城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新型模式：核心理念與策略選擇
——基于上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合實踐的反思

程 毅 劉 軍

（華東理工大學社會與公共管理學院，上海200237）

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新型模式：核心理念與策略選擇
——基于上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合實踐的反思

程 毅 劉 軍

（華東理工大學社會與公共管理學院，上海200237）

隨著城鄉(xiāng)差距的擴大與醫(yī)療保險的剛性需求增加，構建城鄉(xiāng)一體、區(qū)域統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障體系改革和發(fā)展的重要方向。本文試圖從上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的整合實踐出發(fā)，以城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合模式所面臨的結(jié)構性困境為主線，探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的核心理念和策略選擇。本文認為，在城鄉(xiāng)與區(qū)域差異較大的背景下，需要秉承以公平性、普惠性、開放性為核心的理念，通過多元優(yōu)化、主體協(xié)同、共建共享的實踐策略，穩(wěn)步推進醫(yī)療保障制度的整合，構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新型模式。這既是完善社會保障體系的需要，也是讓社會成員共享經(jīng)濟社會發(fā)展的有效途徑。

醫(yī)療保險制度整合核心理念策略選擇

一、問題的提出

隨著城鄉(xiāng)差距的擴大與醫(yī)療保險的剛性需求增加，國家實施了一系列政策試圖逐步建立起城鄉(xiāng)一體化、區(qū)域統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，1998年我國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2002年開始推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。2010年前后，我國已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)療保障體系覆蓋全民的目標，建立了以城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民為主要對象的醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了責任分擔、互助共濟的社會保障基本功能。但在解決了醫(yī)療保障的基本服務問題的同時，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、多元體制等問題也限制了其社會保障制度功能的發(fā)揮。為了對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度進行有機整合，建立起人人充分享有的國民健康保險制度，①鄭功成：《中國醫(yī)療保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——病有所醫(yī)及其發(fā)展路徑》，《東岳論叢》2010年第10期。2016年國務院頒發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出從完善政策入手，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。由于不同地區(qū)城鎮(zhèn)化進程的非同步性，制度整合并不意味著“一刀切”，而需要采取科學統(tǒng)籌和適時并軌相結(jié)合的策略，把握好城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的方向、力度與節(jié)奏，找準時機，逐步推進，尋求符合本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和人民生活特點的制度整合模式。②程毅：《城鎮(zhèn)化進程中新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展研究》，《福建論壇（人文社會科學版）》2015年第2期。

自我國城鄉(xiāng)各項醫(yī)保制度建立起，諸多省市地區(qū)已經(jīng)開展了對于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的試點，通過實踐不斷摸索適應本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力的制度整合形式。目前，全國已有多個省市區(qū)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。從現(xiàn)有的整合模式來看，第一種是以廣東東莞為代表的“三制合一”模式，直接將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合高度整合；第二種是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，具體又分設為“一制一檔”、“一制兩檔”、“一制三檔”等多種模式，城鄉(xiāng)居民可在各標準間自主選擇，不同的籌資水平對應不同的待遇保障標準。③袁濤、仇雨臨：《從形式公平到實質(zhì)公平：居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌驅(qū)動路徑反思》，《社會保障研究》2016年第1期。其中一制兩檔或一制三檔模式是為解決原有城鄉(xiāng)制度之間繳費差異較大的過渡模式，最終目標都是逐漸形成城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費標準和統(tǒng)一保障待遇的“一制一檔”模式。在城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進程中，上海作為城鎮(zhèn)化發(fā)展較快、城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差距較小、醫(yī)療水平較高的發(fā)達城市，其醫(yī)保整合模式相對于中、低城鎮(zhèn)化水平的省市速度更快、效率更高、改革更徹底，在我國目前非均衡發(fā)展的醫(yī)保水平現(xiàn)狀下，也將為其他省市發(fā)展提供參照方向。對上海城鄉(xiāng)醫(yī)保整合模式現(xiàn)狀及政策實踐進行研究，提出完善我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新型模式的構建形式，對我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化進程有積極的推進作用。

二、上海城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合模式與困境

上海從2016年開始正式實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。從整合模式上看，相對其他地區(qū)更為迅速和徹底，直接在原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的基礎上形成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，采取“一制一檔”模式，城市和農(nóng)村居民統(tǒng)一繳費標準，統(tǒng)一醫(yī)保待遇。從制度管理上看，整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由上海市人力資源和社會保障局統(tǒng)一進行管理，直接實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度對象范圍、籌資標準、待遇水平、經(jīng)辦服務的“四個統(tǒng)一”。從保障待遇上看，制度整合后城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇都有所提升，逐漸減輕了城鄉(xiāng)居民的門診負擔。從結(jié)算方式上看，制度整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用報銷都可以實現(xiàn)信息化辦理，上海農(nóng)村居民也實現(xiàn)了持卡就醫(yī)、實時結(jié)算，并將村級衛(wèi)生診所納入了結(jié)算范圍。

