認知康復訓練治療腦損傷后認知功能障礙的Meta分析

黃桂蘭，許明，黎帥，張泓，譚潔，彭詠梅，鄧多喜，蔣全睿

認知障礙是腦損傷常見并發癥之一[1]。腦卒中生存者中75%遺留有不同程度的功能障礙，其中約26%可能會發展為以意識、智力障礙及失認癥等高級神經功能障礙為主的認知障礙[2]，嚴重影響幸存患者的生活質量，是阻礙腦損傷后全面康復的最主要原因之一。認知障礙在臨床上主要表現為記憶功能受損，思維、計算和定向力下降，行為能力受損等[3]。近年來，有關認知康復訓練治療腦損傷患者認知功能障礙的研究較多，但研究結果不盡一致，文章質量良莠不齊。基于此，本研究擬采用Meta分析的方法，系統評價認知康復訓練治療腦損傷患者認知功能障礙的有效性，以期為臨床提供有力的證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和PubMed數據庫，收集國內外2011年7月～ 2016年7月公開發表的關于認知康復訓練治療腦損傷后認知障礙的臨床研究文獻，同時，對入選文獻的參考文獻進行二次手動檢索。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式進行數據庫檢索。納入標準：①隨機對照臨床研究；②治療組采用常規訓練聯合認知康復訓練，對照組則采用單純的常規康復訓練或其他基礎藥物治療(兩組的基礎藥物在同一研究中應相同)；③各文獻研究方法相似，有綜合的統計指標；④結局指標包含有效率、簡易智力狀況檢查法(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4-5]、日常生活能力評定(Activities of Daily Living,ADL)[6]、洛文斯 頓認知功能評定測驗(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[7]的文獻；⑤同一臨床試驗來源的不同文獻數據，納入數據最全或最近發表者。排除標準：其他疾病所導致的認知障礙；原始數據無法獲取的文獻；原文有明顯錯誤者；有關認知障礙的動物性實驗或綜述性文章。

圖1 2組總有效率的Meta分析森林圖

圖2 2組MMSE量表評分的Meta分析森林圖

1.2 方法 ①文獻篩選及數據提取：由兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文,然后采用事先設計的資料提取表提取數據，提取的主要資料包括：一般資料(文題、作者姓名、發表時間)、試驗設計、處理措施、療程、結局指標。對有分歧的文獻通過討論或由第三方仲裁解決。②文獻質量評價：采用兩人交互對文獻質量進行評價，據臨床防治性研究隨機對照設計方案的要求，擬研究內容有：隨機化方法運用、研究對象選擇(納入與排除標準的確定)、樣本含量、盲法的運用、組間可比性、療效評價指標、統計學方法的使用、隨訪與否等。

1.3 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的Revman 5.3軟件對資料進行分析。各研究效應量作異質性檢驗,若試驗結果同質性較好(P>0.05)時，選擇固定效應模型分析，若存在異質性時(P<0.05)時，則選擇隨機效應模型分析，分類資料采用優勢比OR表示，連續性資料如使用測量工具相同，則采用加權均數差(Mean Difference,MD)進行分析；若對相同變量使用不同測量工具，則采用標準化均數差(Standardized Mean Difference,SMD)進行分析[8]。納入文獻≥10篇時采用漏斗圖進行發表偏倚分析[9]。

2 結果

2.1 研究資料檢索結果 按照策略進行檢索，初步檢索出相關文獻共318篇，剔除重復文獻67篇，根據研究目的、納入標準和排除標準進行篩選，最終納入16篇文獻[10-25]。16項研究治療組病例642例，對照組639例，共計1281例。所有研究結果均顯示治療組和對照組基線情況基本一致，具有可比性。

2.2 療效分析 符合納入標準的16項研究中，4項研究報道了總有效率的情況[13-15,19]，將有效率采用計數資料二分法研究，即將報道中的痊愈、顯效及有效率設定為治療的有效率，無效率在本次研究中均劃為無效治療率。痊愈、顯效與有效人數的和在治療組與對照組中分別為135/149(90.6%)，79/148(53.4%)，各組在各結局指標上有異質性(P<0.05,I2=66%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，認知訓練組總有效率高于對照組，其差異有統計學意義[OR=8.02，95%CI(4.30，14.98)，P<0.01]，見圖1。

