康復精細化管理對腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活活動能力的影響

鐘毓賢，喬晉琳，丁宇，周維金，馬英霞，馬彬，劉倩，郭帥，劉金玉，成琳

腦卒中患者的發病率、死亡率呈逐年上升趨勢，具有死亡率高、致殘率高、并發癥多等特點[1-4]。失用、廢用是影響患者ADL能力的主要因素，容易導致偏癱側肢體的“習得性廢用”、肌萎縮等繼發功能障礙。由于客觀現狀，一般的三級醫院康復管理并沒有根據偏癱患者的“個體化”進行安排。近年來，一些康復專科逐漸意識到良肢位擺放在對抗錯誤模式、防止攣縮方面的重要性[5]，但離精細化的康復管理仍有一些距離。因此，本研究根據康復治療原理對偏癱患者進行科學綜合管理，研究康復精細化管理對偏癱患者上肢功能及ADL能力預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2015年12月入住海軍總醫院康復醫學科病房的腦卒中偏癱患者48例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準[6]。納入標準：經頭顱 CT或MRI檢查和臨床確診為腦卒中；生命體征平穩48h以上，病程<1個月；均存在一側肢體功能障礙；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分>8分，神志清楚，生命體征穩定，檢查合作，病情穩定；自愿參加本次研究并簽署知情同意書；不伴有嚴重認知功能障礙；85歲以下。排除標準：合并嚴重肝、腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤患者；外地無法隨訪者； 既往有嚴重癡呆及精神病史者。48例隨機分為2組各24例，①觀察組，男14例，女10例；年齡(70.67±10.71)歲；病程(3.10±0.83)周；腦出血11例，腦梗死13例。②對照組，男16例，女8例；年齡(66.33±10.99)歲；病程(2.62±0.92)周；腦出血12例，腦梗死12例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者在急性期均接受神經內科、康復科常規藥物治療、康復訓練、康復護理。對照組除進行以上常規處置外，給予隨意安排病房和病床；觀察組則根據患者的偏癱側肢體布置病房病床：偏癱側與床頭柜、房門、呼叫器在一側，可以使患者首先想到用偏癱側的上肢去進行日常活動；對于外展障礙嚴重患者，剛開始可以適當將柜子往前放置，隨著攣縮的改善可以逐漸將柜子移至側方，既能逐漸誘發主動運動，也可以避免廢用綜合征。床位避免靠墻；陪護椅展開時要求置于偏癱一側，利于夜間護工從偏癱側與患者接觸或患者主動從偏癱側接觸護工；醫生和護理查房、測量血壓、聽診、置管操作、血氧測定、血糖測定、病情處置等常規醫護檢查項目全部安排在偏癱側進行，甚至包括與患者的語言交流、肢體交流均安排于偏癱側，這樣確保患者偏癱側全天候都會有深、淺感覺輸入。對于肩手綜合征患者，當患者處于床上或輪椅坐位時，要求患者前面放置床頭板或輪椅餐桌板，引導患者將偏癱上肢以肘關節微屈姿勢置于床頭板或餐桌板上，抵消重力對偏癱側肩關節的牽拉，同時避免了使用肩托時加重屈肌攣縮的不利影響，緩解肩手綜合征癥狀并避免肌肉攣縮。類似以上措施，患者在病房內的所有日常管理均遵循以下原則：促進偏癱側肢體得到更多的感覺刺激、抑制錯誤運動模式、避免或減輕繼發性障礙。

表1 FMA上肢各項評定干預前后2組比較 分，

與干預前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

觀察組始終保持兩名康復護士進行24h康復護理巡回，負責對觀察組患者的各種體位和行為進行康復引導和監督。在觀察組患者的偏癱側床頭柜上擺放小型音樂播放器，早晨起床時以中低音量播放醒腦益智樂曲(民族樂曲《得勝令》，蘇配的《輕騎兵序曲》，比才的《斗牛士之歌》)，促進大腦皮質興奮度并提高康復精神狀態，并從聲音節律方面增加良性刺激[7]。

1.3 評定標準 參考Vliet等[8]類似文獻評價方法。Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment，FMA)評定患者的上肢運動功能。ADL用Barthel指數(Barthel Index，BI)評分法。均由同一名康復評估員進行，FMA量表上肢動作檢查具體包括對偏癱側肱二頭肌、肱三頭肌、指屈肌反射活動檢查、肩關節活動度測定、肘關節活動度測定、肩周復合運動完成情況檢查、特定條件下的腕關節活動度檢查、手指活動度檢查、指鼻試驗檢查，同時按FMA量表進行匯總計分。BI評估具體包括觀察患者在評定室內能否完成進食動作、洗澡動作、修飾動作、穿衣動作、大小便控制能力、廁所完成動作、床和輪椅的轉移動作、步行或輪椅移動動作、登梯動作，并按BI量表進行匯總計分。干預后1、3、6個月再次進行FMA量表評定，評定過程同上，評估人員和評估地點不變。基線后6個月進行BI指數評估，評定過程同上。干預后6個月評估患者ADL能力，是因為干預后6個月后本院康復住院患者一般會回家或回到社區進行日常生活活動。此時評價ADL至關重要。

