鎮痛鎮靜對重癥蛛網膜下腔出血患者腦代謝的影響

李深譽， 陽永東， 嚴 峻， 韋開亮， 黃蕃俊， 陳 前， 羅朗昭， 吳修富

(桂林醫學院第二附屬醫院， 廣西 桂林 541000)

鎮痛鎮靜對重癥蛛網膜下腔出血患者腦代謝的影響

李深譽， 陽永東， 嚴 峻， 韋開亮， 黃蕃俊， 陳 前， 羅朗昭， 吳修富

(桂林醫學院第二附屬醫院， 廣西 桂林 541000)

目的：探討研究鎮痛鎮靜對重癥蛛網膜下腔出血患者腦代謝的影響。方法：選擇符合標準的55例重癥蛛網膜下腔出血患者，使用枸櫞酸芬太尼注射液、咪達唑侖注射液以及丙泊酚注射液進行鎮痛鎮靜的治療。測定患者在鎮痛鎮靜前、鎮痛鎮靜中以及鎮痛鎮靜后患者頸動脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度。結果：在鎮痛鎮靜前，患者頸動脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度分別為(0.86±0. 19)、(0.46±0.07)、(0.48±0.05)。鎮痛鎮靜后2h，患者頸動脈血氧飽和度顯著性下降(t=4.63，P＜0. 05)；而頸靜脈(t=7.62，P＜0.05)與中心靜脈(t=7.53，P＜0.05)血氧飽和度顯著性升高；在鎮痛鎮靜結束后，患者頸動脈血氧飽和度呈現下降的趨勢，頸靜脈與中心靜脈血氧飽和度呈現上升的趨勢，三者接近鎮痛鎮靜前的水平(P＞0.05)。結論：使用鎮痛鎮靜劑對SAH患者進行治療時，不僅能夠降低患者的全身代謝，對患者腦氧代謝也有降低的作用。鎮痛鎮靜能否改善患者的預后也需要進行深入研究。

鎮痛鎮靜； 重癥蛛網膜下腔出血； 腦代謝； 血氧飽和度

蛛網膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage，SAH)在我國是一種較為常見的神經內科疾病[1]。該疾病的危害較為嚴重，致殘率與致死率較高，嚴重影響患者的生命健康與生活質量[2，3]。在該疾病的發病初期，疾病會對患者的精神狀態與心理狀況造成不良的影響，引起多樣的情緒反應及精神障礙，從而影響疾病的治療并誘發次生傷害[4]。為了提高患者疾病治療的配合度，減少次生傷害的發生，在重癥病房常用鎮靜鎮痛的方法進行治療，以平緩患者的不良情緒，穩定患者的生命特征，促進患者配合治療，同時有利于對患者的臨床監測[5，6]。本次實驗研究了鎮痛鎮靜對SAH患者腦代謝的影響，取得了一定的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2013年1月至2016年1月在我院重癥病房進行治療的SAH患者55例，其中男性31例，女性24例；年齡29～64歲，平均年齡49.7±9.6歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)8～14分，平均評分10.3±2.2分；Hunt-Hess分級II～III級。全部55例患者均在發病后6h內入院進行治療，且經過 CT檢查確診為SAH。患者臨床癥狀包括嗜睡、昏睡、神志不清等。

1.2 治療方法：全部55例患者入組后首先進行相關生命體征的檢測，根據患者的實際情況對患者出現的臨床癥狀進行對癥治療，隨后對患者進行鎮痛鎮靜的治療。鎮痛劑使用枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，0.5mg/5mL，批準文號：國藥準字H20003688)，將枸櫞酸芬太尼注射液溶解于適量生理鹽水中，配制成0.2mg/100mL的枸櫞酸芬太尼的生理鹽水溶液，按照2mL/h的滴速進行靜脈滴注。鎮靜劑使用咪達唑侖注射液(浙江九旭藥業有限公司，5mg/ mL，批準文號：國藥準字H20113433)，將咪達唑侖注射液溶解于適量生理鹽水中，配制成100mg/100mL的生理鹽水溶液，根據患者的實際情況，按照0.03～0. 3mg/(kg.h)的滴速進行靜脈滴注。鎮靜劑也可以使用丙泊酚注射液(安徽華源醫藥股份有限公司，10mg/ mL，批準文號：國藥準字H20123138)，將丙泊酚注射液溶解于適量生理鹽水中，配制成200mg/100mL的生理鹽水溶液，根據患者的實際情況，按照5～10mg/(kg. h)的滴速進行靜脈滴注。三種藥物的選擇與用量根據患者的實際情況進行選擇與使用。每天上午6：00對患者停止用藥，并對患者的病情進行檢測與評估，決定下一次鎮痛鎮靜劑的使用方案。每次鎮痛鎮靜劑的停藥時間長于6h。

1.3 觀察指標：研究患者在使用鎮痛鎮靜劑前、使用鎮痛鎮靜劑后2h、用藥結束后的1、3、6h的右側頸動脈、頸靜脈以及中心靜脈的血氧飽和度。

1.4 統計學處理：采用SPSS20.0統計學數據處理軟件對本次實驗結果進行統計與分析，計量數據以(±s)表示，不同時間點的數據結果的比較使用重復測量設計的單因素多水平方差分析，當P＜0.05時認為具有統計學差異。