2.3 MMSE量表評分改善程度分析 符合納入標準的16項研究中，11項研究做了簡易智力狀況量表(MMSE)[10-13,17-19,21-24]，2組在各結局指標上無異質性(P>0.05,I2=38%)，故采用固定效應結果顯示模型進行Meta分析，認知訓練 組MMSE評分改善率優于對照組，其差異有統計學意義[MD=3.70，95%CI(3.26，4.15)，P<0.01]，見圖2。

圖3 2組ADL量表評分的Meta分析森林圖

圖4 2組LOTCA量表評分的Meta分析森林圖

2.4 ADL量表評分改善程度分析 符合納入標準的16項研究中，有7項研究報道了日常生活能力評定(BI和MBI)[10,13,16-18,20-21]，2組在各結局指標上有異質性(P<0.01,I2=91%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。由于本研究應用BI及MBI量表來反應研究的ADL改善情況，因此選用效應指標SMD。結果顯示，認知訓練組ADL評分改善率優于對照組，其差異有統計學意義[SMD=1.10，95%CI(0.56，1.64)，P<0.01]，見圖3。

2.5 LOTCA量表評分改善程度分析 符合納入標準的16項研究中，5項研究報道了LOTCA量表評定總分[11-12,22-23,25]，2組在各結局指標上無異質性(P>0.05,I2=0%)，故采用固定效應結果顯示模型進行Meta分析，結果顯示，認知訓練組LOTCA評分改善率優于對照組，其差異有統計學意義[MD=9.45，95%CI(6.89，12.02)，P<0.01]，見圖4。

3 討論

認知功能障礙是腦血管病引起的常見高級腦機能障礙，對患者的預后影響很大。但目前對認知障礙的干預尚無公認的有效辦法。除了一些可能的藥物干預外，認知訓練是目前被認為有可能改善認知障礙的有效手段[26]。因此，認知功能的康復越來越受到重視。

本研究共納入16個隨機對照試驗，1281例患者，通過MMSE及LOTCA評分的Meta分析森林圖顯示認知訓練組評分均高于對照組，可見介入認知康復訓練將有利于腦損傷患者認知功能的改善。而ADL評分的Meta分析森林圖顯示介入認知康復訓練使ADL也得到一定提高，這可能是認知功能的改善間接提高日常生活能力的結果。

但是Meta分析的結果可能會受到偏倚、混雜等因素的影響。本研究存在以下幾方面的局限性：①納入的16項研究文獻方法學質量并不高，其中在隨機方面，僅有5篇交代為按隨機數字表法[13,16-17,19-20]，其他未交代具體方法，僅交代為“隨機分為”。所有研究中僅1篇運用到單盲[18]，僅1篇有失訪報道[20]。②由于認知障礙的恢復是個漫長的過程，治療時間長，需要一個長期隨訪的過程，然而納入的研究都未進行長期的隨訪，故無法評價治療的長期療效及降低復發率的優勢。③各研究評定措施選擇上不統一、訓練方式多樣、治療周期不一(1～3個月不等)也可能造成偏倚；④Sachdev等[27]發現教育程度是腦卒中后認知功能障礙的保護因素。但大部分文章對于患者文化教育程度都未涉及或交代不完整，然而患者腦損傷后的各種認知功能量表評分與其受教育程度有關，這也可能造成偏倚。⑤由于納入文獻多為近5年的中文文獻，故還需要擴大樣本，為結論提供更堅實的證據。⑥現有證據大多都是基于常規康復治療的基礎上，缺少單純與認知康復訓練治療方法的比較。

綜上所述，基于目前證據，介入認知康復訓練治療腦損傷后認知障礙療效優于單純常規康復或藥物治療，但所納入研究質量有限，尚需要開展更多大樣本、多中心、高質量的隨機對照試驗，以全面評價認知康復訓練治療腦損傷后認知功能障礙的臨床療效。

[1] Bruns J, Hauser WA. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury: A Review[J]. Epilepsia, 2003, 44(10): 2-10.

[2] Royall DR, Palmer R, Chiodo LK, et al. Declining Executive Control in Normal Aging Predicts Change in Functional Status: The Freedom House Study[J]. Journal of the American Geriatrics Society, 2004, 52(3): 346-352.

[3] 袁祖琴. 奧拉西坦治療腦梗塞恢復期患者輕度認知功能障礙的臨床觀察[J]. 湖南中醫藥大學學報, 2012, 32(10): 46-47.

[4] Razani J, Wong JN, Edwards-Lee T, et al. Predicting everyday functional abilities of dementia patients with the Mini-Mental State Examination[J]. Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology, 2009, 22(22): 62-70.

