肩部強化訓練結合中藥熏蒸在改善腦卒中患者肩痛的療效觀察

張玉明，張秀芳，張明，，高曉盟，張小林

腦卒中后偏癱患者肩部疼痛的問題是困擾臨床醫務人員的一個難題[1]，其發病率可達30%以上。針對腦卒中后肩痛的發生機制和治療措施目前有較多的研究，其中發病機制包括肩關節粘連、肩-手綜合征、肩關節半脫位、肩部周圍軟組織損傷等，治療措施包括手法治療、物理因子治療、針灸、穴位注射等[2]。本研究針對腦卒中后肩痛在常規康復治療的基礎上，增加了肩部強化訓練并結合具有溫熱作用的中藥熏蒸治療，觀察其對腦卒中后偏癱患者肩部疼痛、運動功能及日常生活自理能力恢復的影響，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月期間在我院及康復醫院住院接受康復治療的腦卒中患者40例，入選標準：符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦卒中標準[3]，并伴有肩部疼痛；年齡≤75歲且病程在3個月以內；認知理解功能正?？膳浜现委?。排除標準：既往合并肩部外傷或肩部疼痛；合并其他嚴重疾病如嚴重心臟??；病情不穩定。患者入組后簽署治療知情同意書，隨機將患者分為2組，①觀察組：男15例，女5例；平均年齡(56.27±13.26)歲；平均病程(36.03±19.96 )d；腦梗死14例，腦出血6例；左、右側偏癱各10例。②對照組：男13例，女7例；平均年齡(59.34±11.86)歲；平均病程(32.68±17.28)d；腦梗死12例，腦出血8例；左側偏癱13例，右側7例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組患者采用常規康復治療及肩部強化訓練，觀察組患者在此基礎上增加中藥熏蒸治療。常規康復治療：①運動療法[4]：a.關節被動活動，采取仰臥位，先對患者偏癱側的肩部及整個上肢進行全面的放松，在進行肩、肘、腕及手指關節被動活動，所有的活動均應注意速度緩慢、均勻，活動范圍由小漸大，每個動作重復3～5次；b.神經肌肉促進技術[5]，根據患者所處的不同階段選擇適宜的技術，包括Brunnstrom技術、Bobath技術、PNF技術及Rood技術的應用。以上治療每次30～40min，每日1次。②物理因子治療：a.功能性電刺激，使用北京愛生公司生產的型號NMT-91的多功能神經肌肉治療儀，刺激患者三角肌、岡上肌、肱三頭肌、腕伸肌，每次20min，每日1次。b.干擾電治療，采用MINATO公司的sk-90s超級干涉波治療系統，選取痛點作為4個電極中心，選用差頻90～100Hz，治療電流強度以患者能耐受為宜[6]，每次20min，每日1次。③作業治療：a.滾筒，患者坐在桌子前面Bobath握手，放在滾筒上拉到胸前，患者雙手同時用力向前推，使肩前伸、肘關節伸直，然后再將手拉到胸前；b.磨砂板，健手壓住患手，肩前伸，肘伸直，手指在分指板上進行塑性延長牽伸，做外展畫圈運動[7]。以上作業訓練以不引起肩部疼痛加重為宜，每次45min，每日1次。④肩部強化訓練：a.手法活動肩胛骨，患者取坐位，治療師一手放在患者胸大肌處，另一手放在肩胛下角處，雙手夾緊后上下左右活動患者肩胛骨，同時治療師還可一手放在患側肩關節前部，另一手放在肩胛骨脊柱緣近下角部位并按住肩胛骨用力向上、向側方牽拉[8]。b.興奮刺激肩關節周圍肌肉，患者取坐位，治療師一手托住患者上肢，另一手沿上肢方向快速反復的對患者手掌加壓，也可快速拍打刺激岡上肌、三角肌、肱三頭肌等肌肉；同時在治療師的幫助下使患者雙手交叉充分前伸雙側上肢以牽拉肩胛骨，然后伸展肘關節前屈肩關節，治療師根據患者情況給予一定的阻力[9]；以上訓練以不引起肩部疼痛加重為宜，根據患者病情每日或隔日一次治療，每周5次，每次30～40min。觀察組患者在以上治療手段的基礎上增加中藥熏蒸治療[10]：患者采用常州崢嶸生產的XZQ-V型號熏蒸機，選取透骨草20g、伸筋草20g、威靈仙20g、劉寄奴20g、紅花20g、艾葉20g、土鱉蟲20g、秦艽20g、川芎20g、蓽撥20g共10味中藥，將藥加水1000ml煎沸，注入熏蒸機后對準患處熏蒸30min，每日一次，治療過程中避免燙傷患者。