雖然目前在全國范圍內(nèi)，上海的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化模式具有整合速度快、保障水平高、信息化程度高等優(yōu)勢，但上海一體化政策在推行過程中也受到諸多因素的制約，面臨失衡化、差異化、封閉化的困境。

（一）失衡化困境：“需求提升”與“資源不足”

第四，追求是“致力科學進步”。現(xiàn)代進步觀念的創(chuàng)始者孔多塞在《人類精神進步史表綱要》中比較清晰地展示了西方文明發(fā)展演進邏輯的進步觀念。孔多塞將“六個觀念”融合為一個“進步文明觀念”，即：進步發(fā)生于一切領域，進步伸展于未來。[7]P176-205現(xiàn)實力量和抽象演繹均表明，人類的“進步觀念”的最終確立，必須由強大的“理性和科學”來支撐。

圖1 1990-2014年上海城鄉(xiāng)居民家庭人均消費支出中的醫(yī)療保健支出①上海市統(tǒng)計局：《上海市統(tǒng)計年鑒》2015年。（單位：元）

為更好地發(fā)揮出社會醫(yī)療保險制度的普惠功能，需要進一步發(fā)揮政府和參保人的主體協(xié)同作用，將全民參保作為制度制定和實施的重要目標，從激勵與引導兩方面促進城鄉(xiāng)居民都能夠獲得基本的醫(yī)療保障。

海南發(fā)展醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)，具有獨特的生態(tài)優(yōu)勢、區(qū)位優(yōu)勢、自然資源優(yōu)勢與政策優(yōu)勢；與此同時，國家和海南省對于醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)的重視，為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供了難得的機遇。但是，客觀而言，海南醫(yī)療水平總體偏低是醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展的最大掣肘；而臨近的泰國、印度、新加坡等醫(yī)療旅游目的地經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)成為具有較高國際聲譽的醫(yī)療旅游目的地。基于此，在海南醫(yī)療旅游發(fā)展中，必須清晰定位、精準施策，才能“另辟蹊徑、柳暗花明”。

（二）差異化困境：“逆向選擇”與“理性不及”

目前，我國社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，企業(yè)對于畢業(yè)生的綜合能力的要求越來越高，造成醫(yī)學教育管理常見問題的成因是復雜的，針對該內(nèi)容進行深入的分析，有利于明確現(xiàn)階段存在于就業(yè)現(xiàn)狀中的問題成因，為下文提出針對性的解決措施打下堅實的基礎。同時，提出相對應的解決對策。

城鄉(xiāng)繳費差異產(chǎn)生的逆向選擇。上海市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，繳費標準與原有的上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保標準基本一致（見表1），按照年齡不同設置繳費標準，2015年新農(nóng)合的繳費標準為每人每年320元，遠低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費標準。尤其對于超過18周歲不滿60周歲的人員來說，繳費標準提高了一倍以上。2015年新農(nóng)合人均籌資1800元，整合后人均至少2500元的籌資水平也有了較大幅度的提升，但對于農(nóng)村居民來說，個人繳費成本的迅速提升很大程度上會制約農(nóng)村居民參保的積極性，農(nóng)村居民在衡量經(jīng)濟投入與收益水平后容易放棄參保。這使得城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，更多地適應了收入水平較高、就醫(yī)條件便利的城市居民的需求，并不影響城市居民的參保積極性，而收入較低的農(nóng)村居民卻由于醫(yī)保價格的升高和補償激勵性的降低，在一定程度上做出拒絕參保的逆向選擇。

表1 2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌資標準及個人繳費標準

年齡繳費差異產(chǎn)生的理性不及。從表1還可以看出，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的繳費標準和籌資標準都是按照年齡設置，成年人的繳費標準最高為每年680元，到了60周歲以后繳費相應降低，但籌資標準有所提高。一般理解下，老年人的患病幾率比年輕人要高出很多，這樣的繳費標準設置對于提升老年人的參保積極性有較大的作用，但對于18周歲到60周歲的人群，其對疾病風險的認知和預判與老年人有很大的差異。現(xiàn)階段年輕、身體健康狀況良好的居民，對疾病的風險意識薄弱，更傾向于在參加醫(yī)療保險上的選擇上產(chǎn)生理性不及行為，在對疾病嚴重程度和治療時機的判斷上，非理性的患病邏輯往往還會延遲疾病診療的行動，錯過疾病的最佳治療時機，反而產(chǎn)生更多的醫(yī)療費用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求的不斷提升。隨著醫(yī)療價格增長、人口老齡化以及醫(yī)療保健偏好增加，近年來我國居民的醫(yī)療保健需求不斷增加，基本生活消費中的醫(yī)療保健支出費用也不斷增長。新農(nóng)合制度建立和實施后，農(nóng)民因無力支付醫(yī)療費用問題而減少疾病治療的情況逐漸減少，農(nóng)村居民的醫(yī)療有效需求增長速度也不斷加快。從1990-2014年上海居民家庭消費中的醫(yī)療保健支出變化（見圖1）中可以看出，近年來上海城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健支出迅速上升，且城市居民的醫(yī)療保健支出始終高于農(nóng)村居民。這表明城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健方面需求不斷提升的同時，城市居民的醫(yī)療保健需求比農(nóng)村居民更高，從圖中也可以看出近兩年來上海農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求增長幅度較大，到2014年，上海城市居民家庭人均醫(yī)療保健支出已達到1449元，農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出已達到1308元。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健意識的提升，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求也將得到一定的激發(fā)，他們需要獲得更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務，對醫(yī)療保險的功能需求也不僅限于對大病重疾的保障上，對普通門診及日常保健方面的保障力度也提出了更高的要求。