2 結果

干預1個月后，2組FMA各項評分均較治療前有所提高，但差異無統計學意義；干預3及6個月后，2組FMA各項評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)。觀察組的屈肌協同能力評分在干預1、3及6個月時均明顯高于對照組(均P<0.01)，觀察組的伴協同運動和脫離協同運動評分在干預后6個月均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

干預6個月后，2組BI評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預6個月后的BI評分比較 分，

與干預前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者由于限制性使用的影響，無論是目光、頭頸、肢體活動甚至床邊站立，多向非偏癱側側重而對偏癱側忽視，故偏癱側的感音器官、視覺器官、觸覺器官等表淺感受器很少收到同側的光、聲、物等客觀環境的刺激，使得偏癱側視、聽、觸等功能障礙日趨惡化；同時由于偏癱側肢體的運動及負重減少，導致骨骼肌肉深層的本體感受器功能退化，加上偏癱引起的繼發肌肉攣縮及萎縮，更會加重患者的運動功能障礙。而視、聽、觸的感覺刺激是促進功能恢復的重要因素[9]，可以提高腦卒中患者對隨意肌的控制能力；本體感受器更是維持肢體姿勢、誘發隨意運動的關鍵因素。如頭頸部長期轉向健側，則會導致患者頸部和眼球肌肉的僵硬，不利于總體姿勢糾正。已經證實：強化對偏癱側的各種感覺刺激輸入，可以換取運動的輸出。因此，持續地提醒患者注意及使用偏癱側肢體是必要的，如很多人通過強制性使用運動療法來促進腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復，并取得較滿意的療效[10-11]，但有人研究認為強制性使用運動療法可能會對部分患者情感產生消極影響，從而對康復效果起負面作用[12]。而康復精細化管理不但在人文關懷方面要優于強制性使用運動療法，在治療影響時間方面也會明顯長于前者的作用時間。

除了感覺刺激方面的作用，康復精細化管理也能夠通過一些器具的擺放實現對卒中后疼痛和繼發損傷的控制。如利用患者的床頭板或輪椅板代替肩托的使用，既能夠抵消重力對肩關節半脫位的牽拉、又能夠避免肩托應用過度后屈肌攣縮的不利影響。康復管理所有項目是在人文關懷下實施，康復護理是保證康復精細化管理產生24小時臨床療效的基礎。另外，本研究在進行聽覺刺激時，配合使用了音樂輔助療法。Schneider等[13]研究證實，有節律的聽覺刺激可以促進患者康復進程，其理論基礎可能是音樂興奮大腦皮層，引導運動系統可塑性改變。Wheeler等[14]認為音樂通過改善腦卒中患者的抑郁狀態，滿足情感需求。其理論基礎可能是音樂興奮大腦皮層，引導運動系統可塑性改變[15]，因此本研究將音樂內容加入康復精細化管理中進行應用。

本研究結果顯示：觀察組1、3、6個月后的屈肌協同能力要明顯優于對照組，6個月時患者上肢的分離運動能力和BI指數也要優于對照組。以上結論說明了康復精細化管理能夠促進患者上肢運動功能的恢復并可以提高ADL能力，其可能原因是各種外部的感覺刺激信息在中樞神經系統進行有效的組合，使整個肢體和諧地運作，以增加偏癱側的感覺刺激，利于運動輸出的改善。另一方面，FMA其余上肢功能評分，如腱反射方面、腕的活動、手指精細運動等方面，兩組在各個時間點上均沒有顯著差異。原因可能是多方面的，一是本研究的精細程度仍然不夠，如果能夠更加細化管理項目，如針對性地安排手指運動精細管理，如筷子的使用管理等，是否會提高結果差異性仍值得研究；二是FMA評分本身評定項目的局限性，如每個測試項目是單一固定的動作，沒有實際功能的意義，可能會出現患者實際功能與FMA評分分離的現象；三是本研究因客觀條件限制沒有實現多中心大樣本研究。故需要客觀認識到以上問題后，進行下一步的臨床研究。

本研究以多種感覺刺激理論及強制性運動理論為參考，利用患者在病房的生活環境，對偏癱患者進行精細化管理，在部分上肢運動功能方面取得較滿意的康復效果，促進了ADL能力提高，從而意識到24h環境管理對于偏癱患者康復起到至關重要的作用。我們根據此原理，還研究出顏色刺激管理、節律聲樂輔助管理等利用環境進行患者病床管理的方法，值得我們進一步深入探討。

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