收入國家，可以建立與經濟社會發展相匹配的高質量的長期照護系統，通過合理的運作方式或者通過與衛生系統的整合提供可持續的、普惠的長期照護服務。對于中低收入國家，由于養老模式主要以家庭照護為主，則需要面對由經濟社會發展、人口老齡化對以家庭照護為主的長期照護模式帶來的各種挑戰。無論哪種情況，長期照護系統都承擔著滿足老年人口需求、降低家庭保健費用負擔的職責，特別是對已失能或有嚴重失能風險的老年人的內在能力水平的保持及對老年人的權利和尊嚴的維護，具有重要意義。

1.建立明確職權分工的監督指導體系。政府作為長期照護系統的建立者和監督者，應當統籌處理好家庭、社區、保健服務機構和私營機構的合作關系。要促使長期照護系統適應社會、文化和經濟環境，應當重視長期照護服務工作的社會福利性，明確政府職責和分工，建立公平且可持續的財政機制，形成職權分工明確的監督體系。同時，要廣泛吸收老年人、一線照護工作人員、管理人員和研發人員的經驗，同時嘗試出臺整合措施，共同對系統設計和建設進行優化指導，使其效用實現最大化發揮。

2.建設高素質的長期照護隊伍。由于人口老齡化和人口紅利的減少，到2050年，勞動力市場對于有償照護工作者的需求至少會翻一番*Hayashi M: Japan’s long-term care policy for older people: the emergence of innovative “mobilisation” initiatives following the 2005 reforms. J Aging Study, 2015 Apr;33:11-21.。從事照護工作所必須承受的惡劣工作條件和相對低的社會地位，是阻礙衛生保健和養老服務專業大學生以及綜合素質較高的醫護專業人員進入老年照護隊伍的主要原因。從國際上來看，長期照護的質量普遍存在較大的提升空間，即使是高收入國家也存在這種情況。目前，我國提供長期照護的勞動力構成主要是家庭成員、志愿者、社區機構人員和未經正規培訓的護理員，該群體人員構成復雜且主要是年齡偏大的女性，大多未經正規培訓。照護服務人員素質不高導致了諸如對老年癡呆癥患者身體的虐待、違規使用抗精神病的藥物控制等損害老年人安全和尊嚴行為的出現。因此，應該通過制定服務規范條例，建立服務人員認證機制和服務質量管理系統，提高照護人員素質，改善照護服務質量。

(三)建設關愛老年人的環境，維護老年人權益

與健康老齡化相關的環境體系對健康老齡化的實現具有重要影響。環境不但可以影響老年人的機體功能的發揮，而且決定著老年人自我價值的實現。建設關愛老年人環境，需要根據老年人的需求制定相應的政策措施，需要長期照護系統提供優質的服務，需要交通、社會保障、通信管理等部門在各自的核心領域提供相應的支持，并與各級政府等利益相關方互補合作。可以從以下方面入手來構建關愛老年人環境：

1.消除對老年人的年齡歧視。目前，輿論社會大多將關注點放在人口老齡化帶來的各種問題和負擔上，這種導向導致了社會對老年人群體的偏見，并持續影響著社會行為、政策制定甚至是科學研究*吳海濤、王晶：《傳統到現代——積極老齡化視域下養老文化的思考》，《東北師大學報(哲學社會科學版)》2014年第4期。。從平等和權利的觀點出發，老年人在青壯年時期已經為社會經濟發展作出了巨大貢獻，所以有資格在年老之后享受社會福利。因此，應當把反對年齡歧視作為應對人口老齡化的重要理念并加以重視，可以通過立法或開展宣傳活動，提高公眾、媒體、政策制定者、照護服務人員等群體對人口老齡化的認識和理解，摒棄老年人尤其殘疾老年人是社會負擔的錯誤觀念并制定相關措施*徐宏：《中國老年殘疾人養老服務供需問題研究》，《經濟與管理評論》2015年第3期。。成功的案例如愛爾蘭的“對年齡歧視說不周”活動，該活動旨在培養公眾反對年齡歧視的意識，并推進相關配套措施的實施。活動由兩部分組成：一是利用新聞媒體開展面向公眾的推廣活動，二是增加老年人關愛服務的分領域配套措施的推進活動。經過多年的發展，此活動已經涵蓋了醫療、交通、保險、酒店、體育等部門，很好地促進了各行業對老年人的接納和尊重。