（三）封閉化困境：“參保障礙”與“轉(zhuǎn)接不暢”

所以評論家王堯看到《收獲》主編程永新今年修訂再版的《一個人的文學史》后說道：“多少年來，在我們的批評里，在文學史著作里，這部分是缺失的。文學史是獨斷專行的文學史，人們沒有仔細討論過這些文本是如何產(chǎn)生的。”今年也是《十月》和《鍾山》創(chuàng)刊40周年，并即將迎來《花城》《當代》創(chuàng)刊、《收獲》復刊40周年，在這樣一個時刻，考察刊物與作家、編輯與作家、作家與作家之間的關系，發(fā)現(xiàn)并走進那些歷史中的“現(xiàn)場”，而不僅僅是去描畫輪廓、俯視概括，也許能給我們所期待的“新”帶來真切的啟發(fā)。

非戶籍外來人口的參保障礙。到2015年底，統(tǒng)計顯示上海市戶籍常住人口1433.62萬人，外來常住人口981.65萬人，非戶籍常住人口已經(jīng)占相當大的比例，這部分人口中僅有單位繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的從業(yè)人員可以在滬參加醫(yī)保，其他人口包括在滬就業(yè)的大部分農(nóng)民工、①根據(jù)國家統(tǒng)計局《2014年全國農(nóng)民工檢測調(diào)查報告》顯示，全國農(nóng)民工在“五險一金”中醫(yī)療保險的參保率僅為17.6%，其中東部城市參保率較高也僅有20.4%，在現(xiàn)有制度下，單位不能為其繳納醫(yī)保的農(nóng)民工如需獲得醫(yī)療保障只能在戶籍地參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合。其未就業(yè)家屬或未成年子女，②上海目前的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定，夫妻雙方及孩子均為外省市戶籍的，辦理《上海市居住證》并且《居住證》積分達到標準分值的境內(nèi)來滬人員的18周歲以下子女或原引進人才類《上海市居住證》本市引進人才的18周歲以下子女，可選擇參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。以目前的居住證積分政策，農(nóng)民工難以達到標準分值，其子女也無法參加上海的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。因戶籍限制，既不能在上海參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，也不具備在上海參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的條件。如果在戶籍地參加當?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合，由于尚未實現(xiàn)全國層面的統(tǒng)籌，在上海就醫(yī)會受到多方面的限制，結(jié)算和報銷手續(xù)復雜，需要先行墊付醫(yī)療費用后回到戶籍地辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，不在戶籍地就醫(yī)的報銷比例往往也會相應下調(diào)，這些因素都會影響其參加醫(yī)療保險的積極性和醫(yī)保待遇的合理使用。

流動從業(yè)人口的轉(zhuǎn)接障礙。隨著城鎮(zhèn)化進程的加快和經(jīng)濟發(fā)展形式的變化，大量人口需要進行跨地區(qū)、跨城鄉(xiāng)、跨行業(yè)的流動，其醫(yī)療保險關系需要隨之轉(zhuǎn)移，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險已經(jīng)基本可以實現(xiàn)與外省市的賬戶轉(zhuǎn)接與結(jié)算，主要的結(jié)算方式為個人賬戶的轉(zhuǎn)移或直接提取。但對參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的流動從業(yè)人員的轉(zhuǎn)接仍有一定的障礙，近年來多地出臺了關于流動從業(yè)人員的醫(yī)保轉(zhuǎn)接辦法，但由于現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保沒有個人賬戶，流動從業(yè)人員的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)接方式一般只能對繳費年限進行累計，但社會統(tǒng)籌基金部分無法進行轉(zhuǎn)移，增加了醫(yī)保轉(zhuǎn)入地的財政負擔。目前各地的繳費標準、醫(yī)保起付線、報銷比例、報銷額度都有很大的差異，上海的醫(yī)保待遇水平在全國相對較高，其他地區(qū)的保障水平較上海有差距，如直接納入其他地區(qū)醫(yī)保可能會造成醫(yī)保待遇的下降。當前，有些省已經(jīng)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，有些地區(qū)還停留在縣級統(tǒng)籌，短時間內(nèi)很難提升統(tǒng)籌層次，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保異地結(jié)算平臺，使流動人口在各地各類型醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)接仍存在很多實際操作上的困難。

