FES輔助踏車與MOTOmed智能訓練系統對早期腦卒中患者下肢功能的對比研究

徐勝，李向哲，莊任，姜文，季盼盼，陳寒雨，王盛，郭川，王彤

腦卒中是世界上導致人類致死致殘率最高的疾病之一[1]，在中國每年大約有250余萬新發腦卒中的患者，并且發病率呈現逐年上漲趨勢[2-3]。下肢功能障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一。在腦卒中后3個月內，約1/3～1/2的患者無法恢復獨立步行能力[4]，所以優化腦卒中后下肢功能恢復的治療方案，對臨床及患者均有非常重要的意義。有臨床研究表明，多通道功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation，FES)有助于改善患者下肢功能，促進早期腦卒中患者的下肢功能恢復，改善患者的平衡功能，加速腦功能重建[4-5]。此外，在近些年頻繁運用于臨床治療的MOTOmed智能運動訓練系統也被證實有助于提高腦卒中后患者的下肢耐力及平衡功能，提高患者的日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)以及改善下肢肌張力異常[6-7]。在國外，多通道FES結合踏車的訓練形式已廣泛應用于臨床實踐。有研究表明[8]，FES輔助踏車系統對腦卒中后的功能恢復有顯著療效。目前國內對FES輔助踏車的研究相對較少。本研究旨在觀察FES輔助踏車系統與單純MOTOmed智能運動訓練系統對于腦卒中患者下肢功能恢復以及ADL的影響，為臨床實踐提供一種更優化的下肢運動功能康復治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年2月在常州市德安醫院康復科住院的40例腦卒中患者。納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[9]，并且經頭顱CT或MRI檢查證實的；首次發病，病情穩定，病程1個月內，年齡≥18周歲；功能性步行功能分類(Functional Ambulation Category Scale，FAC)≤2級；股四頭肌肌力≤3級；查體合作，能聽懂簡單指令；能獨立完成20min踏車，之前沒有進行過類似訓練；簽署知情同意書。排除標準：有心臟起搏器，嚴重心肺肝腎功能不全；嚴重認知障礙，精神類疾病患者；骨質疏松；在電刺激部位有金屬內固定患者；嚴重的下肢痙攣；對電刺激無感覺。將40例患者隨機分為2組各20例，①觀察組：男女各10例；平均年齡(66.50±8.83)歲；平均病程(17.50±5.03)d；左側偏癱6例，右側14例；缺血性腦卒中4例，出血性16例。②對照組：男9例，女11例；平均年齡(61.80±11.65)歲；平均病程(17.20±4.79)d；左側偏癱8例，右側12例；缺血性腦卒中6例，出血性14例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組進行普通MOTOmed智能運動訓練系統(viva2，RECK-Technik GmbH&Co.KG)訓練結合常規康復訓練。常規康復訓練如下：①良肢位擺放；②床上翻身，臥坐，床椅以及坐站轉移訓練；③平衡功能訓練；④神經肌肉促進技術；⑤步態訓練。以上常規康復訓練每周5d，每天1次，每次40min。在此基礎上每天進行20min被動的 MOTOmed智能運動訓練系統的訓練。觀察組和對照組一樣進行常規康復訓練，在此基礎上每天進行20min FES踏車(SYC01-D08上下肢，常州思雅醫療器械有限公司)訓練，刺激肌肉為偏癱側的股四頭肌、腘繩肌、脛前肌和腓腸肌，根據患者的耐受閾選擇刺激強度。

1.3 評定標準 治療前和治療6周后評定以下內容。①FAC量表評分，共分為6級，最低為0級，最高為5級，等級越高，功能越好；②采用Tinetti(Tinetti Balance and Gait Analysis)量表評估步態：Tinetti量表包括平衡和步態2個部分，滿分為28分。其中平衡9個項目，滿分16分，步態8個項目，滿分12分，得分越低，摔倒風險越大。③采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評估平衡能力，Berg平衡量表(Modified Berg Balance Scale，BBS)分為14項，每項分5級，得分由低到高0、1、2、3、4分，滿分56分，分數越高，平衡功能越好。④下肢運動功能運用Fugl-Meyer評分法(Fugl-Meyer Assessment，FMA)中的下肢部分，總分34分，分值越低功能越差。⑤ADL評定，采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)進行評定，0～20分完全依賴，21～60分嚴重依賴，61～90分中度依賴，91～99分輕度依賴，100分自理[10]。

