踏車訓(xùn)練中應(yīng)用循環(huán)性功能性電刺激對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

宋達(dá)，施加加，裴海榮，王平

偏癱是腦卒中患者較常見的一個(gè)功能障礙，其中下肢的運(yùn)動(dòng)功能的減弱或喪失，常導(dǎo)致患者日常活動(dòng)范圍和與下肢相關(guān)的日常生活自理活動(dòng)能力受限[1-2]。研究認(rèn)為在偏癱患者的各個(gè)時(shí)期通過踏車運(yùn)動(dòng)配合視覺反饋從而誘發(fā)下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)，能夠較好地改善腦卒中患者的下肢活動(dòng)能力[3]。循環(huán)性功能性電刺激可有效改善腦卒中后偏癱患者下肢異常步態(tài)，提高步行能力，并被證實(shí)具有明確療效[4]。本研究擬觀察踏車訓(xùn)練中聯(lián)合應(yīng)用循環(huán)性功能性電刺激對(duì)腦卒中后偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2016年2月在無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院和昆山市康復(fù)醫(yī)院住院的腦卒中患者共40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT和/或MRI檢查證實(shí)為一側(cè)腦組織受損；符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)兩周后，病程≤6個(gè)月；均存在一側(cè)肢體功能障礙；Holden步行能力分級(jí)≥1級(jí)；神志清楚，認(rèn)知能力未受到明顯影響，能配合完成訓(xùn)練及評(píng)估；患者對(duì)本研究知情同意并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)有肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤；因小腦-前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的平衡功能障礙；視覺障礙；有癡呆、精神病史；不能按要求完成全程治療；下肢關(guān)節(jié)有明顯疼痛或嚴(yán)重關(guān)節(jié)障礙、肌肉有明顯攣縮。將40例腦卒中患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各20例。①觀察組，男、女各10例；年齡(61.55±7.94)歲；病程(32.77±15.00)d；腦出血5例，腦梗死15例。②對(duì)照組，男12例，女8例；年齡(62.10±6.54)歲；病程(35.06±13.45)d；腦出血7例，腦梗死13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和使用RT300踏車訓(xùn)練系統(tǒng)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：良肢位擺放訓(xùn)練、床上主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平地步行及上下樓梯訓(xùn)練、上肢和手的作業(yè)活動(dòng)功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)自理能力訓(xùn)練等。患者行走時(shí)，注意重心左右轉(zhuǎn)移和骨盆的前后擺動(dòng)，盡量避免出現(xiàn)畫圈步態(tài)等異常。以上訓(xùn)練總計(jì)120min/d，每周6d。采用RT300踏車訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練時(shí)，根據(jù)患者下肢運(yùn)動(dòng)能力調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)的阻力，以不引起患者過度疲勞或痙攣為準(zhǔn)則設(shè)定阻力，主動(dòng)訓(xùn)練前行5min被動(dòng)預(yù)熱。2次/d，每次30min，每周6d。觀察組在此基礎(chǔ)上增加循環(huán)性功能性電刺激聯(lián)合踏車訓(xùn)練，即踏車訓(xùn)練中增加循環(huán)性功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation Cycling，F(xiàn)ES cycling)，通過刺激患側(cè)下肢的股直肌、股內(nèi)側(cè)肌和脛前肌的收縮[6]，以促進(jìn)患者伸膝和踝背屈來進(jìn)行踏車訓(xùn)練。患者取坐位，治療師先將患者下肢固定好在踏板上，再將電極片分別與4個(gè)通路的電極線相連，并分別將電極片置于患側(cè)下肢的股直肌和股內(nèi)側(cè)肌，腓骨小頭下方和脛前肌的肌腹，然后利用電容筆打開屏幕上相應(yīng)線路的開關(guān)，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)電流的強(qiáng)度和頻率，頻率范圍為20～60Hz，脈沖持續(xù)時(shí)間為300～450ms[7-9]。開啟主機(jī)并根據(jù)患者情況調(diào)整刺激強(qiáng)度，避免疲勞和不適，且引起相應(yīng)肌肉的收縮，F(xiàn)ES先預(yù)熱2min，最后打開屏幕上的踏車項(xiàng)，根據(jù)患者下肢運(yùn)動(dòng)能力調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)阻力：早期偏癱側(cè)下肢自主運(yùn)動(dòng)較差時(shí)，可采用踏車訓(xùn)練被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的訓(xùn)練模式；若下肢開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)改善時(shí)，則選擇主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練式，以不引起患者過度疲勞或痙攣為準(zhǔn)則設(shè)定阻力。FES電刺激的時(shí)間與患者下肢踏車時(shí)踏板所在角度相關(guān)，在圓周過程中當(dāng)下肢伸膝時(shí)股直肌和股內(nèi)側(cè)肌處的電極會(huì)自動(dòng)給予刺激，當(dāng)在踝背屈過程中脛前肌兩處電極給予患者刺激。2次/d，每次30min，主動(dòng)訓(xùn)練前行5min被動(dòng)預(yù)熱。每周6d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA)中的下肢項(xiàng)[10]：包括仰臥位和坐位下反射活動(dòng)、屈伸肌共同運(yùn)動(dòng)、坐位下共同運(yùn)動(dòng)、站立下的分離運(yùn)動(dòng)等。該檢查共有17項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分3個(gè)等級(jí)，總分34分，分值越高，表示患者下肢分離運(yùn)動(dòng)功能越好；②Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)用來評(píng)定患者平衡功能[11]：共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分56分，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越好；③Holden步行功能分級(jí)量表(Functional Ambulation Category, FAC)[12]：分為0～5級(jí)，≥3級(jí)相對(duì)獨(dú)立性步行，≤2級(jí)需要幫助者接觸性輔助步行，0級(jí)表示患者不能獨(dú)立行走或需要2人或更多人輔助；1級(jí)表示患者需要1人持續(xù)幫助以維持平衡，減輕負(fù)重才能步行；2級(jí)表示患者需要1人間斷協(xié)助保持身體平衡才能步行；3級(jí)表示患者可獨(dú)立行走、但不安全。需他人言語(yǔ)指導(dǎo)或監(jiān)護(hù)，但不需要接觸患者身體；4級(jí)表示患者在平地上能獨(dú)立步行，但在不平地面步行、上下坡或上下樓梯時(shí)仍需要他人幫助；5級(jí)表示患者在任何地方都能獨(dú)立行走，代表患者平地步行能力越好。

