超激光治療結合康復訓練對全膝關節置換術后疼痛和生活質量的影響

曹海燕，廖曼霞，廖麟榮，沈偉，劉書奇

膝關節骨性關節炎(Osteoarthritis,OA)是一種老年常見疾病[1]，其發病主要由機械因素及生物因素所致，病理進展過程復雜，眾多環節目前尚未完全清楚[2]。當出現骨關節炎的癥狀時，就會出現腫脹、疼痛、關節活動受限、肌力下降和本體感覺障礙等問題[3]。全膝關節置換術(Total Knee Replacement, TKR)目前已成為治療OA的重要手段[4]。隨著人口平均壽命的延長，OA的發病率在老齡人群中呈明顯的增加趨勢，導致TKR手術量急劇增加[5]。TKR術后影響患者功能恢復的因素較為復雜，包括術前關節活動受限、性別、病程、體重和術后并發癥(如感染、關節纖維化和異位骨化)等。而且，術后疼痛導致患者沒有得到及時和有效的康復治療，出現功能障礙(如關節僵硬、關節活動范圍受限和功能活動受限等)，嚴重影響患者的生活質量[6]。本研究采用超激光治療結合康復訓練治療TKR術后疼痛和活動受限患者26例，取得滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年2月在廣東省工傷康復醫院骨關節外科治療的OA術后的患者52例。納入標準：必須符合國際疾病分類手冊第10版(International Classification of Diseases-10, ICD-10)中對OA的診斷標準[7]；患者年齡范圍是18～83歲，性別不限；符合TKR手術指征；第一次進行TKR手術；TKR術后進行X光線檢查提示假體位置安放理想；簽署知情同意書，自愿參加并能配合完成本研究的患者。排除標準：伴有嚴重的全身性疾病，如心、肝、肺和腎功能衰竭等；伴有髖、踝關節畸形等影響膝關節功能的疾病；同時行雙側TKR手術的患者；患者存在嚴重的認知障礙或精神疾病，不能配合本研究的患者；在研究期間，出現膝關節感染、假體周圍骨折、假體松動和下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)等嚴重不良事件，需要終止研究的患者。按就診順序隨機分成2組各26例。①觀察組，男11例,女15例；年齡(68.21±2.32)歲；病程(3.65±1.12)年；受累關節左側16例，右側10例。②對照組，男12例,女14例；年齡(67.19±3.87)歲；病程(3.22±1.09)年；受累關節左側14例，右側12例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均采用相同材料、相同廠家生產的假體；手術由同一組骨科醫生進行手術操作，康復治療在術后第一天就介入。①對照組：TKR常規康復治療，包括患側手術后的良肢位擺放：在小腿遠端墊1～2個枕頭，確保下肢抬高，注意保持膝關節于過伸位，使膝關節稍離開床面，利用肢體重力，從而達到膝關節過伸，預防屈膝畸形；肌力訓練：早期進行踝泵練習、股四頭肌、臀肌等下肢肌肉靜力性收縮練習，視情況增加肌力練習的強度；關節活動度訓練：主要進行患側膝關節持續被動運動(Continue Passive Movement, CPM)；在無痛范圍做主動屈膝練習；髕骨向上及向下關節松動術；轉移訓練：臥位到坐位，床上端坐位到椅子、站起和坐下轉移訓練等；平衡功能：主要進行站立平衡功能訓練，患側站于體重磅上，逐漸增加負重比例，先由雙腿站立平衡訓練開始，最后進行單腿站立平衡訓練；本體感覺訓練：從睜眼過渡到閉眼進行不同膝關節角度下的本體感覺訓練；步行能力訓練：監護下使用助行架、雙拐或肘拐進行平地、障礙物和上下樓梯的步行能力訓練。以上所有治療共約120min/d，1次/d，6d/周，共6周。②觀察組：觀察組在上述治療的基礎上增加超激光治療，選用日本產HA2200型超激光治療儀，患者采取舒適體位，暴露治療部位，選取C杯治療頭置于患側膝關節痛點，照射強度為90%，連續輸出，治療10min，1次/d，6d/周，共6周。

1.3 評定標準 所有評估由一位具有10年骨科康復工作經驗的物理治療師分別于治療前和治療6周后進行，具體方法如下：①使用通用的量角器，測試時患者保持在俯臥位，主動屈曲和伸展膝關節到最大范圍，避免代償動作，然后測量膝關節主動屈曲和伸展的關節活動度(Active Range of Motion,AROM)。②疼痛評價采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者的疼痛情況，所使用的VAS標尺是兩端標有0和10，長度為10cm，輕微疼痛1～4分，中度疼痛5～6分，嚴重疼痛7～9分，劇烈疼痛10分，總分0～10分，分值越高，疼痛越重。③使用膝關節功能評分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)評價患者的膝關節功能恢復情況，疼痛占30分，行走能力占22分，功能情況占18分，肌力、屈曲畸形和穩定各占10分，總分100分，分數越低功能越差，高則功能越好[8]。④采用簡版生活質量量表(12-Item Short Form Health Survey, SF-12)評價TKR患者的生活質量，SF-12量表共12個條目，包括8個維度，分別為生理功能、生理功能對角色的影響、疼痛、健康總評、活力、社會功能、情緒對角色的影響和心理健康，分別計算各維度原始得分，通過電腦軟件計算SF-12量表中的生理總得分(Physical Component Summary,PCS)和心理總得分(Mental Component Summary, MCS)來評價患者的生活質量[9]。