三、構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新型模式的核心理念

目前，上海根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展狀況和居民生活水平而采取的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化模式，在全國范圍內(nèi)已經(jīng)屬于較為先進的制度整合模式。但如前所述，其制度的整合和運行仍面臨著一些困境，如在上海城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實踐的基礎上進一步完善制度，形成在國內(nèi)可以推廣和參照的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度新模式，需要秉承公平性、普惠性、開放性的核心理念，穩(wěn)步推進醫(yī)療保障制度的整合，建立健全我國全民醫(yī)療保障體系。

（一）公平性理念：推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、資源共享的基本要求

本研究基于超高效液相色譜法建立何首烏藥材中大黃素-8-O-β-D-葡萄糖苷和大黃素甲醚-8-O-β-D-葡萄糖苷含量同時測定方法，并對不同產(chǎn)地的何首烏藥材中的大黃素-8-O-β-D-葡萄糖苷和大黃素甲醚-8-O-β-D-葡萄糖苷進行了定量檢測，考察其含量分布的差異性，以期為何首烏藥材的質(zhì)量評控提供一種新的方法。

我國“十三五”規(guī)劃中提出鼓勵社會力量興辦健康服務業(yè)，推進非營利性民營醫(yī)院和公立醫(yī)院實現(xiàn)同等待遇。隨著民營醫(yī)院運營的進一步規(guī)范化，政府可以通過購買服務的方式，鼓勵非公立醫(yī)療機構提供公共衛(wèi)生服務和承擔政府指定任務。政府應進一步加強對民營醫(yī)院的監(jiān)督和管理，提高其服務水平和誠信程度，將高質(zhì)量的民營醫(yī)院納入醫(yī)療保障范圍，使居民可以在各級各類醫(yī)療機構之間自由選擇，形成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院合理競爭、互為補充的醫(yī)療環(huán)境。民營醫(yī)療機構在公益性保障機制中也可以發(fā)揮多方面的作用，更多醫(yī)療資源的供給可以使醫(yī)保部門在作為第三方購買服務時擁有更多的選擇權，推動醫(yī)療機構的“管辦分離”，使衛(wèi)生行政部門客觀中立地行使監(jiān)督、管理的職能，有利于形成醫(yī)療界的行業(yè)競爭，從而達到資源優(yōu)化配置。

看著陸浩宇關切的眼神，溫潤的笑容，我心如蟲噬。那女生叫繡玫，我居然跑到那女生的班上去警告了她，她淡淡地告訴我，陸浩宇是他表哥。聽到她的話，我長噓一口氣，但她后面緊接的一句話，卻讓我的心懸了起來。

當前我國的社會醫(yī)療保障制度還停留在廣覆蓋、低水平的階段，面對城鄉(xiāng)居民不斷增長的醫(yī)療需求，具有適度原則的社會醫(yī)療保險制度顯然不能完全滿足。隨著生活水平的不斷提高，很多人也需要使用更加先進的診療技術或更高級的藥品，而這些往往都在醫(yī)保范圍之外。在這種情況下，豐富和規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險的品種，鼓勵單位或居民個人建立補充醫(yī)療保險，更好地實現(xiàn)商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險的有效銜接，將有助于發(fā)揮商業(yè)保險作為我國社會保障體系的重要組成部分的作用，使其成為社會醫(yī)療保險的有益補充，為居民提供更全面、靈活的保障與服務，滿足不同人群不同層次的醫(yī)療需求，從而構建多層次全方位的社會醫(yī)療保障體系。

根據(jù)保險的大數(shù)法則，承保人員的數(shù)量越多，越能夠精確地預測風險，更合理地厘定保險費率，實現(xiàn)風險基金運行的收支平衡，進一步提升全體參保對象獲得保障的經(jīng)濟效益。因此，要實現(xiàn)保險收益的最大化，更好地滿足居民對醫(yī)療保障的需求，就需要最大化地保證參加醫(yī)保制度的人數(shù)，將全體居民納入醫(yī)療保障系統(tǒng)，這樣才能實現(xiàn)風險共擔的目的，增強基金的收支平衡能力，確保籌資的穩(wěn)定性，實現(xiàn)風險在健康與非健康人群、高風險與低風險人群間的橫向轉(zhuǎn)移。根據(jù)權利與義務相對應的社會保險原則，醫(yī)療保險的參與者需要履行繳費義務后才能獲得醫(yī)療費用補償?shù)臋嗬Ｒ虼耍青l(xiāng)醫(yī)保新模式建立的普惠性理念首先要保證所有居民對醫(yī)保制度的參與，實現(xiàn)制度的全覆蓋后，才能免除城鄉(xiāng)居民在疾病治療上的后顧之憂，提升國民的身體健康水平。因此在制度的設計上要有效地引導和激勵全體居民參加保險，促進社會保險對保障民生、改善民生的重要目標的實現(xiàn)。

