不同麻醉方式對老年患者上腹部手術肺部感染的影響

劉才堂， 李雪萍， 郭耀軍， 陳 劍， 周麗麗， 陳曉玲

(中山大學附屬東華醫院麻醉科， 廣東 東莞 523110)

不同麻醉方式對老年患者上腹部手術肺部感染的影響

劉才堂， 李雪萍， 郭耀軍， 陳 劍， 周麗麗， 陳曉玲

(中山大學附屬東華醫院麻醉科， 廣東 東莞 523110)

目的：觀察臨床應用不同的麻醉方式對老年上腹部手術患者肺部感染的影響。方法：選取2014年4月至2016年4月進行上腹部手術102例患者，按隨機數字表法隨機分為A、B、C三組各34例，分別給予硬膜外阻滯復合全身麻醉、吸入、全憑靜脈全身麻醉三種麻醉方式，觀察三組患者術后肺部感染發生情況。結果：術后B、C兩組的拔管、蘇醒時間及肺部感染發生率比較無明顯差異(P＞0.05)，均明顯高于A組(P＜0.05)，術后6h三組患者的IL-6、IL-8水平較術前明顯升高(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值則較術前明顯降低(P＜0.05)，術后3d，A組恢復到術前水平，而B、C兩組仍與A組有明顯差距(P＜0.05)。結論：硬膜外阻滯復合全身麻醉對患者術后意識恢復及降低肺部感染的發生有積極作用。

麻醉方式； 上腹部手術； 肺部感染； 老年患者

上腹部手術在臨床治療中有極高的應用率，是治療胃癌、膽囊、膽總管等部位病變的有效手術方法。近年來隨著社會老齡化的結構變化，老年患者行上腹部手術的例數也在逐年增加，但因其多數合并其它系統慢性疾病，臟器也可能發生功能性或器質性病變，麻醉風險相較于年輕患者明顯增加，尤其肺部感染的發生，與麻醉方式的選擇有密切關系[1]。我科通過應用不同的麻醉方式對老年患者上腹部術后的肺部感染情況進行研究分析，為以后的臨床治療提供參考，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究已獲醫院倫理委員會批準并與患者或其家屬簽署麻醉知情同意書。選取2014年4月至2016年4月在我院進行上腹部手術102例患者，ASAⅠ～Ⅱ級，無呼吸系統疾病，按隨機數字表法分為A、B、C三組各34例，其中A組男15例，女19例；年齡60～82歲，平均年齡69.6±3.3歲；體質指數23.8±2. 7Kg；胃癌根治術11例，膽囊切除術13例，膽總管切開取石+膽道探查術10例。B組男14例，女20例；年齡62～81歲，平均年齡69.3±3.1歲；體質指23.5±2.2Kg；胃癌根治術12例，膽囊切除術12例，膽總管切開取石+膽道探查術10例。C組男16例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡69.5±3.0歲；體質指數22.9±3.1.Kg；胃癌根治術11例，膽囊切除術12例，膽總管切開取石+膽道探查術11例。三組患者在性別、年齡、體質指數、病變類型及手術種類等一般資料方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準：肺部感染診斷標準[2]，①術后3d內發生咳痰、發熱等呼吸道癥狀；②體溫升高超過38℃；③實驗室檢查白細胞計數超過11.0×109L-1；④肺部聽診可見病理性的呼吸音改變，有干、濕性啰音；⑤痰細菌培養顯示陽性；⑥影像學檢查雙肺部位有陰影顯現。

1.3 麻醉方法：所有患者均在術前30min建立外周靜脈通道，術前密切監護患者的血壓、心率、體溫、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征，隨即靜注帕瑞昔布鈉40mg。全麻誘導依次靜脈給予咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，5min后進行氣管插管，機械控制呼吸，VT9mL/kg，RR12次/min，吸呼比1：2，氧流量1.0L/min。隨后A組患者于T8～9或T7～8間隙給予硬膜外阻滯麻醉，術中給予1%～1.5%七氟醚吸入，瑞芬太尼靶控輸注，間斷靜注維庫溴銨，同時于硬膜外腔給予0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)，劑量為0.15mL/kg，硬膜外間斷用藥，每60～75min追加首劑量的1/3～1/2。B組患者吸入麻醉維持，術中給予2%～3.5%七氟醚吸入，間斷靜脈推注維庫溴銨。C組患者全憑靜脈麻醉維持，每小時微量泵泵入丙泊酚4mg/kg，同時靶控輸注瑞芬太尼，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。全部患者均予術后鎮痛，A組行PCEA，B、C組行PCIA，術后疼痛數字視覺模擬評分(VAS)均≤3分。