2 結 果

結果如表1所示，在鎮痛鎮靜前，患者頸動脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度分別為(0.86±0.19)、(0.46±0.07)、(0.48±0.05)。鎮痛鎮靜后2h，患者頸動脈血氧飽和度顯著性下降(t=4.63，P＜0.05)；而頸靜脈(t=7.62，P＜0.05)與中心靜脈(t=7.53，P＜0.05)血氧飽和度顯著性升高；在鎮痛鎮靜結束后，患者頸動脈血氧飽和度呈現下降的趨勢，頸靜脈與中心靜脈血氧飽和度呈現上升的趨勢，三者接近鎮痛鎮靜前的水平(P＞0.05)。該實驗結果提示，使用鎮痛鎮靜劑對SAH患者進行治療時，不僅能夠降低患者的全身代謝，對患者腦氧代謝也有降低的作用。

表1 55例SAH患者使用鎮痛鎮靜劑前后頸動脈頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度的變化與比較

3 討 論

3.1 鎮痛鎮靜與重癥SAH的關系：重癥SAH是一種在神經內科中較為常見的疾病，其治療較為復雜，且患者易在治療過程中出現再出血、腦疝、腦積水等并發癥，對患者的危害較大[7]。另外，由于SAH在發病過程中會引起患者高顱壓，繼而引發患者的頭痛、意識障礙、嘔吐等癥狀，并進而出現血壓升高、吸入性肺炎、全身炎癥等癥狀，嚴重影響患者的預后。因此，在治療過程中控制上述問題是患者療效以及預后的重要影響因素。目前，臨床上常使用鎮痛鎮靜的方法來減輕患者的臨床癥狀，并降低患者的機體耗氧量，以達到提高療效、改善預后的目的。傳統對于鎮痛鎮靜影響腦氧耗的研究主要集中再腦外傷中[8]，且研究結果認為效果較好，而鎮痛鎮靜對于重癥SAH患者的腦氧耗影響的研究則相對較少。

3.2 頸動脈、頸靜脈、中心靜脈血氧飽和度與重癥SAH的關系：頸內動脈是機體向大腦供血的主要動脈，在正常情況下，頸內動脈的血氧飽和度能夠用于反映機體向大腦半球的供血供氧量。頸內靜脈中的血液是由腦靜脈竇流出，頸內靜脈的血氧飽和度能夠用于描述經過腦組織代謝后剩余的氧含量。因此，通過對頸動脈與頸靜脈的血氧飽和度的比較，能夠反映出大腦對氧的消耗情況[9]。在本次研究中我們發現，重癥SAH患者在鎮痛鎮靜前，患者頸動脈、頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度分別為(0.86±0.19)、(0.46±0.07)、(0.48±0.05)，該結果表明，患者頸動脈血氧飽和度處于正常的水平，而頸靜脈以及中心靜脈血氧飽和度水平較低，該結果提示患者在鎮痛鎮靜前腦氧耗較多，其可能的原因是患者頭痛、煩躁等原因造成的。使用鎮痛鎮靜劑2h，患者頸動脈血氧飽和度顯著性上升(P＜0.05)；而頸靜脈與中心靜脈血氧飽和度顯著性升高(P＜0.05)，該結果提示，經過鎮痛鎮靜治療后，患者的腦氧耗降低，基本接近正常水平，患者腦部氧供應充足。在鎮痛鎮靜結束后，隨著鎮痛鎮靜劑在體內的被代謝，鎮痛鎮靜效果的降低，患者頸動脈、頸靜脈、中心靜脈血氧飽和度基本恢復到鎮痛鎮靜前，該結果與其他研究結果較為一致[10]。實驗結果表明，使用鎮痛鎮靜劑對SAH患者進行治療時，不僅能夠降低患者的全身代謝，對患者腦氧代謝也有降低的作用。

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Effect of Analgesia and Sedation on Cerebral Metabolism in Patients with Severe Subarachnoid Hemorrhage

LI Shenyu， YANG Yongdong， YAN Jun， et al
(Guilin Medical College Second Affiliated Hospital，Guangxi Guilin541000，China)

Objective：To integrative clinical effect of analgesia and sedation on cerebral metabolism in patients with severe subarachnoid hemorrhage.Methods：55 patients with severe subarachnoid hemorrhage were chosen for this investigation.Fentanyl citrate injection，midazolam injection and propofol injection were used for the treatment of severe subarachnoid hemorrhage.The carotid，jugular and central venous oxygen saturation before，during and after analgesia and sedation treatment were detected.Results：Before sedation and analgesia treatment，the carotid，jugular and central venous blood oxygen saturation were(0.86±0.19)，(0. 46±0.07)and(0.48±0.05).2h after analgesia and sedation treatment started，carotid artery oxygen saturation decreased significantly(t=4.63，P＜0.05)；while the jugular vein(t=7.62，P＜0.05)and central vein(t=7.53，P＜0.05)oxygen saturation increased significantly.After analgesia and sedation treatment，carotid artery oxygen saturation decreased，while jugular vein and central venous oxygen saturation increased，and the results had no significant difference with the results before treatment(P＞0.05).Conclusion：The use of analgesia and sedation treatment of patients with severe subarachnoid hemorrhage can not only reduce the body metabolism，but also reduce the cerebral metabolism.Whether analgesia and sedation treatment can improve the prognosis of severe subarachnoid hemorrhage needs further study.

Analgesia and sedation； Severe subarachnoid hemorrhage； Cerebral metabolism；Blood oxygen saturation

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.037

1006-6233(2017)01-0111-04

2016年度廣西醫藥衛生自籌經費計劃課題項目，(編號：Z2016037)

陽永東