2 結果

治療6周后，2組FAC等級較治療前均有顯著提高(均P<0.01)，2組間比較差異無統計學意義。見表1。

治療6周后，2組Tinetti量表、FMA下肢評分、MBI及BBS評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.05，0.01)。見表2。

表1 2組治療前后FAC等級比較 級，例

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05，cP<0.01

3 討論

腦卒中后下肢運動功能障礙是影響患者生活質量與功能恢復最主要因素之一[11]，這些患者往往伴隨著肌張力異常，感覺異常，主動控制能力差，平衡功能差以及運動模式異常等問題，從而導致患者無法步行或者步態異常[4, 12]?；紓蓉撝?、邁步以及平衡能力是腦卒中患者恢復步行能力的三要素[13]，腦卒中的早期康復訓練能有效促進患者的整體功能恢復[14-15]，改善患者下肢功能是卒中康復最主要的目標之一。

現階段針對腦卒中后導致下肢功能障礙早期的訓練方法有下肢被動活動、床上良肢位的擺放、下肢力量訓練、神經肌肉促進技術、平衡功能訓練、翻身轉移訓練以及MOTOmed下肢踏車等，這些治療手段被證明有一定的療效[14, 16]。其中MOTOmed智能訓練系統對于卒中患者下肢肌張力增高，廢用性肌萎縮，循環功能差以及關節攣縮僵硬有一定的預防作用[17]，根據運動再學習理論，MOTOmed下肢的踏車運動反復強化輸入正確的運動模式，有助于大腦功能重建[18]。盡管常規康復訓練配合MOTOmed智能訓練系統針對腦卒中后的康復治療提供了很好的幫助，但是卒中早期患者往往沒有足夠的耐力和肌力去完成主動抗阻的踏車訓練，也就意味著無法維持和提高患者心肺功能。

FES輔助踏車系統是近些年來在臨床推廣的一項新技術。FES屬于低頻神經肌肉電刺激的范疇，可模擬神經肌肉支配活動，傳統單通道或雙通道FES在臨床已廣泛應用，通過刺激單組或兩組肌群形成較單一序列的運動形式，難以實現多關節和多肌群正常運動形式的模擬[8]。而多通道FES可通過預定程序刺激多組肌群，實現多關節、多肌群協調性收縮，模擬正常運動模式下神經肌肉支配及時序收縮，從而實現電刺激下的功能性活動訓練[19-20]。而FES踏車系統結合了FES及踏車系統的優勢，添加了情景模擬訓練系統，可以在腦卒中早期進行正常運動模式的輸入，增加運動強度，彌補了腦卒中早期患者肌力和耐力差，不能有效完成單純踏車主動抗阻訓練的不足，可以更大程度地改善患者的異常運動模式、心肺耐力、肌力和肌張力，從而更大程度地提高患者的下肢運動功能[8]。此外，FES功能性踏車還可以明顯提高腦卒中慢性期患者下肢肌肉的活性，改善患者的協調性、運動控制及步行能力[21-22]。

近幾年FES輔助踏車在國內應用越來越廣泛，但對其效果的研究卻寥寥無幾，本研究在常規康復訓練基礎上，觀察組增加FES輔助踏車系統，對照組采用MOTOmed智能訓練系統，進行為期6周的康復治療。結果顯示2組FAC、Tinetti、berg、FMA、MBI較入院均有改善，其中Tinetti、berg、FMA、MBI的結果觀察組均優于對照組，且具有統計學意義，FAC雖然差異無統計學意義，但觀察組也呈現明顯優于對照組的趨勢，其可能原因是本研究樣本數量偏少，缺乏對于患者長期療效的檢測以及治療周期偏短。所以需要進一步實行大樣本長時間隨機對照雙盲研究試驗證實。

綜上所述，MOTOmed智能訓練系統和FES輔助踏車系統均有助于腦卒中早期下肢功能恢復，主要表現為步態及平衡能力的提升，且有助于ADL的提高。此外，FES輔助踏車系統在改善患者下肢功能及ADL方面可能優于MOTOmed智能訓練系統。本研究驗證了一種更為有效的下肢訓練措施。后續研究應進一步探索其他有效的康復治療手段，以更好地提升患者的康復療效。

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