1.4 觀察指標：觀察三組患者術后肺部感染發生情況及拔管、蘇醒時間，并分別于術前及術后6h、3d時抽取患者清晨空腹靜脈血各5mL，以每min3000轉的速度高速離心后，留取血清應用酶聯免疫分析法對三組患者的白細胞介素-6(IL-6)及白細胞介素-8(IL-8)水平進行測定，同時應用熒光免疫流式細胞術計算CD4+/CD8+比值。

1.5 統計學方法：采用SPSS17.0軟件包進行處理，組間率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料的比較用t檢驗，均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 拔管、蘇醒時間及感染發生情況：術后B、C兩組的拔管、蘇醒時間及肺部感染發生率比較無明顯差異(P＞0.05)，與 A組比較，均較A組明顯升高(P＜0. 05)，有統計學意義。見表1。

表1 三組患者術后拔管蘇醒時間及肺部感染發生率比較(s))

表1 三組患者術后拔管蘇醒時間及肺部感染發生率比較(s))

注：aA組與B組比較；bA組與C組比較；cC組與B組比較

分組 拔管時間(min)蘇醒時間(min)肺部感染發生率(n，%) A組 13.31±5.64 6.33±2.11 3(8.8) B組 23.56±7.44 15.40±5.06 7(20.6) C組 23.15±6.17 15.82±4.71 6(17.6) a(t或χ2) 5.841 5.690 6.471 aP P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 b(t或χ2) 5.837 5.674 6.462 bP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 c(t或χ2) 0.046 0.061 0.038 cP ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 免疫指標比較：術前三組患者的IL-6、IL-8水平及CD4+/CD8+比值比較無明顯差異(P＞0.05)，術后6h，三組患者的IL-6、IL-8水平較術前明顯升高(P＜0.05)，B、C兩組明顯高于A組(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值則較術前明顯降低(P＜0.05)，B、C兩組明顯低于A組(P＜0.05)，B、C兩組間比較無明顯差異(P＞0. 05)，術后3d，A組患者的IL-6、IL-8水平及CD4+/ CD8+比值恢復到術前水平，而B、C兩組雖較術后6h有一定改善，但與A組相比仍有明顯差距(P＜0.05)，有統計學意義。見表2。

表2 三組患者治療前與治療后不同時間段的IL-6 IL-8 CD4+/CD8+變化

3 討 論

肺部感染是醫院感染的主要類型，上腹部手術因術中創傷、疼痛、膈神經反射抑制、留置胃管、長期臥床、不能咳嗽排痰等對患者的呼吸系統產生一定的影響，加上老年患者機體免疫力及抵抗力下降，機體活力減弱，生理功能逐漸退行性改變，這些因素都在一定程度上增加了肺部感染的發生。有研究報道稱，在各年齡段，60歲以上的人群發生下呼吸道感染的幾率最大，可達到44.85%[3]。肺部感染作為上腹部手術后最為常見的一種并發癥，可導致機體多臟器發生功能性損傷，嚴重者可導致死亡，因此對于肺部感染的發生采取有效的預防控制措施意義重大。雖然導致肺部感染發生的因素較多，但麻醉方式往往與肺部感染的發生有直接關系[4]。

