懸吊核心穩定訓練對腦卒中恢復期患者平衡功能和步行能力的影響

榮積峰，王衛寧，吳毅，朱玉連，沈夏峰，彭廣衛，丁小琴，楊惠

腦卒中是嚴重影響人類生存質量的常見疾病，主要臨床癥狀是肢體的運動功能障礙，下肢的運動功能障礙對日常生活活動能力影響尤為顯著。由于上運動神經元損傷，運動系統失去了高位神經中樞的控制，肌痙攣、運動控制差、核心肌力減弱等原因容易導致步態異常，平衡功能差且增加跌倒風險。懸吊運動訓練(Sling Exercise Training, SET)基于神經肌肉反饋重建技術，通過使用無彈性和有彈性的懸吊帶組成的懸吊輔助訓練系統，以達到強化軀干肌肉、刺激神經、增強軀干核心肌群力量的目的，從而提高身體的平衡和步行能力[1]。SET的理念應用于骨骼肌肉系統疾病的治療，已成為康復治療中極為常見的一種訓練方式，同時SET模式仍然具有治療關節活動障礙、肌力降低、耐力減小及涉及骨骼肌感覺運動控制失調的潛力[2]。近年來，也有一些研究關于多點多軸懸吊訓練系統在腦卒中偏癱患者平衡和步行能力中的應用報道，大都取得了良好的臨床療效[3]。但是，大多未排除由腦卒中患者早期自身恢復的狀況，且懸吊訓練設計方法上缺少創新。因此，本文目的是通過懸吊運動訓練配合常規康復訓練，觀察其在腦卒中恢復期患者平衡功能和步行功能康復中的作用，并在此過程中探索懸吊訓練療法新的動作模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2016年2月在我院治療的腦卒中偏癱患者56例，均符合全國第四屆腦血管病會議診斷標準[4]，并經顱腦CT或MRI檢查確診。56例患者隨機分成2組各28例。①A組：男女各14例；年齡(56.82±7.37)歲；病程(6.46±1.25)個月；腦梗死18例，腦出血10例。②B組：男15例，女13例；年齡(57.61±7.64)歲；病程(6.19±1.32)個月；腦梗死15例，腦出血13例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 A組患者主要采用以下技術：Bobath技術，例如軀干關鍵點的控制；PNF技術，包括節律性穩定和動態反轉進行姿勢控制訓練；運動再學習療法，包括翻身訓練、坐位平衡、重心轉移、單膝跪位訓練等常規康復手段，整套動作都是按照預先設計好的訓練模式。每天訓練50min，每周訓練5d，共6周。B組在上述常規康復訓練的基礎上增加懸吊核心穩定訓練，其中常規訓練為每天30min，懸吊核心穩定訓練20min，與對照組訓練頻次同步。采用挪威REDCORD懸吊訓練系統進行訓練，患者訓練體位包括仰臥位骨盆上抬及患側下肢交替上抬、側臥位腰椎中立位患側下肢上抬、俯臥位腰椎中立位患側下肢動態交替上抬及跪位肩部前伸軀干穩定性訓練。具體訓練方法如下：①仰臥位骨盆上抬及患側下肢交替上抬：患者雙上肢置于身體兩側，氣墊放于頭下，彈性膝吊帶置于患側踝部，非彈性吊帶置于健側踝部和膝部，臀部給予彈性懸吊帶減重，要求骨盆與患側下肢同時上抬并維持，患側下肢放松骨盆上抬以及換側下肢上抬骨盆放松三種交替模式進行訓練；②側臥位腰椎中立位患側下肢上抬：患者健側踝部以無彈性懸吊帶懸吊，腰部給予彈性懸吊帶減重支持，要求軀干與健側下肢保持在同一直線上并維持，囑患者患側下肢上抬與健側下肢并攏維持；③俯臥位腰椎中立位患側下肢動態交替上抬：患者雙上肢交叉位于胸前，彈性懸吊帶置于患側踝部，非彈性吊帶置于健側踝部和膝部，腹部給予彈性懸吊帶減重，要求骨盆與患側下肢同時上抬并維持，患側下肢放松骨盆上抬以及換側下肢上抬骨盆放松三種交替模式進行訓練。訓練過程中利用增減彈性帶的長度和給于彈性帶震動來調節難度，注意詢問患者避免過度疲勞；④跪位肩部前伸：患者跪于懸吊點正下方，雙膝部與肩部同寬，手握懸吊帶，吊帶在髂前上棘水平，寬帶使用彈性繩固定于腹部，要求保持肘關節伸直，身體前傾直到肩關節至90°，把身體的重量都放到其中一只手上，抬起另外一只手，治療師在旁給予保護及適量引導。懸吊訓練使用升降床的高度和懸吊帶的長短調整患者的姿勢控制，同時給予氣墊置于患側膝下和軀干輔助促進技術調整難易程度，開始訓練階段均以患者稍感疲勞則停止訓練并分段記錄訓練時間，后期訓練階段則逐漸增加患者維持時間，以患者能正確、輕松完成指定動作為度；每天訓練30min，每周5 d，持續6周。

1.3 評定標準 對2組患者治療前后進行評定，①簡易下肢Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[5]，包括仰臥位、坐位、站位下髖伸展、屈曲、內收，膝關節屈曲，踝關節跖屈、背屈，膝腱反射、跟腱反射等評測內容,每項得分又分為0～2分，最高得34分，最少0分，得分越高，運動功能越好。②Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[5]，包括站起、坐下、無支持的站等14項，每個項目最低0分，最高4分，總共56分，得分越高，平衡功能越好。③Lindmark平衡反應測試評分，包括自己坐、保護性反應、幫助下站、獨自站立和單腿站立，共5項，每項分為0～3分，總分越高，說明平衡反應能力越強，其中保護性反應這項評定與Berg量表無交叉，用以補充平衡功能評定。④10m最大步行速度(Maximum Walking Speed，MWS)[6-7]。