2 結(jié)果

治療8周后，2組FMA、BBS評(píng)分及FAC分級(jí)均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后FMA和BBS評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后FAC分級(jí)比較 例

2組治療后與治療前組內(nèi)比較，均P<0.05；治療后觀察組與對(duì)照組組間比較，P<0.05

3 討論

腦血管疾病死亡率位居我國(guó)疾病死亡的首位，其致殘率也位居各類致殘病癥的首位[13]，85%的患者首要康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)步行能力[14]。腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腦的可塑性，按正確的運(yùn)動(dòng)模式反復(fù)多次甚至千萬次的重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，對(duì)腦卒中后腦功能的重塑非常重要[15]。

本研究針對(duì)腦卒中早期患者，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用RT300智能訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行踏車訓(xùn)練，結(jié)果顯示，2組在治療后FMA、BBS、FAC各項(xiàng)均比治療前有所提高，說明康復(fù)訓(xùn)練都帶來了療效；觀察組患者配合使用RT300運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合FES電刺激訓(xùn)練8周后，其FMA、BBS、FAC評(píng)分提高均優(yōu)于對(duì)照組，提示踏車訓(xùn)練中聯(lián)合FES cycling智能訓(xùn)練系統(tǒng)能顯著提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、移動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力。

結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究來探討其康復(fù)療效的機(jī)制。RT300智能訓(xùn)練系統(tǒng)，有被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)三種運(yùn)動(dòng)方式，能挖掘偏癱肢體的殘余肌力；其模仿步行的圓周運(yùn)動(dòng)，是一種等張性運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)行時(shí)遇有痙攣稍停片刻即轉(zhuǎn)入反向運(yùn)動(dòng)更有利于降低肌張力，具有痙攣保護(hù)功能；通過下肢重復(fù)性運(yùn)動(dòng)，對(duì)下肢各個(gè)關(guān)節(jié)產(chǎn)生一個(gè)規(guī)律的不斷擠壓-放松的刺激，促進(jìn)患者本體感覺恢復(fù)。研究表明[16]，踏車智能訓(xùn)練系統(tǒng)能夠提高腦卒中患者的平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能。相關(guān)研究也表明[17]：FES在腦卒中患者早期下肢肌肉力量、平衡和獨(dú)立性功能上的恢復(fù)與踏車同樣具有明顯改善。在FES cycling智能訓(xùn)練系統(tǒng)中，患者在踏車過程中系統(tǒng)會(huì)智能化地對(duì)該動(dòng)作模式進(jìn)行反饋，刺激相應(yīng)電極片下肌群的收縮，從而也加強(qiáng)了踏車的康復(fù)效率。所以踏車聯(lián)合應(yīng)用循環(huán)性功能性電刺激比單純踏車訓(xùn)練療效更為顯著。國(guó)外已有研究顯示[18-19]：低水平電流會(huì)應(yīng)用在神經(jīng)肌肉控制上或是直接在肌肉系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)終板上。這可以提高神經(jīng)肌肉的活動(dòng)性，并且增加感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性。FES cycling不僅可以提高肌肉力量，還可以激活局部癱瘓肌肉、降低肌張力、提高有氧代謝能力；增強(qiáng)心肺功能，減少制動(dòng)帶來的并發(fā)癥。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合FES cycling系統(tǒng)訓(xùn)練比配合單純踏車訓(xùn)練更能提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、移動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力，能較大程度改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。建議臨床上將踏車訓(xùn)練配合使用FES，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可加強(qiáng)一體化設(shè)計(jì)，使之操作更加方便準(zhǔn)確，從而進(jìn)行廣泛推廣和應(yīng)用。

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