基于NICU環境的早期干預對早產高危兒神經發育結局的影響

鄒林霞，林小苗，陳維華，楊立星，宋雄

隨著新生兒重癥監護技術的發展，早產兒尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的存活率有了顯著提高，但其遺留下的神經系統傷殘，如小兒腦性癱瘓、精神運動發育障礙、社交適應能力低下、注意力缺陷多動障礙等不但沒有相應減少反呈增加趨勢[1-2]。這給社會和家庭造成沉重的負擔。因此如何降低早產兒的神經系統傷殘，提高生活質量是目前兒童衛生專業人員的挑戰。目前許多研究結果普遍表明，早期干預在嬰幼兒期對神經、心理發育及運動發育是有利的[3-4]，而本研究旨在探討新生兒監護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)環境中早期干預對早產高危兒神經系統發育結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2015年6月因早產腦損傷高危因素在我院新生兒重癥監護病房救治存活并接受我院康復科干預的早產腦損傷高危兒共100例。納入標準：孕周<32周，出生體重<1500g；或者孕周<37周，出生體重<2500g，且有合并腦損傷高危因素(窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、頻發呼吸暫停、肺透明膜病變、高膽紅素血癥、嚴重低血糖、嚴重感染等)；生后6個月齡、12個月齡有明確的隨訪結局。排除標準：先天畸形、先天遺傳代謝性疾病、明確的視聽覺障礙及新生兒期合并嚴重疾病者。100例隨機分為2組各50例，①干預組：男26例，女24例；胎齡(32.28±2.66)個月；出生體重(1783.2±543.1)g；②常規組：男22例，女28例；胎齡(31.42±2.47)個月；出生體重(1784.0±405.4)g。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 干預組給予NICU早期干預：新生兒NICU期間在神經發育護理支持模式下，待病情穩定后接受物理治療師給予豐富環境刺激和干預訓練：①視覺刺激：用顏色鮮艷的紅球引逗小兒視覺注意；②聽力刺激：有意識與小兒交流、播放母親的聲音或音樂；③全身撫觸、穴位按摩、姿勢管理、捏脊、被動操等；④前庭功能訓練：將小兒頭位進行不同體位的變化，進行前庭刺激。⑤運動覺刺激：適當進行豎頭，俯臥位抬頭，被動翻身運動刺激。每日1次，每次15min。出院后給家長講解早期干預的重要性，主要指導家長對小兒進行視聽覺刺激、運動、認知、語言、生活與交往等方面的訓練，定期返院進行體格檢查、營養狀況和神經運動檢查。6個月前每月隨訪1次，6個月后每2個月隨訪1次，出現有異常征象者(運動落后、肌張力異常者)仍每月隨訪1次并做相應的重點康復訓練。常規組出院后給予常規干預治療：研究開始前1年內出生和研究開始后出生的家長不愿意參加NICU物理治療早期干預的，出院后給家長講解早期干預的重要性，指導家長對小兒進行視聽覺刺激、運動、認知、語言、生活與交往等方面的訓練，定期返院進行體格檢查、營養狀況和神經運動檢查。6個月前每個月隨訪1次，6個月后每2個月隨訪1次，出現有異常征象者仍每個月隨訪1次并做相應的重點康復訓練。

1.3 評定標準 出生后6個月、12個月時分別對干預組、常規組進行Gesell嬰幼兒發育量表測試發育商(Development Quotient,DQ)，比較2組的運動發育商與適應性發育商。

2 結果

2組患兒經過干預后，6個月齡時，DQ評分比較差異均無統計學意義。12個月齡時，2組DQ評分均較6個月齡時顯著提高(均P<0.05)，且干預組高于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒干預后DQ評分比較 分，

與生后6個月比較，aP<0.05；與常規組比較，bP<0.05

3 討論

早產兒是指胎齡<37周出生的新生兒，其中出生體重<2500g為低出生體重兒，<1500g為極低出生體重兒[5]。而早產兒因種種原因過早出生，原應在胚胎期腦內正常進行的原生基質退化及腦血管分水嶺區調整未能完成，因此腦室周圍白質易受缺血或感染等各種有害因素影響，發生各種類型的類似腦癱的神經系統后遺癥較多見[6]。由于早產兒神經發育不成熟，腦損傷時缺乏特異性的神經系統癥狀、體征，很難有定位體征，故臨床難以確定，主要是依靠影像診斷，腦癱征象出現較晚，而家長難以早期識別，等到確診腦癱后再治療為時已晚。對早產兒進行早期評估、預測早產兒的不良神經行為學結局、盡早進行康復干預，從而最大程度降低早產兒殘疾發生率，已被較多的國內外學者所認識[7-8]。對于生命體征穩定的早產兒，早期撫觸和豐富環境為主的早期干預起著積極作用，有利于提高早產兒的生存質量[9-10]。McManus等[11]提出有高危因素早產兒行早期干預治療可更好地優化認知功能。Oberg等[12]指出挪威物理治療早產兒的研究(the Norweigian Physiotherapy Study in Preterm Infants，NOPPI)計劃，在NICU病房早期(糾正胎齡34周后)進行康復干預，可明顯改善運動功能，減少腦癱發生率。本文研究基于NICU環境的早期干預對早產高危兒神經系統發育結局的影響，是否優于出院后開始進行早期干預的影響。研究結果顯示在6個月齡時，干預組與常規組適應性、大運動比較方面均無統計學意義；隨訪至12個月齡時，干預組與常規組適應性、大運動比較方面均有統計學意義。從本文研究結果可以看出，于NICU中早期干預對早產腦損傷高危兒神經系統發育較常規組可更好地促進早產兒神經系統發育，主要表現在隨訪至12個月齡時。隨訪時間段不一樣，2組比較的差異不同。考慮可能與早產生后前6月內年齡較小，身長體重等體格追趕發育仍不足，大腦發育因受到體格發育的影響有關，而生后6個月后，早產體格發育相對較好，故干預影響差異逐漸體現明顯。新生兒期基于NICU的環境進行早期干預可以最大程度地開發大腦的潛能，使受損傷部位的腦功能盡早得到代償恢復，在有條件的醫院進行新生兒期早期干預，并結合出院后家長堅持不懈的家庭干預訓練應該值得推廣。NICU中早期干預對患兒遠期神經智能發育如何，及干預是否能更好地預防和減輕腦性癱瘓的發生率，在今后的研究中將增加相關研究設計、增加樣本量和延長隨訪時間作進一步的探討。

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