[5] Santana I, Duro D, Lemos R, et al. Mini-Mental State Examination: Screening and Diagnosis of Cognitive Decline, Using New Normative Data[J]. Acta Médica Portuguesa, 2016, 29(4): 240-248.

[6] Doi T, Shimada H, Makizako H, et al. Cognitive activities and instrumental activity of daily living in older adults with mild cognitive impairment[J]. Dementia & Geriatric Cognitive Disorders Extra, 2013, 3(3): 398-406.

[7] 張瑜, 張一, 姚秋近, 等. 洛文斯頓作業治療用認知評定量表在腦外傷早期患者認知功能評定中的效能[J]. 中國康復理論與實踐, 2016, 22(01): 84-87.

[8] Li Y, McPherson. Herbal Medicine for Hot Flushes Induced by Endocrine Therapy in Women with Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine, 2016, 2016(1): 1-11.

[9] Shuster JJ. Review: Cochrane handbook for systematic reviews for interventions[J]. Research Synthesis Methods, 2011, 2(2): 126-130.

[10] Abd-Elaziz AE, Khedr EM, Ahmed HAE, et al. Effect of Cognitive Rehabilitation on Improving Cognitive Function and Activities of Daily Living among Elderly Patients with Stroke at Assiut University Hospital[J]. Journal of Education & Practice, 2015, 6(24): 44-56.

[11] Park IS, Yoon JG. The effect of computer-assisted cognitive rehabilitation and repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive function for stroke patients[J]. Journal of Physical Therapy Science, 2015, 27(3): 773-776.

[12] 冀戰一, 楊春華, 谷紅麗. 認知康復訓練治療腦卒中后認知功能障礙的臨床觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2013, 16(24): 73-74.

[13] 楊曉國, 林一均, 范錄平. 腦卒中認知功能障礙治療及對日常生活能力的影響[J]. 中國醫刊, 2011, 46(4): 41-43.

[14] 劉會敏, 任樹軍. 認知康復訓練對腦卒中后認知障礙的恢復效果[J]. 按摩與康復醫學, 2015, 6(18): 60-61.

[15] 李江林, 陳玉萍, 劉玲, 等. 認知康復在缺血性腦卒中患者中的應用[J]. 中外健康文摘, 2013, 10(5): 280-280.

[16] 雷舜英, 孔祥鋒, 馮樹花. 認知功能訓練對腦卒中后認知障礙患者康復的影響研究[J]. 國際醫藥衛生導報, 2015, 21(16): 2392-2393.

[17] 張芳, 程曉榮. 認知訓練對腦卒中后認知障礙患者運動功能恢復的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2014, 36(9): 722-723.

[18] 謝祥. 康復訓練改善腦卒中患者認知障礙的臨床觀察[J]. 中國社區醫師, 2016, 32(14): 185-186.

[19] 王琰萍, 張曉玲, 朱敏初, 等. 認知康復訓練對急性腦梗死后認知功能障礙患者腦電特征的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2012, 34(6): 453-455.

[20] 于麗. 強化認知干預對腦卒中患者非癡呆認知障礙的影響[J]. 中國繼續醫學教育, 2015, 7(24): 252-253.

[21] 張繼華, 王強, 謝家興, 等. 強化認知訓練對腦卒中后認知障礙患者日常生活活動能力的影響[J]. 中國康復理論與實踐, 2012, 18(8): 778-780.

[22] 周惠嫦, 張盤德, 陳麗珊, 等. 計算機輔助認知訓練對血管性認知障礙的療效觀察[J]. 中國康復醫學雜志, 2012, 27(6): 551-553.

[23] 王曉娜, 顧瑩, 劉敏. 電腦輔助認知康復系統治療腦卒中后認知障礙的療效觀察[J]. 中國康復, 2013, 28(5): 330-332.

[24] 葉海程, 楊珊莉, 陳立典, 等. 計算機輔助認知訓練對腦卒中患者認知功能及功能獨立性的影響[J]. 實用醫學雜志, 2014, 30(17): 2742-2744.

[25] 蔡桂香, 唐顯畢. 認知康復對腦卒中偏癱患者功能獨立的影響[J]. 中外醫療, 2013, 32(18): 92-93.

[26] 杜曉霞, 馮洪, 何俊利, 等. 注意力訓練對腦卒中后認知障礙的康復療效[J]. 中國康復理論與實踐, 2011, 17(3): 212-214.

[27] Sachdev PS, Brodaty H, Valenzuela MJ, et al. Progression of cognitive impairment in stroke patients[J]. Neurology, 2004, 63(9): 1618-1623.