要注意把足球文化和我國的校園文化、體育文化以及傳統(tǒng)文化融合起來，讓學生從內(nèi)心深處喜歡足球，參與足球，欣賞足球。

（三）開放性理念：探索多方協(xié)作、逐步整合的改革方向

長期以來，我國居民醫(yī)保制度一直有嚴重的制度分割，其中既包括因地域內(nèi)各自運行醫(yī)保基金而造成的橫向制度分割，也包括因參保人城鎮(zhèn)、農(nóng)村、職工類型不同造成的縱向制度分割。構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合新模式的開放性理念著眼于目前多種形式并存的全國居民醫(yī)保狀態(tài)，在很長一段時間內(nèi)，制度整合中的效率、待遇、類型等方面的非均衡狀態(tài)將長期存在，這就要求在醫(yī)保制度整合中各類制度之間具備可銜接的接口，允許參保人員在不同制度之間合理流動而不影響其醫(yī)療待遇的水平。開放性原則的實施就要求各地醫(yī)療保險基金管理部門摒棄對地區(qū)利益的片面維護，促進各地主管機構和醫(yī)療機構的統(tǒng)籌與聯(lián)合，進一步探索制度之間的銜接服務接口，由中央主導建立全國統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金，指導地方建立調(diào)劑和協(xié)商機制，并對基金的流動和使用情況嚴格監(jiān)管，既要避免重復參保和重復補貼的問題發(fā)生，也要保障參保人員在地區(qū)、行業(yè)、城鄉(xiāng)之間流動過程中醫(yī)保權益的合理轉(zhuǎn)移和接續(xù)。

四、構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新型模式的策略選擇

上述三個核心理念在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新模式的構建中尚有一定的理想化特征。因此，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的過程中，需要尋求符合醫(yī)保制度改革理念且具有可行性的具體實施路徑，從策略選擇上來看，具體包括以下幾個方面（見圖2）。

圖2 我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新模式的理念與策略

（一）多元優(yōu)化：建立覆蓋城鄉(xiāng)、層次清晰的醫(yī)療服務體系

1.優(yōu)化資源配置，提升基層醫(yī)療機構的服務水平

在政府的衛(wèi)生體制改革中需要進一步優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療服務資源的配置。一方面需要對農(nóng)村落后地區(qū)加大投入以提升公共衛(wèi)生資源的數(shù)量與質(zhì)量；另一方面需要不斷提高各類基層衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療水平，優(yōu)化公共衛(wèi)生服務的提供方式。通過區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的縱向整合，加強社區(qū)衛(wèi)生中心與區(qū)域內(nèi)高水平醫(yī)院的交流合作、資源共享，在病人雙向轉(zhuǎn)診、會診，醫(yī)務人員的學習、培訓、繼續(xù)教育，儀器設備的共享，康復病房的建立，科研合作等方面開展長期合作，進一步提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平，充分利用大醫(yī)院的優(yōu)勢資源為社區(qū)居民服務。①鄔美玉：《城鄉(xiāng)醫(yī)療資源縱向整合的實踐與思考》，《中國衛(wèi)生治療管理》2010年第2期。提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構服務水平的同時，進一步完善落實分級轉(zhuǎn)診制度，使各級醫(yī)院都能發(fā)揮出自身在醫(yī)療服務體系中承擔的作用。