2 結果

治療6周后，2組患者VAS評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；2組HSS膝關節功能評分及膝關節AROM屈曲、伸展角度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)；2組SF-12量表MCS、PCS得分及總分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1～3。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n屈曲治療前治療后伸展治療前治療后觀察組2663.06±6.55113.27±6.34ab-3.31±0.40-0.89±0.21ab對照組2662.86±5.79102.09±6.93a-3.29±0.37-1.11±0.12a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

TKR術后患者由于疼痛、腫脹、關節制動以及清創手術時對周圍組織的損傷等，嚴重疼痛限制了患者主動、被動活動，是影響患者功能訓練的重要因素，常常導致膝關節僵硬[2]。本研究使用超激光治療結合康復訓練，結果顯示對TKR術后疼痛、功能和生活質量均有明顯改善作用，可能原因有以下幾點。首先，本研究所使用的超激光治療是一種直線偏振光近紅外線，其波長、透入深度和功率均較普通的半導體激光有著本質上的區別。超激光的波長在600～1600nm，遠遠寬于普通的半導體激光，對人體生物反應綜合性較好；另外，超激光的有效透射深度比一般激光深，一般的激光對軟組織的有效深度為2.5cm，而超激光的有效透射人體組織能力達到5cm；還有，超激光治療輸出的功率較大，一般的激光不超過500mw，而超激光的功率可達2200mw。所以，超激光能通過光壓強、光化學和熱效應，促使毛細血管擴張，改善局部的血液循環，促進致痛物質的代謝，促進機體生物活性物質的產生，并抑制神經的興奮性，從而達到消炎、消腫、鎮痛的目的[10]。此外，超激光治療避免發生鎮痛藥物常見的不良反應，其無損傷、無侵襲性、不用藥、無痛苦，在治療過程中患者感覺有舒適感和微熱感，增加了TKR患者對治療的信心。本研究選擇的鎮痛方案可有效緩解TKR術后患者圍手術期的疼痛，在控制疼痛的前提下進行無痛范圍內的早期康復訓練，包括肌力訓練和關節活動范圍訓練等，從而改善局部血液循環、增加肌肉力量，最大限度改善膝關節功能。

本研究中，超激光結合康復訓練，可改善膝關節周圍肌肉的血液、防止肌肉萎縮、并可改善膝關節周圍肌肉及軟組織的平衡協調性，保證關節的穩定性，對維持下肢正常的解剖力線起到極其重要的作用。還有，進行TKR手術的大部分是老年人，其身體功能和體力相對較差，因此本研究使用超激光結合康復訓練，有助于TKR患者恢復運動功能。有研究發現腿部和臀部肌肉力量的不足是膝關節疼痛的主要原因，但肌肉過于緊張也會對膝關節造成不良的影響，腿部韌帶的拉伸也能幫助膝關節的恢復[11]。因此，康復訓練在膝關節受損以后的治療當中，應當以腿部臀部肌肉力量的建構和增強為主。同時運動治療可防治損傷肌與肌間隔及骨膜間的粘連，改善腫脹，預防肌萎縮，改善關節功能。另外，合理的運動治療能增強肌力、加強關節的穩定性。

本研究發現TKR患者在術后早期開始應用超激光治療結合康復訓練，患者的生存質量有明顯的改善，可能與本研究所采用的治療方案能最大限地減輕或消除疼痛，還能矯正關節畸形，改善或恢復關節功能有一定關系，但有待進一步研究。TKR患者嚴重者無法完成下蹲動作、上下樓梯困難、行走距離受限，甚至會導致患者生理功能、心理功能、社會活動能力、社會適應性等方面損害，使生活質量下降[6]。中華醫學會骨科學分會在2007年制訂的骨關節炎診治指南中，明確指出該病最終的治療目的是改善和恢復關節功能，提高患者生活質量[12]。

本研究仍存在一些不足之處，如本研究納入了不同類型的膝關節炎患者，研究結果未能清楚認識超激光治療對哪一類型膝關節炎后進行TKR患者更有效。另外，在治療6周后,本研究未進行定期隨訪，故不能了解超激光治療結合康復訓練的療效是否可以長期維持。

綜上所述，超激光治療結合康復訓練對TKR術后的患者，能有效控制疼痛，從而可促進患者進行系統的康復訓練，促進關節功能的快速康復，減少并發癥的發生，改善患者的功能活動，還可有效提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

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