2.尊重老年人的自主權。老年人有權自主掌控一系列事務并作出自主選擇，包括居住地點的選擇、人際關系的溝通、時間的支配以及接受何種治療等等。這些選擇受到老年人內在能力、居住環境、可利用的個人和經濟資源等因素的制約，是影響老年人尊嚴、自由和獨立的主要因素。因此，可以通過立法和建立侵權處理機制來保護老年人的合法權益，通過宣傳教育幫助老年人了解和行使自身權利；通過動員各種社會力量如社區，提供老年照護的企業、組織、志愿者等提供輔助器械，填補社區或家庭的老年人照護服務供給的空缺，創造適宜老年人生活的環境，使老年人即使在明顯失能的情況下也能維持對自身生活最大限度的掌控，保證老年人的自主權利能夠得到充分發揮。

3.營造支持健康老齡化的政策環境。隨著老年人口的增加，政策與服務對老年人產生的實質性影響也越來越大,但是從目前的情況看,老年人經常被政策和規劃所忽視。因此，在制定政策的過程中，各級政府、各部門之間要協同合作，在目標任務的制定、責任的劃分，以及監測、評估和報告機制的建立方面，確保將老年人和老年組織納入政策制定和評估過程當中，確保制定的政策能夠適合老年人群。可以通過改善社會保障、房屋狀況、交通出行、信息通訊等,為老年人提供更多的可及性服務，減少老年人被邊緣化和被孤立化現象。成功的案例如加拿大魁北克省的“共同生活和老齡化”跨領域合作計劃，該計劃的核心是促進各級政府以及多領域之間的合作，以幫助老年人在家庭和社區中安度晚年。

(四)建立老年人健康評估監測系統

對年齡相關問題及其發展趨勢的認識程度是促進健康老齡化實現的有效前提，對關鍵指標和測量方法進行跨國、跨學科研究，能夠準確地體現老年群體內部多樣性，更有針對性地篩選老年群體關鍵統計指標，并將選取的信息資源按照年齡和性別進行人群調查。

1.統一量化評估指標和分析方法。在人口老齡化領域，現有的研究指標和分析方法都十分有限，阻礙了對健康老齡化關鍵問題的正確認識。目前使用的老年群體評估指標是依據整體人群測算得出的，并非專門針對老年群體設置。要解決這個問題，這就需要匯總多個地區、多種環境條件、多個部門及領域的數據開展比較研究，制定與健康老齡化相關的統一的計量單位、量化指標、評估策略、測量工具、測試方法以及生物標記物，并且要建立健全服務質量監督體系*張鵬、孫毅：《合同治理理論在政府購買居家養老服務中的運用》， 《管理學刊》2015年第3期。。綜合性量化指標的制定和評估需要多方協調合作才能實現，老年人、家庭成員、政策制定者、醫務人員等都應參與初步評估和討論，評估和討論的結果應該明確闡明老年人的需求和可提供的衛生和社會服務。以上措施將有助于促進和修正老年服務政策的制定以及臨床和公共衛生干預措施在實施過程中出現的偏差和錯誤。

2.制定改善養老服務供需的有效措施。在基于總體人群作為樣本的各種研究和監測之外，應當開展基于老齡人群作為樣本的專門研究，充分掌握老年人衛生保健和照護方面的供給、需求以及需求的滿足狀況，從而確定老年人群內在能力的變化模式和決定因素。通過定量分析衛生保健、長期照護以及環境干預措施對健康老齡化的影響，設計嚴謹、合理、具有可比性的投入產出分析方法，更好地測算老齡產業的經濟貢獻、養老服務成本等。在這個過程中，要鼓勵老年人參與到措施的制定和研究中來，積極吸收老年人的建議，讓測量結果更具針對性。成功的案例如英國曼徹斯特的老年合作研究所開展的城市關愛老年人研究，該研究充分采納了老年人的觀點和經驗知識，通過對經受過各種社會排斥、社會隔絕、健康問題、貧困問題的老年人進行焦點小組訪談和研討，在城市設計、市政建設、社區參與、政策實施等方面獲得了很多建議，并形成了一系列研究課題。這種研究方式確保了所獲數據的準確且沒有大幅增加研究成本，為社區參與模式提供了可靠的依據和支撐。

[責任編輯：張蘊萍]

陳 坤，男，山東大學公共衛生學院博士生，中共山東省委黨校合作交流學院副院長，研究方向為人口老齡化、養老服務；李士雪，男，山東大學公共衛生學院院長、教授、博士生導師，研究方向為公共衛生政策、衛生事業管理。

F241.34

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1002-3909(2017)03-0087-06