2.引入社會力量，發(fā)揮民營醫(yī)療機構的公益作用

公平性是醫(yī)療保障制度的首要屬性，具有同等醫(yī)療服務需要的人，無論其收入水平如何，應能得到同等質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務，公平理念體現(xiàn)在醫(yī)療保險的籌資、分配和使用中，不因社會成員的地位和收入而呈現(xiàn)差異。①胡月：《對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌中公平性的思考》，《衛(wèi)生軟科學》，2014年第6期。目前城鄉(xiāng)居民都具有參保機會已經(jīng)體現(xiàn)出了一定程度的制度公平，在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，農(nóng)村居民在就診醫(yī)院的選擇、醫(yī)保待遇的享受上有了更多的自主性，補償水平也達到和城市居民一致的標準，從籌資及補償角度來看政策的公平性已有了大幅度的提升。但在我國歷史上形成的城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源布局不合理和居民傾向大醫(yī)院的就醫(yī)偏好下，現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置形式已經(jīng)遠遠不能滿足居民醫(yī)療需求的增長。從獲得醫(yī)療服務的質(zhì)量和數(shù)量上，城鄉(xiāng)居民仍有較大的差距，醫(yī)療資源獲取的公平性仍有待提高。基于此，在城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化的進程中，不能只停留在解決分散管理體制下城鄉(xiāng)居民重復參保、管理信息系統(tǒng)重復建設、公共資源城鄉(xiāng)分割管理導致分配不公等形式公平問題。我們還應將促進公平正義、縮小貧富差距、促進社會流動、精確管理、提高管理服務效能等實質(zhì)公平理念作為制度整合追求的目標。②袁濤、仇雨臨：《從形式公平到實質(zhì)公平：居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌驅(qū)動路徑反思》，《社會保障研究》2016年第1期。

3.鼓勵商業(yè)保險，滿足醫(yī)療保障服務的多層次需求

素食主義在全印度廣泛流行還與炎熱天氣有關。印度一到雨季就發(fā)洪水，等洪水退去后，遍地都是動物與人的尸體。由于天氣炎熱，尸體很快腐爛發(fā)臭。食物匱乏的人們只能靠吃腐肉充饑，結(jié)果中毒而死，人們開始對肉食產(chǎn)生恐懼，逐漸形成素食習慣。

（二）普惠性理念：實現(xiàn)惠及全民、風險共擔的重要手段

（二）主體協(xié)同：發(fā)揮政策激勵、權益保障的責任主體作用

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的非均衡分布。有研究表明，公辦衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平對城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生醫(yī)療需求影響大。②王俊、昌忠澤、劉宏：《中國居民衛(wèi)生醫(yī)療需求行為研究》，《經(jīng)濟研究》2008年第7期。具體表現(xiàn)為：城市居民對高等級公辦衛(wèi)生醫(yī)療機構的床位表現(xiàn)出明顯的超額需求，而低等級醫(yī)院的床位卻存在一定的閑置；農(nóng)村居民對公辦衛(wèi)生機構中的醫(yī)療設備和處方藥存在明顯的超額需求。這表明對于城市和農(nóng)村居民而言，大型醫(yī)療機構由于擁有先進的醫(yī)療設備和較高水平的醫(yī)護人員一直對病患有較強的吸引力。這種就醫(yī)偏好使更多病患集中于大型醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院和村衛(wèi)生診所等基層醫(yī)院在疾病防治和初期診療方面的作用發(fā)揮不夠充分。上海作為國內(nèi)醫(yī)療發(fā)展水平較高的城市，通過多年的綜合改革與發(fā)展，其醫(yī)療衛(wèi)生資源在人口配置上的基尼系數(shù)較小，已經(jīng)逐漸趨于公平，但是在地域面積配置上的基尼系數(shù)較大，城鄉(xiāng)之間每萬人口所擁有的醫(yī)療資源數(shù)和城鄉(xiāng)之間每平方公里所占有的醫(yī)療資源數(shù)上仍存在較大的差距，中心城區(qū)與郊區(qū)農(nóng)村因經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療資源的配置數(shù)量也有較大的差距。③羅娟、汪泓、崔開昌：《上海市醫(yī)療資源配置狀況分析》，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計》2009年第5期。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務機構數(shù)量較少，且在地區(qū)布局、人員素質(zhì)、醫(yī)療技能、硬件投入方面都與中心城區(qū)的醫(yī)療機構有一定的差距。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求的進一步提升，對醫(yī)療環(huán)境和治療水平將有更高的要求，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源現(xiàn)有的數(shù)量和質(zhì)量都不能滿足居民醫(yī)療的需求，未能發(fā)揮出應有的作用。

1.政府要成為制度運行中重要的責任主體，充分體現(xiàn)其在制度整合中的制度設計、組織引導、資金支持、立法規(guī)范等職能，發(fā)揮提供公共物品的主體保障作用。①程毅：《非均衡發(fā)展條件下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究》，《寧夏社會科學》2010年第11期。政府從城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的制定上要逐步減少城鄉(xiāng)之間、檔次之間、年齡之間的繳費和待遇差異性，統(tǒng)一參保、籌資及補償?shù)臉藴剩鉀Q參保傾向上存在的年老體弱者參與、年輕健康者不參與的問題。在政策完善后，通過多種渠道宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，在減少城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧等方面發(fā)揮作用；向城鄉(xiāng)居民宣講和解釋醫(yī)保制度的繳費標準、享受待遇、報銷比例及報銷流程等政策，為城鄉(xiāng)居民繳費參保和辦理醫(yī)療報銷手續(xù)方面提供更多的幫助和便利，提升居民參保積極性。還可嘗試通過連續(xù)參保繳費優(yōu)惠等政策激勵居民持續(xù)參保，對確實有經(jīng)濟困難無力支付參保費用的居民進行一定程度上的經(jīng)濟補助。此外，還需要通過立法形式進一步強化政府的主體作用，對基層政府公共財政對城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務的資助力度、對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的監(jiān)管作用、對城鄉(xiāng)醫(yī)保資金使用的規(guī)范管理等方面進一步落實政策，明確責任，加強管理。