上腹部手術因麻醉平面的控制受阻多數情況下均是采用全身麻醉，硬膜外阻滯麻醉在此前的手術中應用較多，隨著其“操作困難、呼吸管理風險高、神經抑制弱”這些劣勢的提出，氣管插管全麻逐步將其替代。但不同的文獻均有提出，行氣管插管全身麻醉患者發生肺部感染的幾率明顯高于未經插管的患者[5]。究其原因主要可能是插管患者鼻道與口腔經導管作用后其作為機體加溫、防御感染的作用喪失，導管應用過程中也妨礙了會厭關閉，導致上呼吸道的屏障作用功能喪失，再加上導管在應用的過程中會受到口腔等部位的污染，細菌隨之到達下呼吸道，同時，機械通氣導致的高濃度吸氧及反常氣道壓力均對機體產生一定程度的危害，這些都與術后肺部感染的發生密切相關。有統計學顯示，氣管插管全麻引發的肺部感染可達到全麻插管術后醫院感染的2.9%左右，發生下呼吸道感染的幾率是未經插管患者的2.9倍。也有研究報道[6]，老年患者在行氣管插管全身麻醉時，極易引發交感神經過度興奮，導致血壓升高、心率增快等，對手術患者的生命安全產生影響。本次研究通過應用硬膜外阻滯復合全身麻醉、吸入全身麻醉以及全憑靜脈麻醉對行上腹部手術的老年患者進行觀察，結果顯示，術后B、C兩組的拔管、蘇醒時間及肺部感染發生率比較無明顯差異(P＞0.05)，均明顯高于A組(P＜0.05)，這是因為A組患者硬膜外阻滯復合麻醉減少了靜脈麻醉劑的使用劑量，藥物在體內的消除代謝增快，能夠減少患者自主呼吸恢復時間，減少機械通氣時間，有效防止呼吸抑制，患者恢復時間縮短，從而有效降低了肺部感染的發生。IL-6、IL-8作為機體免疫因子，其水平的變化能敏感地反應出機體炎癥和應激反應強度，當兩者發生較大幅度及較長時間升高時說明機體內部有感染狀況發生；CD4+/CD8+是免疫調節的一項重要指標，能有效的反映細胞免疫功能狀況，其比值的下降說明機體免疫細胞功能出現紊亂[7]。術后6h三組患者的IL-6、IL -8水平較術前明顯升高(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值則較術前明顯降低(P＜0.05)，這可能是術后創傷引起的應激反應導致免疫指標的暫時性改變，術后3d，A組恢復到術前水平，而B、C兩組仍與A組有明顯差距(P＜0.05)，這說明全身麻醉復合硬膜外阻滯相對于其他兩種麻醉方式對機體的傷害最小，免疫抑制作用最弱，能有效減少術后肺部感染的發生。

[1] 呂志堅，賈珍，梁燕，等.不同麻醉方式對上腹部手術老年患者肺部感染影響的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25(7)：1593～1595.

[2] 中國醫師協會胸外科醫師分會“胸外科圍手術期肺部并發癥”研討會.胸外科圍手術期肺部并發癥防治專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2009，4(25)：217～218.

[3] 楊瑜汀，朱輝，章杰殷，等.喉罩通氣應用于老年患者腹部手術麻醉對術后肺部并發癥的影響[J].上海醫學，2015，38(4)：290～293.

[4] 張宇飛，王峰，劉緒舜，等.術前霧化吸入氨溴索對老年人上腹開腹術后肺部并發癥的影響[J].臨床肺科雜志，2012，17(10)：1812～1813.

[5] 焦巖.全身麻醉腹部手術后并發肺部感染的臨床研究[J].中國老年學雜志，2013，33(16)：4065～4066.

[6] 魏利娟，許波，賈可源.老年患者腹部手術與麻醉相關肺部感染病原學分析與控制[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(4)：953～955.

[7] 劉鋼.探討老年人肺部感染的特點及治療[J].醫藥，2015，11(14)：134.

Influence of Different Anesthesia Methods on postoperative Pulmonary Infection in Elderly Patients Undergoing Upper Abdominal Surgery

LIU Caitang， LI Xueping， GUO Yaojun， et al

(The Affiliated Tungwah Hospital of Zhongshan University，Guangdong Dongguan523110，China)

Objective：To observe the effects of different anesthetic methods on postoperative pulmonary infections in the elderly patients with upper abdominal surgery.Methods：A total of 102 cases of elderly patients with upper abdominal surgery from April 2014 to April 2016 were enrolled.They were randomly divided into epidural block combined with general anesthesia(group A)，inhalation anesthesia group(group B)and total intravenous anesthesia group(group C)with 34 cases each.The extubation time，recovery time，incidence of postoperative pulmonary infections were observed and compared among the three groups.Results：The extubnation time，recovery time and incidence of postoperative pulmonary infection in group A were significantly better than those in both group B and group C(p＜0.05)，but there was no significant difference in those between group B and group C(p＞0.05).The level of interleukin-6(IL-6)and interleukin-8(IL-8) were increased apparently in the 6h after the surgery of the three groups(p＜0.05)，but T lymphocyte subsets CD4+/CD8+ratio reduced apparently(p＜0.05)compared with those before anesthesia.3d after the operation，the level of IL-6，IL-8 and CD4+/CD8+ratio in group A restored to preoperative level while those in group B and C did not(p＜0.05).Conclusion：Epidural block combined with general anesthesia has a positive effect on postoperative recovery of consciousness and reduces the incidence of(postoperative)pulmonary infection.

Anesthesia； Upper abdominal surgery； Lung infection； Elderly patients

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.040

1006-6233(2017)01-0119-04

廣東省東莞市科技局資助項目，(編號：20131051000459)