2 結果

治療后，2組患者下肢FMA、BBS、Lindmark平衡反應測試評分、MWS均較治療前明顯提高(均P<0.05)；并且B組下肢FMA、BBS評分、MWS的改善幅度較A組顯著(均P<0.05)。見表1。

組別n時間下肢FMA(分)BBS(分)Lindmark(分)MWS(m/min)A組28治療前12.68±2.0927.29±1.445.93±1.1226.86±1.73治療后20.78±1.80a37.75±1.69a10.86±1.15a38.51±2.13aB組28治療前12.93±1.8427.04±1.436.32±1.1627.94±1.95治療后25.11±3.20ab46.86±1.53ab12.82±1.33a43.46±2.36ab

與治療前比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

3 討論

平衡功能和步行功能是長期困擾腦卒中患者的問題，同時對患者日常生活活動影響尤為明顯[8]。目前，康復治療提高腦卒中患者平衡功能和步行功能的訓練方法較多，體育運動中核心穩定性和核心肌群的訓練也被廣泛運用到腦卒中的康復治療過程中[9]，一般包括彈力帶、彈性球、懸吊訓練系統等。人體核心部位穩定性是由軀干、骨盆等相關核心肌群的精確控制及正常收縮來完成的[10]，能夠調控人體重心從而維持軀干平衡穩定的肌肉包括多裂肌、腹直肌、腹斜肌、腹橫肌、胸腰筋膜、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等，其中腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和豎脊肌等為最主要的核心肌肉，這些肌肉在人體運動中起到穩定軀體、傳導力量等重要作用[11]。人體的運動功能活動需要肢體與軀干相互配合，而軀干及骨盆控制能力的強弱將直接影響平衡功能及步行能力[12]。相關研究表明核心穩定性訓練能提高人體在非穩態下的控制能力，增強平衡功能，更好地協調不同肌群間力量的輸出，提高運動效能。腦卒中后患者由于高位中樞病變失去對低位中樞的控制，其深感覺刺激減弱，容易出現平衡反射功能失調等異常，從而使患者平衡功能和步行功能減退[13]。

機體的平衡和穩定性主要由軀干的核心肌群控制，核心肌群的穩定通常由大腦有意識的控制[14]，腦卒中后機體的核心肌群的調動能力變弱，嚴重影響患者的軀干控制能力，從而影響患者的平衡和步行功能。目前臨床針對腦卒中患者的平衡和步行功能的訓練方式多種多樣，主要側重于能完成各種軀干動作的淺層肌肉，而忽視了軀干核心穩定肌的強化訓練。懸吊穩定訓練運動療法作為一種有效的神經肌肉反饋重建技術，通過上述四種方式的懸吊訓練，能有效牽張、刺激垂直于關節平面的局部穩定肌的機械感受器，促使局部核心穩定肌群及相關神經組織功能提高，有助于激活脊柱深層核心肌群，重建正確的肌肉運動控制模式，從而獲得肌力的正常和運動模式的正常[15]。懸吊訓練中靜力性動作在不穩定的支撐面上完成，肌肉的做功增加，同時對核心穩定肌的刺激會加強，核心穩定肌群更能穩定人體重心，傳遞肢體間的力量，達到肢體運動的協調統一[16]。訓練中通過懸吊點的調節使訓練的難度有效控制而且安全性得以保障，兩側軀干肌的活動趨于平衡和穩定，能使骨盆和雙下肢更好的協同運動，下肢的運動功能和協調性才能逐步的提高[17]。

本研究選取的腦卒中恢復期患者在常規康復訓練基礎上輔以適度的懸吊運動訓練，運用懸吊核心穩定訓練運動療法訓練恢復期腦卒中患者軀干核心穩定肌群及髖部穩定肌群，以激活相關核心肌群。仰臥位骨盆上抬及患側下肢交替上抬主要作用于骨盆上方深層肌肉系統，如多裂肌等偏重于后側運動鏈的核心部分；側臥位腰椎中立位患側下肢上抬主要作用于患側腰方肌、髂肋肌、最長肌腰部纖維；俯臥位腰椎中立位患側下肢動態交替上抬主要作用于多裂肌、腰背肌、臀大肌等；跪位肩部前伸主要作用于腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌和豎脊肌等。在治療過程中，靜態性的姿勢配合下肢的運動更有效的激發核心肌群的募集，從而提高核心肌群的穩定性。由于神經肌肉功能受損的患者在開鏈運動和閉鏈運動中的運動功能都有所下降[18]，因此本研究采用幾種懸吊方式集中訓練患者的閉鏈運動和開鏈運動。治療后發現患者屈髖、屈膝功能均有改善，按要求保持姿勢時間及單位時間內動作完成次數均明顯增加，提示患者軀干、骨盆穩定性、雙下肢穩定性及活動控制功能均明顯提高。且治療后B組中FMA、BBS、MWS評分較A組改善更為顯著，可能原因是懸吊核心穩定訓練針對患者的多裂肌、腹橫肌、腰方肌等核心肌群進行了激活和強化的結果。相對于傳統的訓練方式，懸吊訓練系統更有針對性。綜上所述，在腦卒中訓練過程中，配合常規康復訓練的同時，針對軀干核心肌群的適度懸吊運動訓練有助于腦卒中偏癱患者平衡功能和步行功能的恢復。

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