多通路功能性電刺激四肢聯動對于腦卒中患者下肢功能恢復的影響

陳培榮，李奎，吳丹麗，馬曉丹，范萌，趙綠玉，沈魯希

腦卒中是我國中老年人群的常見病和多發病，具有高發病率和高致殘率的特點，且近年來呈現低齡化趨勢，腦卒中后所導致的下肢運動障礙，嚴重影響患者的平衡和步行能力[1-2]，因此促進腦卒中患者下肢運動功能的恢復至關重要。已有研究證明普通四肢聯動和多通路功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation, FES)四肢聯動治療都有助于腦卒中患者下肢功能的恢復[3-5]，但是，哪一種方法更有效？本研究證實，多通路 FES四肢聯動治療對于促進腦卒中患者下肢功能恢復的療效明顯優于普通四肢聯動，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月～2017年3月在中山大學附屬第三醫院康復醫學科住院的腦卒中患者。納入標準：首次發病，符合第四次全國腦血管病會議診斷標準[6]；經頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中；年齡18～75歲；病程在腦卒中后1～6個月；⑤Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[9]32分，有一定的行走能力；同意簽署知情同意書。排除標準：生命體征不平穩；嚴重認知障礙；合并嚴重心、肝、腎疾病及感染；不能堅持完成訓練或無法配合。共入組32例腦卒中患者，按隨機數字表法分為普通四肢聯動治療組(對照組)和多通路FES四肢聯動治療組(觀察組)各16例。其中對照組男8例，女8例；平均年齡(54.56±14.58)歲；平均病程(88.27±27.72)d；病變性質：腦出血7例，腦梗死9例。觀察組男9例，女7例；平均年齡(58.14±12.49)歲；平均病程(85.82±27.40)d；病變性質：腦出血6例，腦梗死10例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組：常規康復訓練加上普通四肢聯動治療。其中常規康復訓練主要包括：①床上主、被動活動訓練；②臥坐、床椅和坐站轉移訓練；③坐位和站立位平衡訓練；④步行訓練，包括平地向前、向后、向側方步行訓練、斜坡步行訓練和上下樓梯訓練；⑤常規理療、作業治療和針灸治療。每天3h，每周5d，持續訓練4周。普通四肢聯動訓練儀器采用雅思四肢助(聯)動康復踏車(SYC04-D06)，選用主被動踏車模式，每次30min，每天1次，每周5d，持續訓練4周。觀察組：常規康復訓練加上多通路FES四肢聯動治療。同樣采用雅思四肢助(聯)動康復踏車(SYC04-D06)，選用FES踏車模式，同樣每次30min，每天1次，每周5d，持續訓練4周。具體方法為：在刺激患者患側下肢肌肉的同時做四肢聯動訓練，4組FES電極片分別置于患側股四頭肌、腘繩肌、脛前肌和腓腸肌，刺激強度以患者耐受為限，個體化設置蹬踏阻力。患者首次訓練前需要測試各肌群的電刺激最大值和最小值，訓練中根據患者的具體情況設置蹬踏速度，以患者主動參與程度為準，電刺激在最大值和最小值之間調整[7]。

1.3 評定標準 ①Fugl-Meyer運動功能評定量表下肢部分(FMA-L)[8]：評定下肢運動功能，每項按0分、1分、2分打分，共17項，總分34分，分值越高表示下肢功能越好。②BBS：評定平衡功能，每項按0分、1分、2分、3分、4分打分，共14項，總分56分，分值越高表示平衡功能越好。③10m步行(10-Meter Walk，10-MW)[10]速度：評定在平地上步行的最快速度，共步行14m，記錄中間10m的時間，前后2m不計，測試3次取平均值，時間越短表示步行速度越快。

2 結果

治療4周后，2組患者FMA-L評分、BBS評分、10-MW速度較治療前均有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組提高幅度明顯大于對照組(均P<0.05)。見表1。

組別n時間FMA-L(分)BBS(分)10-MW速度(cm/s)對照組16治療前14.86±5.1238.38±3.1628.04±13.99治療后19.81±5.43a42.13±4.03a38.19±15.59a觀察組16治療前16.31±5.5737.44±4.2725.83±12.44治療后23.31±5.13ab43.81±2.23ab49.37±25.18ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

