基于NICU環(huán)境的早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響

鄒林霞，林小苗，陳維華，楊立星，宋雄

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒和超低出生體重兒的存活率有了顯著提高，但其遺留下的神經(jīng)系統(tǒng)傷殘，如小兒腦性癱瘓、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、社交適應(yīng)能力低下、注意力缺陷多動(dòng)障礙等不但沒有相應(yīng)減少反呈增加趨勢(shì)[1-2]。這給社會(huì)和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此如何降低早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)傷殘，提高生活質(zhì)量是目前兒童衛(wèi)生專業(yè)人員的挑戰(zhàn)。目前許多研究結(jié)果普遍表明，早期干預(yù)在嬰幼兒期對(duì)神經(jīng)、心理發(fā)育及運(yùn)動(dòng)發(fā)育是有利的[3-4]，而本研究旨在探討新生兒監(jiān)護(hù)病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)環(huán)境中早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2015年6月因早產(chǎn)腦損傷高危因素在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房救治存活并接受我院康復(fù)科干預(yù)的早產(chǎn)腦損傷高危兒共100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周<32周，出生體重<1500g；或者孕周<37周，出生體重<2500g，且有合并腦損傷高危因素(窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、頻發(fā)呼吸暫停、肺透明膜病變、高膽紅素血癥、嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重感染等)；生后6個(gè)月齡、12個(gè)月齡有明確的隨訪結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天畸形、先天遺傳代謝性疾病、明確的視聽覺障礙及新生兒期合并嚴(yán)重疾病者。100例隨機(jī)分為2組各50例，①干預(yù)組：男26例，女24例；胎齡(32.28±2.66)個(gè)月；出生體重(1783.2±543.1)g；②常規(guī)組：男22例，女28例；胎齡(31.42±2.47)個(gè)月；出生體重(1784.0±405.4)g。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 干預(yù)組給予NICU早期干預(yù)：新生兒NICU期間在神經(jīng)發(fā)育護(hù)理支持模式下，待病情穩(wěn)定后接受物理治療師給予豐富環(huán)境刺激和干預(yù)訓(xùn)練：①視覺刺激：用顏色鮮艷的紅球引逗小兒視覺注意；②聽力刺激：有意識(shí)與小兒交流、播放母親的聲音或音樂；③全身撫觸、穴位按摩、姿勢(shì)管理、捏脊、被動(dòng)操等；④前庭功能訓(xùn)練：將小兒頭位進(jìn)行不同體位的變化，進(jìn)行前庭刺激。⑤運(yùn)動(dòng)覺刺激：適當(dāng)進(jìn)行豎頭，俯臥位抬頭，被動(dòng)翻身運(yùn)動(dòng)刺激。每日1次，每次15min。出院后給家長(zhǎng)講解早期干預(yù)的重要性，主要指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)小兒進(jìn)行視聽覺刺激、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言、生活與交往等方面的訓(xùn)練，定期返院進(jìn)行體格檢查、營養(yǎng)狀況和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查。6個(gè)月前每月隨訪1次，6個(gè)月后每2個(gè)月隨訪1次，出現(xiàn)有異常征象者(運(yùn)動(dòng)落后、肌張力異常者)仍每月隨訪1次并做相應(yīng)的重點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)組出院后給予常規(guī)干預(yù)治療：研究開始前1年內(nèi)出生和研究開始后出生的家長(zhǎng)不愿意參加NICU物理治療早期干預(yù)的，出院后給家長(zhǎng)講解早期干預(yù)的重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)小兒進(jìn)行視聽覺刺激、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言、生活與交往等方面的訓(xùn)練，定期返院進(jìn)行體格檢查、營養(yǎng)狀況和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查。6個(gè)月前每個(gè)月隨訪1次，6個(gè)月后每2個(gè)月隨訪1次，出現(xiàn)有異常征象者仍每個(gè)月隨訪1次并做相應(yīng)的重點(diǎn)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 出生后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別對(duì)干預(yù)組、常規(guī)組進(jìn)行Gesell嬰幼兒發(fā)育量表測(cè)試發(fā)育商(Development Quotient,DQ)，比較2組的運(yùn)動(dòng)發(fā)育商與適應(yīng)性發(fā)育商。