2.充分發(fā)揮參保人在制度運行中的主體協(xié)同作用，進一步明確參保城鄉(xiāng)居民在制度運行中的知情權、監(jiān)督權與參與權。在目前的條件下，盡管參加社會醫(yī)療保險對于個人的疾病風險防范和患病成本承擔方面有相當多的優(yōu)勢，但仍有部分群體因?qū)膊★L險防范缺乏理性認識、對參加醫(yī)療保險的投入與收益衡量不到位等原因主動放棄參保。為保證政策的覆蓋率，更好地發(fā)揮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險契約共濟的社會保險意識，保證制度的良性運行和協(xié)調(diào)發(fā)展，需要進一步強化參保義務與權利相結(jié)合的特征，通過政務公開、信息發(fā)布等形式讓居民對醫(yī)保基金的收支情況進行了解和監(jiān)督，進一步規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)保基金的使用，在定點醫(yī)院設置、藥品目錄修訂和采購等環(huán)節(jié)公開征求居民意見，讓城鄉(xiāng)居民作為制度的受益人發(fā)揮自身的主體作用，參與到制度的可持續(xù)運行中，當居民切實感受到醫(yī)保基金的安全、高效運行情況和參保可獲得的有效權益后，能夠進一步提升參保的積極性。

（三）共建共享：完善包容開放、流動自由的轉(zhuǎn)移接續(xù)體制

隨著城鎮(zhèn)化進程的加快，我國社會結(jié)構和居民身份也將發(fā)生巨大的變化，在這一社會轉(zhuǎn)型中需要構建全民共建共享的社會治理格局，共同享有要建立在共同建設的基礎之上，全體勞動者的共同建設使城市的發(fā)展更加迅速，而其產(chǎn)生的社會福利也將由社會成員共同享有，并不因城鄉(xiāng)、工種、戶籍的差異而分割，也不因身份或地區(qū)的流動而改變。

1.逐步提升對非戶籍常住人口的保障水平

關鍵詞最能夠反映文章核心內(nèi)容，反映某一領域的研究熱點。本文借助SPSS的多維刻度分析功能做關鍵詞多維尺度分析圖來確定網(wǎng)絡信息行為的研究熱點。先利用Excel中的VB編程將共現(xiàn)矩陣轉(zhuǎn)換為相似矩陣，然后將相似矩陣的每個數(shù)值減1轉(zhuǎn)化為高頻關鍵詞相異矩陣（表6），然后將相異矩陣導入到SPSS進行多維尺度分析，得到高頻關鍵詞多維尺度分析圖（圖4）。根據(jù)多維尺度分析結(jié)果，可以將網(wǎng)絡信息行為的研究熱點分為四類：網(wǎng)絡信息行為基本理論問題的研究、具體網(wǎng)絡信息行為的研究、網(wǎng)絡信息行為模型的建立、對具有較強信息能力的網(wǎng)絡用戶信息行為的研究。

城鎮(zhèn)化的發(fā)展和就業(yè)人口的流動將使很多勞動人口流向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城鎮(zhèn)化水平高、就業(yè)機會多的大城市都會流入很多非戶籍的常住人口。這些常住人口中既有工作穩(wěn)定收入較高可以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的群體，也有相當一部分收入較低、工作流動性強、生活水準較差的群體，他們也同樣需要獲得參保機會平等、補償標準一致、報銷手續(xù)便捷的社會醫(yī)療保障。隨著農(nóng)民工在城鎮(zhèn)居住、就業(yè)方面的壁壘逐漸消除，醫(yī)療保險制度對農(nóng)民工融入城市生活的綜合影響越來越強。②秦立建、陳波：《醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市融入的影響分析》，《管理世界》2014年第10期。因此對于非戶籍常住人口需要建立更加開放包容的醫(yī)保待遇，一方面要不斷提升各地的統(tǒng)籌層次，建立信息化的醫(yī)療結(jié)算網(wǎng)絡，解決異地就醫(yī)的醫(yī)保基金結(jié)算標準問題，讓異地就醫(yī)實時結(jié)算的便捷性不斷提升；另一方面在實現(xiàn)全國統(tǒng)籌以前，為非戶籍常住人口在本地的參保建立更為公平合理的渠道，制定符合常住人口條件和需求的制度，將其納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的范圍。

