音樂治療對顱腦損傷患者注意障礙的療效觀察

唐萌，陳慧娟

創傷性顱腦損傷(Traumatic Brain Injury,TBI)多見于交通事故、工傷事故、意外墜落、運動損傷及失足跌倒等[1]，造成的死亡率、致殘率極高。近年來，隨著臨床醫學救治水平的不斷進步，TBI的死亡率明顯降低，但神經損傷后遺留不同程度的運動、感覺、認知、語言及心理等多方面的功能障礙，嚴重影響患者生存質量[2]。注意力的改善是所有認知障礙訓練的前提。國內外臨床研究中對于康復治療后改善注意障礙的研究甚少[3]。本文對認知障礙患者進行常規認知訓練的基礎上，增加音樂治療，探討其對患者認知功能特別是注意力的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2013年11月我院康復醫學科入院TBI后認知功能障礙患者40例，均符合TBI及認知功能障礙的診斷標準[4]。納入標準：經CT或MRI確診；意識清醒；病程≤1個月，年齡20～75歲；入院前未經正規認知訓練；自愿簽署知情同意書。排除標準：既往有認知障礙或精神疾病；有言語障礙；文化程度為小學以下。經院倫理委員會批準后，將患者隨機分為2組各20例，①觀察組：男9例，女11例；年齡(35.1±14.15)歲；病程(61.23±1.46)d；額葉損傷8例，顳葉損傷12例。②對照組：男12例，女8例；年齡(34.45±12.78)歲；病程(61.54±1.37)d；額葉損傷7例，顳葉損傷13例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均采用常規認知訓練，進行“一對一”的個體化訓練。訓練內容包括注意力、記憶力、執行與解決問題的能力、計算力、定向力、視覺空間結構能力和失認癥與失用癥等方面的訓練。注意力訓練：提醒患者集中注意力，去除干擾，關注所指事物。記憶力訓練：強化記憶鍛煉，增加信息的刺激量。治療師給患者講解數字、文字、圖片、實物，讓患者記憶。執行與解決問題的能力訓練：指導患者進行定勢轉移、優勢抑制、工作記憶、概念形成和流暢性的訓練。計算能力訓練：指導患者進行數字識別、數字符號含義的理解、計算方法的選擇、運算規則和特殊計算程序的執行等進行由易到難的訓練。定向力訓練：對患者反復的進行時間、地點、人物以及對自己本身狀態的認識能力訓練。視覺空間結構能力訓練：對由視覺原因造成物體在空間內的各種特性的認知障礙進行訓練。訓練同時結合與日常生活有關的內容進行模擬訓練、日常生活行程安排及運用日常記事本等以提高患者訓練的積極性和能動性。該訓練為整體性訓練，每次總時間為40min，每天1次，每周5d。觀察組在常規認知訓練前增加音樂治療，治療師選曲時應根據患者的不同情緒，選取不同的曲目[7]。本研究主要為了提高患者的注意能力，所以選取振奮精神的樂曲——《步步高》，治療地點為言語治療室內，無干擾因素，治療方式為聆聽式，音量應控制在40～60dB左右，每次15min[8]，每天1次，每周5d。2組均干預2個月。

1.3 評定標準 治療前后均采用簡易精神狀態檢查(Mini Mental Status Examination,MMSE)[5]及洛文斯頓作業療法認知評定成套檢測量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA)[6]進行評定。MMSE量表總分范圍為0～30分，測驗成績與文化水平密切相關，正常界值劃分標準為：文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分。LOTCA分值范圍為1～115分，分值越高，認知功能越強。

2 結果

治療2個月后，2組患者MMSE和LOCTA評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，而觀察組上述評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表12組MMSE及LOCTA評分治療前后比較

分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

顱腦損傷多見于外力致顱腦、腦膜、腦血管及腦組織損傷，認知功能減退是TBI患者中最常見的功能障礙，為了提高患者的生存質量，對TBI患者進行早期的認知功能訓練非常必要。音樂治療是新興的邊緣學科，它以心理治療的理論和方法為基礎，運用音樂特有的生理、心理效應，使患者在音樂治療師的共同參與下，通過各種專門設計的音樂行為，經歷音樂體驗，達到修復認知功能的目的[9]。沉溺于音樂治療被認為是認知靈活性的一個練習，使用音樂的各種創造性動態特征比如音高和節奏來改善注意力和執行能力。音樂包括所有已知的認知過程，作為一種生物現象，它被認為是認知情感靈活性和適應性的“誠實信號”。音樂使所有邊緣與旁邊緣腦功能區域參與，這些在顱腦損傷患者的喚起、維持和情緒的調節中都起著至關重要的作用[10]。音樂治療的干預能夠促進顱腦損傷患者早期反應，進而促進患者注意障礙的恢復[11]。

恢復注意障礙的目的是幫助認知障礙患者適應及提高殘損整體功能，促進患者更好的理解自己顱腦損傷的反應情況[12]。近年來的腦科學研究成果證明右半球在很多方面明顯優于左半球。人類許多高級的認知功能，如具體思維能力、空間認知能力以及對復雜關系的理解能力等，都集中在右半球。右半球同時主管人類的音樂能力，因此在音樂的刺激下大腦右半球可產生直觀的創造性和想象力，通過作用于淋巴系統、情感中樞來喚醒患者心理、生理反應；而且音樂刺激神經可使腦內多數區域的血流量增加，調解大腦邊緣系統和腦干網狀結構的功能，促使未受損的腦細胞進行代償，從而彌補受損腦細胞的功能，加快恢復認知功能的目的[13]。同時，音樂也能調動人們產生思維、記憶、聯想、想象等，進而達到認知功能的恢復。

本研究表明：增加音樂治療的觀察組MMSE及LOCTA評分明顯高于對照組，注意力較只單純進行認知訓練的患者有明顯改善。音樂治療是當今醫學界矚目的新興課題,其應用前景極其可觀。音樂對大腦有何影響，不同的音樂對大腦有怎樣不同的作用，以及音樂治療的機理等間題尚未得到令人信服的結論。鑒于音樂影響認知的腦神經機制尚不明確，沒有一個明確的指標來衡量音樂對腦功能的影響，在今后的研究中，可將腦電、事件相關電位等列入研究對象，進行跨學科的研究，隨著各種研究手段的應用，音樂對認知功能的影響會越來越透徹，音樂將會對認知功能有更深遠的作用，本研究團隊將會繼續對顱腦損傷患者注意力能力的變化進行長期隨訪。

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