1.3 評定標準 于治療前、治療4周后對2組患者進行療效評定[11]。①視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)：使用中華醫學會監制的VAS卡，卡上印有10cm長線段，線段上有可移動游標，線段兩邊分別表示無痛(0分)和最劇烈疼痛(10分)，中間部分表示不同程度的疼痛，囑患者根據自身疼痛情況移動游標至相應位置并計分，表示疼痛的程度。②Fugl-Meyer運動功能評定上肢部分(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity，FMA-UE)：檢查患者上肢反射活動、協調運動、分離運動及協調動作完成情況，共計33項檢查項目，總分66分，0分表示反射不能引出或指定活動無法完成，1分表示能部分完成，2分表示反射可引出或指定動作能順利完成；分數越高表示患者上肢功能越好。③改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)：包括大便控制、小便控制、修飾、洗澡、進食、穿衣、用廁、上下樓梯、轉移、步行共10個項目，根據患者每項任務完成情況計0～10分，滿分為100分，分數越高代表患者日常生活自理能力越好。

2 結果

治療4周后，2組VAS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；2組FMA-UE及MBI評分均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS、FMA-UE及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者肩部疼痛一直是困擾患者和醫務人員的一大難題，有報道稱腦卒中后偏癱患者肩痛的發病率在20%～70%，可發生在腦卒中后的任何階段，其發病原因有肩關節囊粘連、肩關節半脫位、肩手綜合征、肩部肌張力異常、臂叢神經損傷及長期的誤用綜合征等，同時照顧者的不正確的體位轉移方法及牽拉也可能導致患者肩部疼痛[12]。針對腦卒中后偏癱肩痛的康復治療目前治療方法很多，有研究表明規范的三級康復治療可有效地預防偏癱患者的肩痛[13]，早期偏癱患者正確的體位擺放是預防肩痛的關鍵因素，恢復期及后遺癥期針對患者肩痛的神經肌肉促進技術及作業治療可在一定程度上緩解偏癱患者肩部疼痛；綜合的物理因子治療如超短波、干擾電、空氣壓力波及冷熱水交替浴[14]等均能有效的促進局部血液循環，降低交感神經興奮性以達到緩解疼痛的效果；中醫傳統的針灸、推拿、拔罐等治療均可有效的緩解肩部疼痛[15]。

本研究采用的肩部強化訓練，主要針對肩胛帶的運動控制訓練，通過被動活動和持續的牽拉可抑制肩胛骨內收、后縮和向下旋轉的肌張力，糾正肩胛骨位置，使肩胛骨活動時可充分前屈、上抬、外展并向上旋轉，恢復正確有效的肩肱節律，增加關節活動范圍[16]；肩部肌肉的力量強化訓練增加肩關節穩定性，肩袖肌、肱二頭肌及三角肌是維持肩關節穩定性的主要肌肉，通過手法、功能性電刺激、電針等手段可有效地激活癱瘓的肌肉，尤其是肩袖肌群的強化訓練可將肱骨頭穩定在肩胛盂內，避免肩關節活動時肱骨頭上移或旋轉而造成肩部損傷加重肩部疼痛[17]。本研究在進行肩部強化訓練的同時觀察組患者增加了中醫傳統治療手段中的中藥熏蒸治療，黃開學等[18]研究表明中藥熏蒸可以使的體表毛細血管網被充分擴張、開放，外周血容量迅速增多，促進局部血液循環，具有解表祛邪、祛風除濕等作用；借助中藥活血舒筋及蒸汽的溫熱雙重作用，可有效地促進中藥的透入吸收，改善肩部血液循環，加速致痛物質及炎癥因子的消散，以達到減輕肩部疼痛的治療效果，觀察組患者在緩解肩部疼痛及改善肩關節功能方面也明顯優于對照組患者。

綜上所述，本研究通過肩部強化訓練結合中藥熏蒸治療可有效的緩解腦卒中偏癱患者肩部疼痛，進而促進腦卒中患者運動功能和日常生活能力的改善和提高，同時以上治療方法操作簡單方便，患者易于接受和配合，便于臨床推廣使用。

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