2.逐步暢通參保制度的轉(zhuǎn)接機制

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的過程中，要充分考慮參保人員在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、職業(yè)之間的流動，逐步暢通參保人員在跨地區(qū)或跨制度的轉(zhuǎn)接機制，其中既包括原有繳費年限的核算、個人賬戶的轉(zhuǎn)移，也包括醫(yī)保基金的補償和分配，各地的醫(yī)保待遇之間要逐步縮小差距，使醫(yī)保關系變動時不影響參保人的保障水平。在完全實現(xiàn)醫(yī)保制度一體化之前，解決兩項醫(yī)保制度之間銜接的問題，實現(xiàn)人員身份、居住地點變化時醫(yī)療保險關系的可轉(zhuǎn)接、可接續(xù)、可持續(xù)。也可逐步探索參保人員自由選擇醫(yī)保類型的機制，如參考太倉模式，參保人在達到退休年齡之前，可以在各個醫(yī)療保險險種之間自由轉(zhuǎn)換，參保人在辦理退休手續(xù)時，可以一次性選擇醫(yī)療保險險種，實際繳費年限按照一定比例進行折算。在這種彈性機制下，繳費能力強的農(nóng)村居民也可以選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，原本參加職工醫(yī)保的人由于職業(yè)變動或失業(yè)等原因?qū)е吕U費能力降低，也可以選擇參加居民醫(yī)療保險。這種轉(zhuǎn)換機制的建立，體現(xiàn)了對參保人意愿的尊重。①仇雨臨、翟紹果、郝佳：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實證與對策》，《中國軟科學》2011年第4期。

圖書館創(chuàng)出品牌之后，如果不思進取、缺乏創(chuàng)新，就會逐步失去品牌的價值，因而我們需要不斷地分析讀者需求，對品牌進行維護。

五、討論

當代著名正義論學者羅爾斯曾提出“社會與經(jīng)濟的不平等應使在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益”。②王國惠、尚連山：《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險差異性分析——從公平理論角度探討》，《經(jīng)濟問題》2013年第8期。這一理論表明為了以再分配或某種補償方式使最少受惠者也能處于一種平等的地位。可見完善的社會保障體制才是對最弱勢群體的實質(zhì)關懷，尤其是關乎公民身體健康的醫(yī)療保險制度。當前在大規(guī)模的城鎮(zhèn)化進程中，我國正處于社會的轉(zhuǎn)型期，經(jīng)濟快速發(fā)展、人民生活水平不斷提高的同時，社區(qū)形態(tài)、人口結(jié)構也在發(fā)生巨大的變化，醫(yī)療保險制度作為一項基本的民生工程也需要不斷的完善升級，彌合因城鄉(xiāng)制度長期割裂而造成的制度不平等，成為一項覆蓋全民、滿足居民基本醫(yī)療服務需求、隨著經(jīng)濟發(fā)展水平逐步提升待遇的長效制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一體化過程，既不完全是自上而下的通過行政制度或立法直接強制實現(xiàn)的制度變遷，也不完全是自下而上的通過簡單推廣地方模式到全國統(tǒng)一實施的制度變遷，而是根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展的情況因地制宜地選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的模式和進程，逐步推進政策的并軌與融合，在不影響居民保障水平和權益的基礎上實現(xiàn)覆蓋全民、公平收益、權利與義務相結(jié)合的全民醫(yī)保制度體系。如何進一步研究城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合模式，提升各地區(qū)、各類居民在醫(yī)療服務和保障中的體驗，實現(xiàn)制度讓生活更美好，仍需要我們不斷的探索和努力。

（責任編輯：亞立）

New Model of Medical Insurance for Urban and Rural Residents：The Integration of Medical Insurance in Urban and Rural Areas in Shanghai

CHENG Yi，LIU Jun
（School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China）

This paper tries to discuss the core concept and strategy choice of medical insurance for urban and rural residents based on the structural difficulties facing urban and rural health insurance system integration model from the integration practice of medical insurance of urban and rural residents in Shanghai.The article argues that in the context of big differences between urban and rural areas and regions，we need to upholdthe concept of fairness，inclusiveness，openness as the core，through the diversification optimization，the main body of collaboration，build and share the practical strategy，system of urban and rural residents to build a new model of medical insurance.

medical insurance；institutional integration；core concept；strategy choice

本文受上海市重點學科（社會學）建設項目（項目編號：B501）、中央高校基本科研業(yè)務費專項資金、2014年上海市教委科研創(chuàng)新項目資金資助。

程毅（1976-），吉林渾江市人，男，社會學博士，華東理工大學社會與公共管理學院教授，博士生導師，研究方向：社會保障學、社會工作學；劉軍（1981-），男，安徽阜陽人，華東理工大學社會學專業(yè)博士研究生，研究方向：社會保障學。

F840.61

A

1008-7672（2017）01-0108-09