FES是利用一定強度的低頻脈沖電流，按預先編定好的程序，作用于失去功能的器官或肢體，刺激運動神經，誘發肌肉的運動或模擬正常的自主運動來替代或矯正器官和肢體功能的一種治療方法[11]。FES可以同時促進腦卒中患者的肢體運動和感覺功能的恢復，提高肢體的力量，預防肌肉萎縮，還可以改善血液循環，增加組織血流量[12]。

腦卒中患者中樞神經受損，導致功能失控，表現為運動能力下降，出現異常步態，步行能力下降[13-14]，腦卒中患者下肢運動功能障礙的主要原因是由于下肢主動肌和拮抗肌肉收縮不協調及肌肉無力[15]。因此，促進下肢肌力恢復和各組主動肌與拮抗肌的協調性對恢復腦卒中患者的下肢功能至關重要。普通四肢聯動能幫助肌肉無力或肌力較差的患者在早期進行肢體運動訓練，上下肢交替運動能有效維持關節活動度和加強肢體的協調性[16]，但是這種運動經常是靠健側肢體帶動的，不能保證患側肢體的肌肉主動運動。本研究4組FES電極片分別置于患側股四頭肌、腘繩肌、脛前肌和腓腸肌，這些肌肉對于下肢運動功能和步行功能都非常重要，多通路FES能夠對多組肌群刺激，節律、有序地刺激相應的主動肌和拮抗肌，產生多個關節、多組肌群的協調運動，能更有效地促進無力的肌肉主動運動，增強主動肌和拮抗肌的肌力，使偏癱下肢產生類似行走的動作，這種刺激多種肌群、產生多個關節活動的治療方式符合功能性活動的要求，能更好地改善癱瘓肢體的運動功能[17-19]，同時配合肢體圓周運動訓練，更進一步提高主動肌與拮抗肌的協調性，保持和增加關節活動范圍、產生功能性運動，從而促進腦功能和肢體運動功能的恢復。

另外，FES能強化本體感覺，通過刺激傳人神經，增加感覺的輸入，誘發癱瘓肌肉重新活動，降低痙攣肌肉的張力，改善平衡功能[20]。四肢聯動蹬踏時產生軀干與頭的旋轉運動刺激腹直肌、腹內外斜肌、斜方肌、背闊肌、豎脊肌等肌肉收縮，加強軀干、頭頸的控制和核心穩定，四肢聯動也能增加皮膚觸覺和本體感覺輸入，而且對下肢關節周圍的肌肉和韌帶進行不同程度的牽伸[21]，Yeh等[22]認為，循環反復牽伸肌肉能有效降低肌張力，恢復肌肉的彈性，能增強膝和踝關節的靈活性。有研究發現[23]，對于下肢肌張力較高的腦卒中患者，FES結合踏車訓練與單獨踏車訓練相比，能更好地降低肌張力。因此，兩者結合在一起能更好地提高腦卒中患者的平衡能力。

有研究表明[19]，與傳統只用FES刺激踝背屈肌群相比較，用FES同時刺激踝背屈肌群與踝跖屈肌群有助于增加腦卒中患者步行時踝關節和膝關節的關節活動，有利于矯正異常步態。陳丹鳳等[24]通過觀察傳統雙通路FES和基于正常行走模式的四通路FES刺激前后磁共振彌散張量成像的變化，發現四通路FES組的病灶側纖維束較治療前明顯增多，原先中斷的纖維也出現連接修復趨勢，說明四通路FES能增加突觸、神經微絲的表達，從而促進纖維修復。Tan等[25]的研究結果也與我們一致，證實了基于人體步行的四通路FES對于下肢運動功能的恢復及步行能力的提高優于雙通路FES。多通路FES和四肢聯動相結合，興奮腦細胞，通過腦和脊髓機制達到易化運動再學習、誘導腦功能重組、增加患者隨意運動控制，從而更有助于下肢功能恢復和步行能力的提高。

綜上所述，多通路FES四肢聯動治療對于促進腦卒中患者下肢功能恢復的療效明顯優于普通四肢聯動，在臨床工作中我們應該積極應用。

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