2 結(jié)果

2組患兒經(jīng)過干預(yù)后，6個(gè)月齡時(shí)，DQ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12個(gè)月齡時(shí)，2組DQ評(píng)分均較6個(gè)月齡時(shí)顯著提高(均P<0.05)，且干預(yù)組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒干預(yù)后DQ評(píng)分比較 分，

與生后6個(gè)月比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05

3 討論

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周出生的新生兒，其中出生體重<2500g為低出生體重兒，<1500g為極低出生體重兒[5]。而早產(chǎn)兒因種種原因過早出生，原應(yīng)在胚胎期腦內(nèi)正常進(jìn)行的原生基質(zhì)退化及腦血管分水嶺區(qū)調(diào)整未能完成，因此腦室周圍白質(zhì)易受缺血或感染等各種有害因素影響，發(fā)生各種類型的類似腦癱的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多見[6]。由于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育不成熟，腦損傷時(shí)缺乏特異性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，很難有定位體征，故臨床難以確定，主要是依靠影像診斷，腦癱征象出現(xiàn)較晚，而家長(zhǎng)難以早期識(shí)別，等到確診腦癱后再治療為時(shí)已晚。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期評(píng)估、預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒的不良神經(jīng)行為學(xué)結(jié)局、盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，從而最大程度降低早產(chǎn)兒殘疾發(fā)生率，已被較多的國內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)識(shí)[7-8]。對(duì)于生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，早期撫觸和豐富環(huán)境為主的早期干預(yù)起著積極作用，有利于提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量[9-10]。McManus等[11]提出有高危因素早產(chǎn)兒行早期干預(yù)治療可更好地優(yōu)化認(rèn)知功能。Oberg等[12]指出挪威物理治療早產(chǎn)兒的研究(the Norweigian Physiotherapy Study in Preterm Infants，NOPPI)計(jì)劃，在NICU病房早期(糾正胎齡34周后)進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，可明顯改善運(yùn)動(dòng)功能，減少腦癱發(fā)生率。本文研究基于NICU環(huán)境的早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局的影響，是否優(yōu)于出院后開始進(jìn)行早期干預(yù)的影響。研究結(jié)果顯示在6個(gè)月齡時(shí)，干預(yù)組與常規(guī)組適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)比較方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪至12個(gè)月齡時(shí)，干預(yù)組與常規(guī)組適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)比較方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從本文研究結(jié)果可以看出，于NICU中早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)腦損傷高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較常規(guī)組可更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，主要表現(xiàn)在隨訪至12個(gè)月齡時(shí)。隨訪時(shí)間段不一樣，2組比較的差異不同。考慮可能與早產(chǎn)生后前6月內(nèi)年齡較小，身長(zhǎng)體重等體格追趕發(fā)育仍不足，大腦發(fā)育因受到體格發(fā)育的影響有關(guān)，而生后6個(gè)月后，早產(chǎn)體格發(fā)育相對(duì)較好，故干預(yù)影響差異逐漸體現(xiàn)明顯。新生兒期基于NICU的環(huán)境進(jìn)行早期干預(yù)可以最大程度地開發(fā)大腦的潛能，使受損傷部位的腦功能盡早得到代償恢復(fù)，在有條件的醫(yī)院進(jìn)行新生兒期早期干預(yù)，并結(jié)合出院后家長(zhǎng)堅(jiān)持不懈的家庭干預(yù)訓(xùn)練應(yīng)該值得推廣。NICU中早期干預(yù)對(duì)患兒遠(yuǎn)期神經(jīng)智能發(fā)育如何，及干預(yù)是否能更好地預(yù)防和減輕腦性癱瘓的發(fā)生率，在今后的研究中將增加相關(guān)研究設(shè)計(jì)、增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間作進(jìn)一步的探討。

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